Co je Chylothorax?

ХИЛОТОРАКС У КОШЕК. ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ/Chylothorax in cats. Diagnosis and various methods of treatment

Autoři): P.V. Bělokopytov, A.N. Lapshin, S. K. Sobakina, S.G. Atanasová, T. V. Pimčenko
Organizace: Inovativní veterinární centrum Moskevské veterinární akademie
Časopis: č. 3 – 2018
MDT: 619:616.131 Anotace Článek popisuje různé metody diagnostiky chylothoraxu a způsoby chirurgické léčby. Shrnutí Článek popisuje různé metody diagnostiky chylothoraxu a způsoby chirurgické léčby. úvod Chylothorax je progresivní hromadění chylózní tekutiny (lymfy s vysokým obsahem lipidů) v pleurální dutině (obr. 1), způsobené jejím odtokem z ductus thoracica.
Rýže. 1. Tekutina odsátá z pleurální dutiny kočky s chylothoraxem Předpokládá se, že ke hromadění chylózního výpotku dochází sekundárně po sníženém odtoku lymfy přes thoracic duct do craniální duté žíly. U pacientů s chylothoraxem by měla být vyšetřena primární nebo základní příčina jejich výpotku. Takovými příčinami jsou primární srdeční patologie (kardiomyopatie, dirofilariáza, pravostranné srdeční vady), perikardiální výpotek, neoplazie, poranění hrudního lymfatického kanálu a trombóza duté žíly. Pokud nelze identifikovat primární příčinu výpotku, používá se termín idiopatický chylothorax [6]. diagnostika se týká vizuálních a laboratorních metod. Po stabilizaci stavu a zlepšení stavu dýchání je nutné provést RTG vyšetření k vyloučení novotvarů v orgánech hrudníku a mediastina. Je nutné vyloučit srdeční patologie (ECHOCG), stejně jako poranění hrudního lymfatického kanálu (CT a lymfangiografie) [4,5,6]. (obr. 2).
Rýže. 2. Lymfangiografie provedená injekcí kontrastní látky do popliteální lymfatické uzliny nebo varlete (majetek Andreje Gerasimova a Marie Azarové, Petrohrad) Biochemické krevní testy často odhalí hypoalbuminémii a hypoproteinémii. Při vyšetření výpotku je detekováno velké množství triglyceridů, mikroskopie odhalí velké množství lymfocytů. Dále je nutné vyloučit viry leukémie (FeLV) a virus kočičí imunodeficience (FIV). Léčba chylothoraxu by měla být zaměřena na úpravu primárního onemocnění, pokud je diagnostikována základní příčina výpotku [1,2,3,6]. Existuje jak konzervativní, tak chirurgická léčba chylothoraxu. Konzervativní léčba idiopatického chylothoraxu spočívá v nízkotučné dietě, rutinu, oktreotidu a aspiraci pleurální tekutiny dle potřeby. Absence chylothoraxu při této léčbě je obtížné odlišit od spontánního vymizení, ale takové vymizení je pravděpodobnější v případě traumatického chylothoraxu. Délka léčby konzervativní metodou u koček a psů může být od 2 do 8 týdnů, ale může být rychlejší – 1-2 týdny v případě traumatické příčiny problému chylothorax [6]. Komplikace s opakovanou torakocentézou jsou vzácné, ale patří mezi ně poranění plic, infekce pleurální dutiny při nedodržení zásad asepse a antisepse. Operace je zvažována, pokud pacient nereaguje na konzervativní léčbu. Běžnými chirurgickými technikami a kombinacemi u psů a koček jsou ligace hrudního kanálu (TDL), TDL s perikardiektomií, ablace cisterny chyli s TDL, embolizace hrudního kanálu a pleuroperitoneální bypass. Tradiční způsob chirurgického ošetření koček na našem operačním sále je následující. Pacient je umístěn na pravé straně. Celá levá laterální plocha těla od axilární oblasti až po topografickou lokalizaci makulární oblasti je preparována v souladu se zásadami aspetik a antiseptik. Po ustoupení 2 cm od krajního žebra provádíme parakostální minilaparotomii (obr. 3).
Rýže. 3. Parokostální minilaparotomie Rýže. 4. Příprava před injekcí kontrastní látky do mezenterické lymfatické uzliny
Účelem této techniky je zpřístupnit systém mezenterických lymfatických uzlin pro kontrast a intraoperační vizualizaci hrudního lymfatického kanálu a cisterny chyli (obr. 4). Po zviditelnění některé z mezenterických lymfatických uzlin se do ní pomocí inzulínové jehly vstříkne kontrastní látka (iohexol v objemu 0,5-1,5 ml na vyšetření kočky, dle kvality kontrastu). Dále se provádí série intraoperačních rentgenových snímků nebo fluoroskopického vyšetření v režimu 4-8 fps/s. Posuzuje se rentgenová anatomie cisterny chyli a hrudního lymfatického kanálu (obr. 5-8).
Rýže. 5. Příklad lymfangiografie a kontrastní výplně Rýže. 6. Ukázka lymfangiografie č. 2 a kontrastní výplně Healy tanky. Obarví se lymfatická céva cisterna chyli a obarví se i lymfatická céva.
Rýže. 7. Příklad lymfangiografie. Malovaná truhla Rýže. 8. Příklad lymfangiografie. Hrudní lymfatický kanál je obarvený. lymfatický kanál Stav po operaci. Kontrastní studie pomáhá určit nejoptimálnější mezižeberní prostor pro ligaci hrudního lymfatického kanálu. Tradičním místem pro laterální torakotomii pro LGLP je 9.-10. mezižeberní prostor, ale důležitým faktorem je oblast připojení bránice a schopnost provést ligaci co nejblíže k ní. Torakotomie se provádí vlevo v horní třetině, v mezižeberním prostoru vybraném na základě výsledků mezenterické lymfangiografie (obr. 9,10, 9). Obr.XNUMX pic.10 obr. 11
Rýže. 9. Typ operační rány. Rýže. 10. Zavedení barviva Rýže. 11. Barvení lymfatické cévy po injekci a laterální torakotomii Disekce tkáně pro otevření torakotomie se provádí způsobem známým chirurgovi. K zatažení mezižeberního prostoru lze použít Weitlanerův retraktor nebo Finochetto pediatrický distraktor žeber. Po vytvoření přístupu a vizualizaci aorty (aorta je marker oblasti disekce GLP) se znovu provede punkce mezenterické lymfatické uzliny v břišní dutině a vstříkne se barvivo pro intraoperační navigaci a stanovení správné laboratorní praxe [8] (obr. 11-13). Obr.12 pic.13
Rýže. 12. Barvení nádrže s chilli po zavedení barviva; Rýže. 13. Barvení hrudního lymfatického kanálu výše
aorta (materiál kadaveru) Po vizualizaci hrudního lymfoduktu se provede disekce dorzální plochy aorty a oddělí se z ní HL. V naší praxi provádíme po úspěšné disekci clipping HLP chirurgickými klipy. Technika klipování je pro tuto oblast ergonomičtější než tradiční ligace, ale historicky se vyvinulo, že tento postup, bez ohledu na to, jak se provádí, se nazývá ligace hrudního lymfatického kanálu. Dále je provedena kontrolní injekce indigokarmínu do mezenterické lymfatické uzliny za účelem intraoperativního sledování průchodnosti hrudního lymfovodu po instalaci klipů. Dále se provádí kontrastní lymfangiografie, jejímž účelem je zjistit persistenci malých větví GLP a průchodnost lymfy přes ně, obcházet operační oblast (tj. v důsledku zvýšení tlaku v systému cisterny chyli a břišní části hrudního mízovodu mohou začít přetrvávat malé kolaterály lymfatického systému v pleurálním prostoru) (obr. 14).

Rýže. 14. Lymfangiografie po úspěšném klipování prsa lymfatický kanál. Není tam žádný proud kontrastní látka pro SLP
Rýže. 15 Retroperitoneální infiltrace prostor s kontrastní látkou po ablaci Healy tanky Ablaci cisternového chyli provádíme v jednom stadiu s podvázáním GLP pouze v případě výborné vizualizace cisterny peroperačně prostřednictvím parokostálního laparotomického přístupu, neboť často dochází k situacím špatné vizualizace a nutnosti dalšího přístupu, což může výrazně prodlužte dobu trvání operace a poranění (obr. 15). ACH lze naopak použít jako monometodu nebo v kombinaci se subfrenální perikadektomií, pokud je LGLP jako monometoda neúčinná. Kombinace technik je často dána možností jejich provedení u konkrétního pacienta v krátkém časovém úseku. Vzhledem k variabilitě anatomie cisterny je hlavním faktorem úspěšné ablace cisterny (ACH) její intraoperační barvení indigokarmínem nebo jakýmkoliv jiným sterilním biologicky dostupným barvivem. Tradičním místem pro vizualizaci cisterna chyli je oblast mediální od kraniálního pólu levé ledviny a vlevo od aorty. Často je chylová cisterna po zabarvení v perirenálním tuku mezi levou ledvinou a levou nadledvinkou zcela jasně patrná, ale jak již bylo řečeno, vzhledem k variabilitě anatomie to není vždy snadný úkol. operace se provádí drenáž pleurální dutiny za účelem pooperačního sledování akumulace chýru a vzduchu. V průměru je drenáž důležitá pro další 2-3 dny, poté se drenáž odstraní. Tradičně měsíc pokračujeme v dynamickém sledování výsledku operace (pokles produkce a akumulace chylózy). Pokud není efekt, doporučují se jiné techniky (ablace cisterny chyli, subfrenická perikardiektomie nebo instalace trvalé drenáže – PleuralPort od Norfolk Vet Products).
Rýže. 16. Oříznutí HLP pomocí aplikátoru klipů a klipů Vitalitec Závěry Konzervativní léčba chylothoraxu u koček a psů je opodstatněná jako počáteční přístup v případech, které jsou lékařsky nebo spontánně možné [6,9]. Chirurgický přístup bude opodstatněný, pokud konzervativní léčba nepřinese výsledky a množství transudátu zůstane nezměněno, bez viditelných poklesů. Publikace v časopise Veterinary Surgery v průběhu několika let ukazují účinnost techniky ligace GLP ve spojení s perikardiektomií [11,12]. Ligace GLP metodou „En Bloc“ ukázala dobré výsledky podle publikace časopisu Veterinary Surgery. Vyznačuje se absencí potřeby dalšího laparotomického přístupu, stejně jako kontrastní GLP a lymfangiografie. V souladu s tím se snižuje čas strávený na operaci, ale není vyloučena možnost přetrvávání malých větví HLP, což může v budoucnu vést k případné další operaci, která bude sloužit stejnému účelu jako předchozí [ 10]. V našem operačním týmu je zvykem upřednostňovat způsob, který vyžaduje minimální počet přístupů a strávený čas, s co nejvyšší efektivitou. Naším cílem je nejprve podvázat SLP a provést angiografii k vyloučení průchodnosti a persistence malých větví SLP. V budoucnu, pokud je to možné, proveďte ACH, pokud je dobrá vizualizace. To nevyžaduje další přístup a neprodlouží dobu provozu. Kratší doba strávená ve stavu narkózy má lepší vliv na celkový stav zvířete, které je často již oslabené. Při absenci zlepšení po ligaci GLP jako monometodě je možné provést ACH s přesnější navigací a kloubní perikardiektomii [7]. Poznámka: autoři neprohlašují žádný střet zájmů. Literatura 1. Birchard SJ, Ware WA, Fossum TW, et al: Chylothorax spojený s městnavou kardiomyopatií u koček. J Am Vet Med Assoc 1986; 189:1462–1464. 2. Fossum TW, Miller MW, Rogers KS a kol.: Chylothorax spojený s pravostranným srdečním selháním u většiny koček. J Am Vet Med Assoc 1994;204:84–89. 3. Campbell SL, Forrester SD, Johnston SA a kol.: Chylothorax spojený s konstrikční perikarditidou u psa. J Am Vet Med Assoc 1995;206:1561–1564. 4. Meincke JE, Hobbie WV, Barto LR: Traumatický chylothorax s přidruženými diafragmatickými kýlami u kočky. J Am Vet Med Assoc 1969;155:15–20. 5. Fossum TW, Miller MW, Rogers KS a kol.: Chylothorax spojený s pravostranným srdečním selháním u mnoha koček. J Am Vet Med Assoc 1994;204:84–89. 6. Birchard SJ, McLoughlin MA, Smeak DD: Chylothorax u psů a koček: recenze. Lymfologie 1995;28:64–72. 7. Jonathan F. McAnulty, MVDr. Prospektivní srovnání ablace Cisterna Chyli s perikardektomií pro léčbu spontánně se vyskytujícího idiopatického chylothoraxu u psa. Veterinární chirurgie 40 (2011), 926–934. 8. Benjamin J. Bayer, DVM, Diplomate ACVS, Mauricio Dujowich, DVM, Diplomate ACVS, Alexander I. Krebs, DVM, Timothy G. Leeds, MD, FACOG, Gregory M. Anderson, DVM, Diplomate ACVS a David F. Merkley, DVM, diplomat ACVS. Injekce methylenové modři do bránice pro zbarvení psího hrudního kanálu. Veterinární chirurgie 43 (2014), 829–833. 9. Carlos C. Hodges, MVDr. Theresa W. Fossum, MVDr. MS, PhD, diplomatka ACVS, a Winston Evering, MVDr. Hodnocení hojení hrudního kanálu po experimentální lacerace a transekci. Veterinary Surgery, 22, 6,431 -435, 1993. 10. NICHOLAS J. MACDONALD, BVetMed, MVM, PETER-JOHN M. NOBLE, BVM&S, PhD, a RACHEL D. BURROW, BVetMed, Diplomate ECVS. Účinnost podvázání hrudního kanálu En Bloc: Popisná studie u 14 psů. Veterinary Surgery 37:696–701, 2008. 11. Theresa W. Fossum, Michelle M. Mertens, Matthew W. Miller, John T. Peacock, Ashley Saunders, Sonya Gordon, Galen Pahl, Lori A. Makarski, Anne Bahr a Phil H. Hobson. Ligace hrudního kanálu a perikardektomie pro léčbu idiopatického chylotoraxu. J Vet Intern Med 2004;18:307–310. 12. David A. Allman, DVM, Maryann G. Radlinsky, DVM, MS, Diplomate ACVS, Alan G. Ralph, DVM, a Clarence A. Rawlings, DVM, PhD, Diplomate ACVS. Torakoskopická ligace hrudního kanálu a torakoskopická perikardektomie pro léčbu chylothoraxu u psů. Veterinární ordinace 39:21–27, 2010.