Co bolí s pneumotoraxem?

Dobrý den!
Vyvstala otázka. Pacienti, kteří prodělali spontánní pneumotorax, zaznamenávají náhlou bolest, jak se říká, „z ničeho nic“, zvyšující se tíhu na hrudi, dušnost, slabost atd. Všechno to ale začíná tou náhlou ostrou bolestí.
I když je známo, že plíce nemají receptory bolesti a spontánní snížení tlaku plic nemůže způsobit náhlou bolest. Logicky by taková bolest měla nastat při odtlakování hrudní stěny nebo při poškození žeberní pleury. Ale se spontánním pneumotoraxem zůstává žeberní pleura nedotčena. Kde se bere tato náhlá bolest, když v podstatě není co bolet?

14-5-2020 00:17 Gladiator

Původně napsal Gladiator:

Ale se spontánním pneumotoraxem zůstává žeberní pleura nedotčena. Kde se bere tato náhlá bolest, když v podstatě není co bolet?

Obecně je spontánní pneumotorax náhlé porušení celistvosti viscerální pleury a vstup vzduchu z plicní tkáně do pleurální dutiny.

Bolí i pohrudnice.

14 5:2020 Caballero Cruzado
Gladiátor:

Obecně je spontánní pneumotorax náhlé porušení celistvosti viscerální pleury a vstup vzduchu z plicní tkáně do pleurální dutiny.

Bolí i pohrudnice.

Počkejte, ale všechny knihy jednomyslně píší, že viscerální pleura postrádá citlivost na bolest?

14-5-2020 01:48 Gladiator

Původně napsal Caballero Cruzado:

Počkejte, ale všechny knihy jednomyslně píší, že viscerální pleura postrádá citlivost na bolest?

Pleura slouží k izolaci plic na jedné straně (viscerální) a mediastinálních orgánů na straně druhé (parietální).

Když vzduch vstupuje do pleurální dutiny (z hrudníku nebo z plic), dochází ke tření mezi listy viscerální a parietální pleury – což způsobuje bolest.

14-5-2020 09:09 ryzhov

Při spontánním pneumotoraxu nebolí pohrudnice, ale celý plicní parenchym a mimoplicní struktury (průdušnice, průdušky 1.-2. řádu, velké cévy).
Ano, neobsahují čistě receptory bolesti, ale mimoplicní trubice obsahují vysokoprahové, nízko citlivé, rychle se adaptující mechanoreceptory. Citlivost těchto senzorů se zvyšuje na extrémní práh s rozvojem zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému infekční nebo alergické povahy, kdy mediátory zánětu a (nebo) alergií odejdou z rozsahu: histamin, kininy, leukotrieny, prostaglandiny a další zlí duchové.
V epitelu malých a středně velkých průdušek, v bronchiolech, sedí rychle se adaptující receptory (RAR) jako mouchy na hnoji. Tyto receptory jsou nejcitlivější na: dráždivé vlivy, poškození parenchymu a mechanické dráždění dýchacích cest. K podprahové excitaci BD dochází při plicní embolii a kapilární hypertenzi, bronchiálním kolapsu, který je přítomen u pneumotoraxu. Aferentace z těchto receptorů se řítí podél smyslových vláken n. Vagus do retikulární formace mozkového kmene. a tu se pes hrabal. Mezilehlé neurony z vagusu v thalamu sedí velmi blízko neuronům z receptorů bolesti, navíc se předpokládá, že tyto neurony se mohou navzájem propojit prostřednictvím glií nebo dendritů. To znamená, že extrémní aktivace interneuronu z VAR plic může vyvolat aktivaci blízkých neuronů bolesti – proč? Ve strukturách thalamu je tak uložena paměť souvislostí mezi událostmi ve vnějším prostředí a dýchacími problémy. Jedná se o čistě somatickou funkci, ale bez bolesti nepochopíme, co je dobré a co špatné.
Kromě. Nejen receptory velmi bolí. Bolí i poškozená smyslová vlákna a axony z receptorů. A s thoraxem plicní tkáně dochází k destrukci všech histologických struktur v postižené oblasti.
Spontánní pneumotorax (na rozdíl od traumatického) je nejčastěji důsledkem nějakého onemocnění. V souladu s tím jsou prahy všech receptorů v době průlomu již na hraně kvůli zvýšené hladině mediátorů. Objem poškození tkáně ve spontánních případech může být také mnohem větší než u traumatu.
Když dojde k průlomu v pleurální dutině, začnou bolet parietální receptory. Ne vždy ale poskytují jasnou lokalizaci.
Bereme všechno dohromady a co je možné, je možné.

V praxi lékaře je stanovení správné diagnózy hlavním úkolem. Řešení tohoto problému otevírá možnost předepsání správné léčby. Někdy může jeden příznak odpovídat různým onemocněním. To může způsobit určité potíže v diagnostice. Dodržování určitých algoritmů v diagnostice vám umožňuje zkrátit dobu vyšetření pacienta a vyhnout se diagnostickým chybám. Tento článek pojednává o otázkách vyšetření pacienta s tak běžným příznakem, jako je bolest na hrudi.

Bolest na hrudi může naznačovat onemocnění mnoha orgánů a systémů: kardiovaskulární, nervový, zažívací, respirační, muskuloskeletální, endokrinní.

Stanovení diagnózy bolesti na hrudi by mělo mít jasný algoritmus.

I Vyhodnocování reklamací
Při přijetí pacienta se stížnostmi na bolest na hrudi je nejprve nutné vyloučit řadu mimořádných stavů, které ohrožují život pacienta: AKS, PE, disekující aneuryzma aorty, spontánní pneumotorax. . Všechna tato onemocnění mají akutní začátek a v typických případech se vyznačují palčivou bolestí na hrudi trvající déle než 30 minut, kterou nezmírňují nitráty. Bolest je často doprovázena dušností, cyanózou a arteriální hypotenzí až do rozvoje šoku.

na infarkt myokardu bolest má charakteristické ozáření anginy. Trvá více než 15-20 minut, nevymizí při užívání dusičnanů. Můžete pociťovat bledost, studený lepkavý pot, nevolnost, zvracení, arteriální hypotenzi. Ischemie myokardu často způsobuje vzhled III nebo IV tónu.

na masivní plicní embolii stejně jako u infarktu myokardu je bolest lokalizována za hrudní kostí, ale nemá typické ozáření. V případech okluze malých větví plicní tepny s rozvojem infarktu segmentu plic je spojena s podrážděním pohrudnice a objevuje se několik hodin a dokonce dnů po nástupu onemocnění. Výraznými klinickými příznaky je kombinace bolesti s cyanózou a dušností, zvýšený centrální žilní tlak při absenci ortopnoe a známky žilní kongesce v plicích. Často je stanovena arteriální hypotenze, někdy je dušnost doprovázena hemoptýzou, i když její absence nevylučuje diagnózu plicní embolie. Anamnéze často předchází tromboflebitida, předchozí operace a pobyt na lůžku. Diagnózu lze potvrdit charakteristickými elektrokardiografickými (znak Q III-S I), radiologickými změnami (atelektáza, subpleurálně lokalizované infiltráty kuželovitého tvaru), ECHO-CG údaji (dilatace a snížená kontraktilita pravé komory, plicní hypertenze), koagulogramem data (zvýšený D-Dimer ). Diagnostika PE je obzvláště obtížná, když jediným příznakem je náhlá dušnost.

na disekce hrudní aorty Charakteristická je retrosternální lokalizace bolesti s ozářením do zad, někdy krku, hlavy, žaludku a nohou. Svou intenzitou většinou převyšuje bolest při infarktu, bolest není doprovázena srdečním ani respiračním selháním. Důležitým diagnostickým znakem jsou nestejné pulzy v karotických, radiálních a femorálních tepnách. Krevní tlak je často zvýšený a stejně jako puls není v obou pažích stejný. Významný diferenciálně diagnostický význam mají známky aortální insuficience, především auskultační (šelest na 2. místě poslechu srdce, klesající charakter a zabírající celou diastolu). Změny EKG a enzymové aktivity nejsou typické. Diagnóza se stanoví zjištěním dilatace aorty na rentgenovém snímku a zobrazením její disekce na echokardiogramu, nejlépe transezofageálním. V nejasných případech může MRI potvrdit diagnózu

Spontánní pneumotorax může být často podezřelé u pacientů s bronchiálním astmatem a emfyzémem. Někdy se však vyvine při absenci jakéhokoli plicního onemocnění. To je běžné zejména u mladých, hubených mužů. U spontánního pneumotoraxu je spojení bolesti s dýcháním a kašlem obvykle zaznamenáno pouze na začátku onemocnění. Následně může posunutí mediastinálních orgánů způsobit tupou, neustálou bolest v hrudní kosti a krku. Bolestivý syndrom je doprovázen dušností, která je obvykle více znepokojující než bolest, někdy se suchým kašlem. Charakteristika: výrazná cyanóza, bledý obličej pokrytý studeným potem, měkký, nitkovitý puls, nízký krevní tlak, postižená polovina zaostává v aktu dýchání, boule, vyhlazené mezižeberní prostory, dýchání je oslabené nebo není vůbec slyšet, hlas na postižené straně nejsou pozorovány třesy, při R-studii – nepřítomnost plicního vzoru, zjištěn okraj zhroucené plíce, vychýlení stínu srdce a cév opačným směrem, zvýšená dušnost a bolest svědčí pro tenzní pneumotorax, u kterého je indikována pohotovostní pleurální punkce, kombinace krabicovitého poklepového tónu s prudkým oslabením dýchání umožňuje stanovení diagnózy.

V diferenciální diagnostice je především nutné odlišit koronarogenní bolest, tedy angínu, od nekoronarogenní bolesti kardialgii a objasnit její genezi.

Bolest srdce:

1. Lokalizace za hrudní kostí nebo v oblasti srdce;

2. Povaha bolesti: bolest, lisování, mačkání;

3. Spojení bolesti s fyzickým nebo psycho-emocionálním stresem;

4. Ozáření levé paže a lopatky;

5. Přidružené příznaky: pocit nedostatku vzduchu, bušení srdce, slabost, pocení, strach ze smrti;

6. Léčba nitroglycerinem, když jsou analgetika neúčinná.

Rozdíly mezi koronární a nekoronární bolestí:

-vyskytuje se při fyzické aktivitě;

– ukončení v klidu;

Nekoronární srdeční choroby: perikarditida, myokarditida, kardiomyopatie, prolaps mitrální chlopně.

na charakter myokarditidy bolest je velmi různorodá od krátkodobé bodavé bolesti až po poměrně intenzivní dlouhodobou bolest. Anamnéza předchozí (obvykle virové) infekce 2-3 týdny před nástupem na kliniku. V diagnostice je důležité zvýšení CPK-UM, LDH a pozitivní efekt užívání NSA a GCS. EKG vykazuje poruchy rytmu a vedení, snížené napětí, negativní vlny T, ale v mírných případech nemusí dojít k žádným změnám. Echo-CG ukazuje buď normální nebo difuzní hypokinezi u těžké myokarditidy.

Na perikarditidu lokalizace v dolní části hrudní kosti a levého ramene v důsledku podráždění malého počtu receptorů bráničního nervu, nedostatek ozáření, bolest je tupá, monotónní a na rozdíl od anginózní trvá hodiny až dny; díky své pleuritické složce se zvyšuje při hlubokém dýchání, polykání, kašli, pohybech a vleže, v sedě s předkloněným trupem klesá. Během askultace je slyšet perikardiální třecí hluk (během systoly a diastoly) v zóně absolutní tuposti srdce a zesiluje při stisknutí fonendoskopem; pleuroperikardiální šelest (při zánětu pohrudnice přímo sousedící se srdcem) – zesiluje ve výšce hlubokého vchodu. EKG ukazuje souhlasnou elevaci ST v mnoha svodech EKG, významný pokles napětí (s výskytem exsudátu v perikardiální dutině), inverzi T vlny u mnoha svodů.

Pro kardiomyopatie lokalizace v oblasti srdce, trvání a vlnovitý charakter s periodami intenzifikace bez souvislosti s fyzickou aktivitou. ; bolest se objevuje bez důvodu nebo je spojena s emočními faktory a je doprovázena charakteristickými vegetativními krizemi a návaly horka. EKG často ukazuje hluboké negativní T vlny.

Bolest s prolapsem mitrální chlopně jsou funkční povahy a jsou způsobeny narušením nervového systému. Často se bolest v oblasti srdce objevuje po stresu, emočním napětí a někdy v klidu. Bolest může být mravenčení nebo bolestivá a trvá několik sekund až desítky minut, několik hodin nebo dní; bolest se nezintenzivňuje fyzickou aktivitou a není kombinována s dušností, závratí nebo mdlobou.

Plicní-pleurální bolest:

1. Objeví se nebo zesílí s hlubokým nádechem a kašlem;

2. Jsou akutní, krátkodobého charakteru, neozařují;

3. Přidružené příznaky: kašel, dušnost, tvorba sputa;

4. Anamnéza akutního nebo chronického plicního onemocnění, auskultační údaje – hluk z pleurálního tření, suché nebo vlhké chrochtání, údaje o poklepu – známky plicního emfyzému, dutina nebo zhutnění plicní tkáně.

Respirační onemocnění doprovázená bolestí na hrudi: pleurisy, pleuropneumonie, mediastinitida, spontánní pneumotorax, tracheobronchitida

na akutní tracheobronchitida Za hrudní kostí se může objevit pálení, které je spojeno s kašlem a odezní, když se uleví.

na zánět pohrudnice и pleuropneumonie bolest může zesílit během palpace a je doprovázena dušností, zvýšenou tělesnou teplotou a u některých pacientů příznaky intoxikace. Pleurální třecí hluk je také charakteristický pro pneumonii – odpovídající fyzické a radiologické změny, stejně jako zánětlivé změny v krvi.

Bolest při onemocněních pohybového aparátu a nervových struktur:

mezižeberní neuralgie – bolest je lokalizována podél mezižeberních prostor, je bolest při palpaci, pohybech trupu a levé paže;

radikulární syndrom v důsledku osteochondrózy nebo spondyloartrózy bolest často vyzařuje do levého ramene nebo paže a je doprovázena poruchami její citlivosti; je také bolest v paravertebrálních bodech v projekci výstupu kořenů;

Tietzeho syndrom – charakterizována lokální palpační bolestí hrudníku v projekci sternokostálních kloubů, bolest je občas doprovázena výraznými lokálními známkami aseptického zánětu žeberních chrupavek v místech jejich úponu na hrudní kost – otok, zarudnutí kůže a hypertermie ;

syndrom velkého prsního svalu – vyznačující se lokální palpační bolestí v místech úponu tohoto svalu na hrudní kost, zvýšenou bolestí celého svalu při tlaku na spoušťové body v oblasti II – V žeber podél parasternální linie;

herpes zoster – bolest může předcházet výskytu vyrážky několik dní, což ztěžuje včasné určení její příčiny; častěji je jednostranná a nachází se v zóně inervace mezižeberních nervů.

Bolest způsobená onemocněním jícnu:

1. Souvislost s průchodem potravy jícnem

2. Dysfagie, říhání, pálení žáhy;

3. Úleva od bolesti po říhání nebo zvracení, někdy se vzpřímenou polohou těla.

– peptická ezofagitida a refluxní ezofagitida – bolest připomíná anginózní bolest, nachází se za hrudní kostí a v epigastriu, vyzařuje do dolní čelisti a lze ji zmírnit nitroglycerinem. Tato onemocnění lze rozpoznat podle asociace bolesti s příjmem potravy a jejím snížením po několika doušcích vody nebo užíváním antacidů, stejně jako přítomností dysfagie;

– Mallory-Weissův syndrom – intenzivní bolest na hrudi se objevuje po dlouhodobém zvracení a je doprovázena výskytem krve ve zvratcích;

– žaludeční vřed – typicky Objevuje se přibližně 1 hodinu po jídle a zmírňuje se užíváním antacid;

– cholecystitida a cholangitida – bolest v dolní části
hrudní a epigastrická oblast, objevující se 1-2 hodiny po jídle;

– hiátová kýla – bolest nebo pocit nepohodlí na hrudi se objeví nebo zesílí bezprostředně po jídle, zejména při pohybu do vodorovné polohy, oslabení ve stoje, po říhání, zvracení nebo po užití antacid

II Vyhodnocení dat fyzikálního vyšetření:

Během fyzického vyšetření věnujte zvláštní pozornost přítomnosti následujících příznaků::
Časté příznaky:
-horečka
– dechová frekvence vyšší než 30 za minutu
-tachykardie
– silné pocení

– kolena přitažená k hrudníku, tělo nakloněno dopředu;

Příznaky poškození kardiovaskulárního systému:
– arteriální hypertenze nebo hypotenze (disekující aneuryzma aorty);
-absence pulsu (nebo snížení jeho amplitudy) v periferních tepnách (disekující aneuryzma aorty);
– objevení se třetí srdeční ozvy (MI).

– zvýšení v oblasti srdeční tuposti;

– prudké oslabení srdečních ozvů

Příznaky poškození dýchacího systému:
-kašel ;
– nerovnoměrná účast hrudníku na dýchání
– tupost zvuku bicích
– snížení dechových zvuků
– bronchiální dýchání
– sípání
– hluk z pleurálního tření

Při vyšetření pacienta je důležité zhodnotit konstituční rysy. U lidí astenické postavy s plochým hrudníkem je prolaps mitrální chlopně častější. U pacienta s Marfanovým syndromem může být bolest na hrudi spojena s disekcí aorty nebo pneumotoraxem, ke kterému jsou tito pacienti predisponováni.

III Instrumentální výzkumné metody prováděné za účelem diferenciální diagnostiky bolesti na hrudi:

1. Elektrokardiografie (EKG)

2. Echokardiografie (ECHO CG)

3. Rentgenové vyšetření hrudníku;

4. Počítačová tomografie (CT) hrudníku

5. Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI)

7. Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů

V některých případech může být diagnostické vyhledávání omezeno, pokud existuje charakteristický symptom doprovázející bolest:

1. Kombinace bolesti s těžkou arteriální hypotenzí a dušností vyžaduje diferenciální diagnostiku IM, PE a disekujícího aneuryzmatu aorty a s dušností a cyanózou – pneumotorax, pleuropneumonie, srdeční vady
2. Při zvýšení tělesné teploty byste měli myslet na zánětlivá onemocnění dýchacího systému, stejně jako na plicní infarkt, mediastinitidu, perikarditidu
3. Potíže s polykáním jsou typické pro onemocnění jícnu, ale mohou se objevit i u aneuryzmatu aorty

Údaje z fyzikálního vyšetření, které pomáhají při diferenciální diagnostice torakalgie:

1. Třecí hluk pohrudnice, osrdečník – zánět pohrudnice, perikarditida
2. Pokud není krevní tlak v obou pažích stejný, je třeba uvažovat o disekci aneuryzmatu aorty
3. Přítomnost kožních vyrážek podél nervových kořenů může naznačovat herpetickou neuralgii
4. Otok krku, obličeje a horní poloviny těla, podkožní emfyzém, rozšíření safény, těžká tachykardie, arytmie, pokles krevního tlaku, nucená poloha – polosed s hlavou ohnutou k hrudníku – může naznačovat přítomnost mediastinitida.

Přestože různá onemocnění, která způsobují bolest na hrudi, mají typické klinické příznaky a jsou často doprovázeny specifickými změnami těchto doplňkových vyšetřovacích metod, jejich interpretace by v každém případě měla brát v úvahu pravděpodobnost suspektní příčiny u pacienta daného věku, pohlaví a s vhodnou anamnézu.

Zdroj: Autorkou je Antoshina Irina Evgenievna – terapeutka na Emergency Medical Center

Ještě užitečnější informace na našem kanálu Telegram