O.V. Konstantinová, E.K. Yanenko
Výzkumný ústav urologie a intervenční radiologie pojmenovaný po. N. A. Lopatkina – pobočka Federální státní rozpočtové instituce „Národní radiologické centrum lékařského výzkumu“ Ministerstva zdravotnictví Ruska, Moskva
Po dobu 2–8 let bylo ambulantně sledováno 154 pacientů s urolitiázou: 76 žen a 78 mužů ve věku 21–66 let, z toho 46 pacientů mělo formu kyseliny močové a 88 pacientů kalciumoxalátovou formu. Pacienti byli léčeni systematicky v závislosti na jejich stavu. Indikací pro použití Blemaren® byla přítomnost kamenů z kyseliny močové, krystalurie kyseliny močové a/nebo oxalátů. Délka jednoho léčebného cyklu byla 1–6 měsíců. Dávkování léčiva, které bylo zvoleno individuálně, se pohybovalo od 6 do 18 g denně v závislosti na účelu předepisování Blemaren®. Kritériem pro správně zvolenou dávku bylo snížení pH moči na 6,2–6,8–7,2. K rozpuštění kamenů z kyseliny močové při hyperurikémii a/nebo hyperurikurii byl předepsán Blemaren® v kombinaci s alopurinolem v dávce 0,1 g 3–4krát denně. Kromě léků zahrnovala léčba dietní terapii. Bylo zjištěno, že pH ranní moči s urolitiázou z kyseliny močové je stabilní a pohybuje se v rozmezí 5,0–6,0, v 80,4 % případů – v rozmezí 5,0–5,5. Ve formě oxalátu vápenatého je tento ukazatel také stabilní a pohybuje se v rozmezí 5,0–6,7, v 82,9 % případů – v rozmezí 5,5–6,0. Optimální pH moči pro eliminaci krystalurie kyseliny močové a oxalátů u pacientů s urolitiázou kyseliny močové a kalciumoxalátové je v rozmezí 6,2–6,4. Bylo prokázáno, že Blemaren® je vysoce účinný lék pro léčbu a prevenci krystalurie kyseliny močové a oxalátu vápenatého u urolitiázy kyseliny močové a šťavelanu vápenatého. Navíc jeho účinnost při rozpouštění kamenů z kyseliny močové v nepřítomnosti infekčně-zánětlivého procesu je 82,3 %.
Úvod. Medikace zaměřená na úpravu metabolických poruch je jednou z hlavních součástí komplexní léčby pacientů s urolitiázou. V naprosté většině případů je indikován u pacientů v následujících situacích: při „náhodném“ zjištění ledvinových kamenů, po průchodu kamenů a také po jejich chirurgickém odstranění. V současné době se k tomuto účelu používají léky patřící do více než 20 farmakologických skupin. Ne všechny léky jsou však stejně účinné a lze je aplikovat na všechny kategorie pacientů s urolitiázou. Existují drogy, které se užívají desítky let. Patří sem citrátové směsi, které se v urologické praxi používají již od 1950. let 1. století. [10–1]. Je známo několik generací citrátových směsí. Zlepšilo se nejen jejich chemické složení, ale i léková forma. Šumivé tablety lze zředit ve sklenici nejen vody, ale také jakékoli jiné tekutiny: šťávy, kompotu. V současné fázi se jako nejžádanější ukázala řada léků, zejména Blemaren® vyráběný německou společností Esparma. Tento lék se skládá ze tří složek: kyseliny citrónové, citrátu sodného a hydrogenuhličitanu draselného a je dostupný ve formě tablet. Hlavním mechanismem účinku citrátových směsí včetně Blemaren® je alkalizace moči, která zabraňuje tvorbě krystalů kyseliny močové a šťavelanu vápenatého a zvyšuje jejich rozpustnost [11, 12]. Kromě posunu acidobazické rovnováhy moči dochází ke zvýšení renální exkrece citrátů, jednoho z důležitých inhibitorů tvorby kalciových kamenů [13, 14]. Tyto účinky umožňují použít Blemaren®, stejně jako jiné citrátové směsi, při léčbě pacientů nejen s kyselinou močovou, ale také s kalciumoxalátovými a kalciumfosfátovými formami urolitiázy [15]. Vzhledem k tomu, že formy urolitiázy s kalciumoxalátem a kyselinou močovou jsou nejběžnější [16] a v mnoha zemích po celém světě je zaznamenán nárůst incidence [18–XNUMX], byla provedena tato práce.
Účel studie: zjistit účinnost Blemaren® při léčbě pacientů s urolitiázou s kyselinou močovou a oxalátem vápenatým.
Materiály a metody. Po dobu 2–8 let bylo ambulantně sledováno 154 pacientů s urolitiázou – 76 žen a 78 mužů ve věku 21–66 let, z toho 46 pacientů mělo formu kyseliny močové a 88 pacientů kalciumoxalátovou formu. Recidivující urolitiáza se vyskytla u 42 osob s kameny z kyseliny močové a u 74 osob s kalcium oxalátovými kameny. Funkční stav ledvin (sérová koncentrace urey, kreatininu a clearance endogenního kreatininu) i jater (sérový obsah celkových bílkovin, celkového bilirubinu a jejich frakcí, transaminázová aktivita) byl u všech pacientů normální. Na začátku studie byly ledvinové kameny diagnostikovány u 32 pacientů s formou kyseliny močové au 61 s formou kalciumoxalátu.
Při dynamickém pozorování bylo provedeno komplexní vyšetření, které zahrnovalo odběr anamnézy, celkové a mikrobiologické vyšetření moči, biochemické vyšetření krve a moči na ukazatele odrážející funkční stav ledvin, jater, metabolismus litogenních látek, ultrazvuk ledvin, průzkum urografie; dle indikací vylučovací urografie, počítačová tomografie, dynamická nefroscintigrafie. Obecná analýza moči byla provedena za použití standardní metody. Naprostá většina biochemických testů byla provedena pomocí reagenčních souprav a automatického analyzátoru Labsystem.
Pacienti jsou ošetřováni systematicky v závislosti na stavu stanoveném podle výše uvedených vyšetřovacích metod. Indikace pro použití Blemaren®: přítomnost kamenů z kyseliny močové, krystalurie kyseliny močové nebo oxalátů u pacientů s urolitiázou s kyselinou močovou a oxalátem vápenatým. Délka jednoho léčebného cyklu byla 1–6 měsíců. Dávkování léku pro každého pacienta bylo zvoleno přísně individuálně a pohybovalo se od 6 do 18 g (2-6 tablet) denně ve 2-3 dávkách v závislosti na účelu předepisování Blemaren®. Doporučené časy příjmu jsou 8.00:14.00, 20.00:6,2 a 6,8:7,2. Kritériem pro správně zvolenou dávku bylo dosažení hodnoty pH moči v rozmezí 3–4–6,2, stanovené pomocí indikátorových proužků a barevné škály připojené k léku. Dávku lze zvolit na základě stanovení průměrné hladiny pH (během 6,8-7,2 dnů) ráno, odpoledne a večer. Pacient se tedy řídí třemi průměrnými ukazateli: ráno, odpoledne a večer. Pro litolýzu kamenů z kyseliny močové se doporučuje udržovat pH moči v rozmezí 6,2–6,6–6,8, v ostatních případech – v rozmezí 0,1–3–4. K rozpuštění konkrementů z kyseliny močové při hyperurikémii a/nebo hyperurikurii byl předepsán Blemaren® v kombinaci s inhibitorem xantinoxidázy – alopurinolem v dávce XNUMX g XNUMX-XNUMXx denně. Kromě léků zahrnovala léčba dietní terapii. Všem pacientům se doporučuje omezit konzumaci potravin obsahujících živočišné bílkoviny a velké množství purinů. Dieta pacientů s kalcium oxalátovými kameny zahrnovala i vyloučení potravin obsahujících velké množství kyseliny šťavelové.
Výsledky a diskuse. Zpočátku 100 % pacientů s urolitiázou z kyseliny močové a 77,1 % pacientů s kalcium-oxalátovou formou onemocnění pravidelně zaznamenávalo krystalurii kyseliny močové a/nebo kalciumoxalátu. U 22,9 % pacientů s kalcium oxalátovými kameny byla zjištěna krystalurie oxalátů a/nebo fosfátů.
Byl studován rozsah kolísání pH ranní moči a stabilita hodnot tohoto ukazatele u zkoumaných kategorií pacientů (tab. 1).
Bylo zjištěno, že u pacientů s formou kyseliny močové byl rozsah kolísání pH ranní moči 5,0–6,0. Z toho u 37 (80,4 %) osob pH moči nepřesáhlo 5,5, u 9 (19,6 %) se pohybovalo od 5,5 do 6,0. acidobazická hladina ranní moči u pacientů s kalcium oxalátovou urolitiázou byla v rozmezí 5,0–6,7. U 73 (82,9 %) pacientů pH nepřesáhlo 6,0, zatímco hodnoty pod 5,5 byly zaznamenány u 5 (5,7 %) pacientů. U 10 (11,4 %) pacientů bylo pH moči vyšší než 0. K léčbě a prevenci krystalurie kyseliny močové a šťavelanu vápenatého byl pravidelně předepisován Blemaren® po dobu 2–8 let k dosažení a udržení pH moči v rozmezí 6,2–6,8. Délka 1 kurzu byla 1 měsíc.
Bylo zjištěno, že u žádného ze 46 pacientů s urolitiázou z kyseliny močové s pH moči 6,2–6,4 se během léčby nevyvinula krystalurie (tabulka 2).
U 47 pacientů s kalcium-oxalátovou formou onemocnění s pH moči 6,2–6,4 byla v průběhu léčby zjištěna oxalátová krystalurie u 2 pacientů, při pH moči 6,4–6,8 byla diagnostikována fosfátová krystalurie u 2 pacientů a oxalátová krystalurie u 1 pacienta.. Lze předpokládat, že tvorba fosfátových krystalů při léčbě přípravkem Blemaren® je způsobena nesprávným dávkováním léku. Analýza výsledků předepisování přípravku Blemaren® 23 pacientům s urolitiázou z kyseliny močové za účelem prevence krystalurie neodhalila jediný případ krystalurie. Z analyzovaných dat vyšetření 27 pacientů s kalciumoxalátovou urolitiázou byla oxalátová krystalurie zjištěna u 4 pacientů. Možnými příčinami jejich výskytu byla nepravidelnost v užívání léku a nedostatečná délka léčby.
Při studiu výsledků litolýzy u pacientů s kyselou močovou formou urolitiázy bylo zjištěno, že při litolýze konkrementů o rozměrech od 1,5×3,5 do 0,5×0,5 cm a nekomplikované infekčně-zánětlivým procesem je pozitivní efekt – kompletní nebo částečná litolýza – dosáhlo všech 1,8 pacientů. Rozpouštění konkrementů bylo pozorováno u 2,5 (17 %) pacientů, částečné rozpuštění konkrementů s následnou pasáží – u 9 (52,9 %), u 5 (29,4 %) pacientů byl zaznamenán neúplný litolytický efekt bez pasáže konkrementu. Průchod kamenů z kyseliny močové při léčbě Blemaren® nebo Blemaren® v kombinaci s alopurinolem je zjevně spojen se zlepšením urodynamiky v důsledku zmenšení jejich velikosti. Neúplné rozpuštění konkrementů bez jejich následné pasáže u 3 pacientů může být způsobeno tím, že hodnota pH moči u těchto pacientů byla v naprosté většině měření v rozmezí 17,7–3.
Nežádoucí účinky Blemaren® ve formě dyspeptických příznaků, které nevyžadovaly vysazení léku, byly pozorovány u 16 ze 133 pacientů, tzn. v 9 % případů. Bylo však zjištěno, že tři pacienti trpěli chronickou gastritidou, jeden pacient již dříve podstoupil cholecystektomii. Je možné, že dalších 12 pacientů mělo s přihlédnutím k vitae anamnéze také chronická onemocnění trávicího traktu, ale pomoc specialistů nevyhledali. Je třeba zdůraznit, že všichni pacienti zaznamenali velmi pohodlnou tabletovou formu Blemaren®.
Závěry
1. pH ranní moči u pacientů s urolitiázou z kyseliny močové je stabilní a pohybuje se v rozmezí 5,0–6,0, v naprosté většině případů v rozmezí 5,0–5,5.
2. pH ranní moči u pacientů s kalciumoxalátovou formou urolitiázy je stabilním ukazatelem a pohybuje se od 5,0 do 6,7, v naprosté většině případů – od 5,5 do 6,0.
3. Optimální pH moči pro léčbu krystalurie kyseliny močové a oxalátů u pacientů s kyselinou močovou a kalcium oxalátovou urolitiázou pomocí léku Blemaren® je v rozmezí hodnot 6,2–6,4.
4. Blemaren® je vysoce účinný lék k léčbě a prevenci krystalurie u pacientů s kyselinou močovou a kalciumoxalátovými formami urolitiázy, nekomplikované infekčně-zánětlivým procesem.
5. Pozitivního efektu monoterapie Blemaren® nebo terapie Blemaren® v kombinaci s alopurinolem na rozpuštění konkrementů z kyseliny močové o velikosti od 0,5×0,5 do 1,8×2,5 cm, nekomplikované infekčně-zánětlivým procesem, lze dosáhnout v 100 % případů, z toho kompletní litolýza – u 52,9 % pacientů, částečná s následnou pasáží kamenů – u 29,4 %.
Literatura
1. Prien E.L. Studie urolitiázy: III Fyzikálně-chemické principy tvorby a prevence kamenů. J Urol. 1955;73:627.
2. Coe F.L. Patogeneze a léčba nefrolitiázy. Year Book medical Publishers. Chicago-Londýn, 1978.
3. Ewans R.A., Maher P.O., AgostinoM. Wong S.Y., Marel G.M., Hills E. Vyšetřování a léčba ledvinových kamenů. Med. J. Austr. 1985;143(7):278–281.
4. Chudnovskaya M.V., Darenkov A.F., Yanenko E.K. a kol. Směrnice. Léčebné a preventivní režimy pro urolitiázu s kyselinou močovou, oxalátem vápenatým a fosforečnanem vápenatým. M., 1992, 12 s.
5. Pytel Yu.A., Zolotarev I.I. Urátová nefrolitiáza. M., Medicína, 1995, 176 s.
6. Rodman J.S. Intermitentní versus kontinuální alkalická terapie u konkrementů z kyseliny močové a ureterálních konkrementů nejistého složení. Urologie. 2002;60:378.
7. Kolpakov I.S. Urolitiáza onemocnění. Manuál pro lékaře. M., 2006, 21 s.
8. Klimenko P.M., Chabanov V.A., Akinshevich I.Yu. Možnosti konzervativní léčby pacientů s urátovou nefrolitiázou. Novinky z medicíny a farmacie. 2010;3:5–7.
9. Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Rapoport L.M., Tsarichenko D.G., Frolova E.A. Moderní konzervativní (citrátová) terapie ureterálních urátových kamenů. Urologie. 2014;5:10–13.
10. Eisner B.H., Goldfarb D.S., Pareek G. Farmakologická léčba onemocnění ledvinových kamenů. Urol Clin North Am. 2013;40(1):21–30.
11. Preminger G.M., Sakhaee K., Pak C.Y. Alkalické působení na krystalizaci vápenatých solí v moči: kontrastní reakce na citrát sodný a citrát draselný. J Urol. 1988;139:240.
12. Ryall R.L. Močové inhibitory krystalizace šťavelanu vápenatého a jejich potenciální role při tvorbě kamenů. Svět J Urol. 1997;15:155.
13. Zuckerman J.M., Assimos D.G. Hypocitraturie: patofyziologie a léčba. Rev Urol. 2009;11:134.
14. Preminger G.M., Sakhaee K., Skurla C., Pak C.Y. Prevence rekurentní tvorby kalciových kamenů léčbou citrátem draselným u pacientů s distální renální tubulární acidózou. J Urol. 1985;134:20.
15. Türk C., Knoll T., Petrik A., Sarica K., Skolarikos A., Straub M., Seitz C. Guidelines on Urolitiáza. Evropská urologická asociace 2015.
16. Trinchieri A. Epidemiologie urolitiázy: aktualizace. Clin Cases Miner Bone Metab. 2008;5(2):101–06.
17. Yasui T., Ando R., Okada A., Tozawa K., Iguchi M., Kohri K. Epidemiologie urolitiázy pro zlepšení klinické praxe. Hinyokika Kiyo. 2012;58(12):697–701.
18. Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Moskaleva N.G., Solntseva T.V., Komarova V.A. Analýza uronefrologické morbidity a mortality v Ruské federaci za desetileté období (2002–2012) podle oficiálních statistik. Experimentální a klinická urologie. 2014;2:2–12.
O autorech / Pro korespondenci
Autor kontaktu: O. V. Konstantinová – doktorka lékařských věd, přednosta. vědecký spolupracovníci Oddělení urolitiázy, Výzkumný ústav urologie a intervenční radiologie pojmenované po. NA. Lopatkin – pobočka Federální státní rozpočtové instituce “Národní radiologické centrum lékařského výzkumu” Ministerstva zdravotnictví Ruska; e-mail: konstant-ov@yandex.ru
Související články
- Role androgenního receptoru, testosteronu a příbuzných faktorů v rozvoji urolitiázy
- Využití superselektivní embolizace renálních cév pro krvácení v pooperačním období při perkutánní nefrolitotrypsii
- Charakteristiky změn imunitního stavu a puchýřování plazmatické membrány lymfocytů u urolitiázy komplikované pyelonefritidou
- Recidivující tvorba kamenů na ureterálním stentu u těhotné ženy s urolitiázou
- Genetické aspekty primární hyperoxalurie: epidemiologie, etiologie, patogeneze a klinické projevy onemocnění
Urolitiáza je bohužel považována za jedno z nejoblíbenějších urologických onemocnění. To je pravda – příznaky se nemusí objevit po dlouhou dobu a nepohodlí způsobené urolitiázou pacientovi výrazně zhoršuje kvalitu života. Podívejme se na tyto důležité otázky: jak vznikají ledvinové kameny, jak se léčí urolitiáza, co dělat, aby se kámen z ledviny dostal a jakou dietu byste měli dodržovat?
Ledvinové kameny – jak se objevují?
Ledvinové kameny se tvoří v důsledku zvýšeného obsahu soli v moči. Na prvním místě v seznamu příčin ledvinových kamenů je nevyvážená strava a konzumace nezdravých potravin, jako jsou slazené sycené nápoje, kofeinové nápoje, potraviny s vysokým obsahem soli, bílkovin a vápníku, červené maso bohaté na kyselinu močovou a hlavní zdroje kyseliny šťavelové a šťavelanů. ..
Ale nejen strava ovlivňuje tvorbu ledvinových kamenů. Mezi důvody, které přispívají k výskytu ledvinových kamenů, patří také:
- infekce v genitourinárním systému;
- nedostatek nebo přebytek tekutiny v těle;
- anomálie nebo defekty ve vývoji urogenitálních orgánů.
Kromě toho mohou vývoj onemocnění ovlivnit dědičné faktory, nadváha pacienta, metabolické poruchy, ale i onemocnění štítné žlázy a gastrointestinálního traktu.
Řada léků, které pacient užívá, může také vyvolat výskyt ledvinových kamenů. Mezi ně patří kyselina askorbová, sulfonamidy a další léky, které mohou narušit metabolické procesy.
Jaké jsou příznaky ledvinových kamenů?
V počátečních fázích tvorby ledvinových kamenů obvykle nejsou žádné aktivní příznaky. Později může pacient pociťovat bolesti v kříži, bolesti kyčlí a podbřišku, problémy s močením a dokonce i nečistoty nebo krev v moči. Může se objevit nadýmání a v některých případech nevolnost a zvracení.
Mezi běžné příznaky patří zvýšená tělesná teplota, vysoký krevní tlak a otoky.
Pokud se tyto příznaky objeví, nemusíte čekat, až onemocnění samo odezní, protože mohou signalizovat závažná onemocnění urogenitálního systému. Chcete-li zjistit, co se děje s tělem, musíte si domluvit schůzku s urologem. Po vyšetření a konzultaci bude lékař schopen předepsat testy nezbytné ke stanovení diagnózy a později předepsat léčbu.
Jak se ledvinové kameny diagnostikují?
Pro diagnostiku urolitiázy urolog předepíše pacientovi následující testy:
- vyšetření krve a moči;
- Ultrazvuk nebo CT.
V případě potřeby může lékař pacientovi předepsat další diagnostické formáty, například rentgenové záření nebo radioizotopovou nefroscintigrafii.
Co mám udělat, abych dostal kámen z ledviny?
Ledvinové kameny – onemocnění, které lze léčit. Aby kámen prošel z ledviny, musíte dodržovat pokyny lékaře, sledovat dynamiku onemocnění a dodržovat dietu.
K léčbě urolitiázy lze použít konzervativní i chirurgické metody. Vše ale bude záviset na velikosti ledvinových kamenů a jejich umístění.
Léková terapie se obvykle používá v počátečních stádiích onemocnění. Pacientovi jsou předepsány léky, které podporují vstřebávání minerálů, musí také dodržovat přísnou dietu.
Pokud léková terapie nepřináší výsledky, použije se chirurgická léčba. Existují tři typy léčby:
- ureterolitotomie – operace se provádí řezem v břiše nebo dolní části zad, tato metoda je považována za nejméně šetrnou a vyžaduje nejdelší rehabilitační dobu;
- laparoskopická litotomie – operace se provádí laparoskopem přes malý řez, metoda je považována za šetrnou a rehabilitace vyžaduje maximálně týden;
- laserová litotrypsie – ledvinové kameny se drtí laserem, který se zavádí do těla přes močový měchýř, metoda je nejméně traumatizující, protože nezahrnuje chirurgickou manipulaci. Obnova nebude trvat déle než týden.
Je možné rozpustit ledvinové kameny?
Vše záleží na konkrétní situaci – v některých případech je to možné pomocí léků, které pomohou rozpustit ledvinové kameny. Ale v žádném případě byste se neměli léčit sami a používat lidové prostředky nebo rady z internetu na sebe. Pro zahájení léčby urolitiázy musí mít pacient vhodnou diagnózu stanovenou lékařem. Urolog zjistí, co přesně přispělo ke vzniku formací, a předepíše za prvé potřebné léky a za druhé vhodnou stravu.
Ledvinové kameny – jaká dieta je předepsána?
Dieta pro urolitiázu bude také založena na tom, jaký typ kamenů je u pacienta identifikován. Obecně řečeno, je třeba dodržovat následující pravidla:
- obnovení pitného režimu – pacient potřebuje vypít alespoň 2,5 litru čisté vody denně;
- frakcionovaná jídla – od 4 do 6 jídel denně, vyloučit jídlo 3 hodiny před spaním;
- omezené způsoby vaření – vaření, pečení, dušení, dušení je povoleno, smažené a uzené potraviny nejsou povoleny;
- limit soli – ne více než 5 g denně;
- omezení ve stravě – pacient potřebuje vyloučit slané, uzené, smažené, mastné, kořeněné, kyselé, vařené s velkým množstvím koření nebo omáček. Musíte se také vyhýbat alkoholu.
Konečnou verzi diety pro konkrétní případ poskytne ošetřující lékař po rozboru typu zjištěných kamenů v ledvinách.
Co dělat pro prevenci urolitiázy?
Pokud vám nebyla diagnostikována urolitiáza, měli byste vést aktivní životní styl, cvičit, jíst pestrou stravu, nezapomínat na vodní rovnováhu a také pravidelně konzultovat s lékařem lékařská vyšetření.
Pokud se zotavujete z urolitiázy, pak za prvé dodržujte všechna doporučení svého lékaře, za druhé nezapomínejte na dietu, dostatečný příjem tekutin a kúru léků zaměřených na rehabilitaci (předepisuje váš urolog). Třetí položkou na seznamu bude pravidelné sledování a vyšetření u urologa, absolvování potřebné diagnostiky, testů a dalších věcí.
Jaké mohou být komplikace po ledvinových kamenech?
Pokud se urolitiáza neléčí, může se vyvinout v následující komplikace:
- u pacienta se může vyvinout paranefritida;
- je náchylná k tvorbě hnisavých abscesů v ledvinách;
- jedním z důsledků může být také sepse;
- rozvíjí se hydronefróza;
- může se objevit nefrogenní hypertenze.
Abyste se vyhnuli nepříjemným následkům, musíte včas věnovat pozornost příznakům a domluvit si schůzku s urologem.
Článek byl sestaven s použitím následujících materiálů:
Karl H. Pang, Nadir I Osman, James Catto Základní urologické vědy DOI:10.1201/9780429285813 ISBN: 9780429285813
Kniha: Urology Shulyak O.V · Vozianov S.O · Banyra O.B · Vydavatel: 10/2011; “Kvart”.Editor: 2. upravil Prof. Shulyak O.V. ISBN: ISBN: 978-966-8792-71-7
Webové stránky Centra veřejného zdraví Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny / Kontrola nemocí
