Webové stránky vydavatelství “Media Sfera”
obsahuje materiály určené výhradně pro zdravotnické pracovníky. Zavřením této zprávy potvrzujete, že jste registrovaný lékař nebo student zdravotnického vzdělávacího zařízení.
- (bezplatné číslo pro dotazy na předplatné)
Po-Pá od 10 do 18 hodin
- Nakladatelství Media Sphere
PO Box 54, Moskva, Rusko, 127238 - info@mediasphera.ru
- vkontakte
- Telegram
- Nakladatelství
- “Mediální sféra”
Výsledky vyhledávání: 0
FSBI “Výzkumný ústav očních chorob” RAMS, Moskva
Federální státní rozpočtová instituce “Výzkumný ústav očních nemocí”, st. Rossolimo, 11, A, B, Moskva, Ruská federace, 119021
Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po. N.I. Pirogov“, Moskva
Léčba chronické blefaritidy
Více o autorech
Stáhnout PDF
Kontaktujte autora
obsah
Safonova T.N., Kintyukhina N.P., Sidorov V.V. Léčba chronické blefaritidy. Bulletin oftalmologie. 2020;136(1):97‑102.
Safonova TN, Kintukhina NP, Sidorov VV. Léčba chronické blefaritidy. Věstník oftalmologii. 2020;136(1):97‑102. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/oftalma202013601197
Kombinace souboru terapeutických činidel (hygiena očních víček, medikamentózní a hardwarová léčba) pro chronickou blefaritidu – onemocnění s multifaktoriální patogenezí – vyžadující individuální přístup ke každému pacientovi, je nejúčinnější metodou terapie.
FSBI “Výzkumný ústav očních chorob” RAMS, Moskva
Federální státní rozpočtová instituce “Výzkumný ústav očních nemocí”, st. Rossolimo, 11, A, B, Moskva, Ruská federace, 119021
Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po. N.I. Pirogov“, Moskva
Doporučujeme články na toto téma:
Vývoj metod diagnostiky syndromu suchého oka. Bulletin oftalmologie.
Chronická blefaritida je stav charakterizovaný zánětem okrajů očních víček a způsobuje nepohodlí u pacientů všech věkových kategorií, etnických skupin a pohlaví [1]. Variabilní průběh a přítomnost symptomů běžných u jiných očních onemocnění vede ke klinickému podcenění onemocnění. Patogeneze blefaritidy je multifaktoriální, včetně chronických infekcí okrajů víček a parazitárních infestací [2, 3].
Analýza randomizovaných kontrolovaných studií publikovaných v letech 1956 až 2011 ukázala, že neexistuje univerzální přístup k léčbě blefaritidy [4]. Významné rozdíly v designu studie způsobily potíže při vývoji léčebného algoritmu pro chronickou blefaritidu. V současnosti je za nejúčinnější považován individuální výběr hygienických, léčivých a hardwarových účinků na pacienta [5–7].
Hygiena očních víček. Hygiena a masáž očních víček jsou dnes základními metodami léčby chronické blefaritidy. Vzhledem k častým recidivám onemocnění by terapie měla být celoživotní, ale neměla by mít negativní vliv na oční povrch. Přípravky používané k hygieně a masáži očních víček jsou nenáročné na použití a neobsahují dráždivé látky ani konzervační látky poškozující interepiteliální spojení rohovkových a spojivkových buněk a pohárkové buňky [8].
Tento faktor je základem bezpečnosti šetrných pomocných léčebných metod, které pomáhají zachovat funkci očních víček a meibomských žláz, zachovat jejich anatomii a výrazně zlepšit kvalitu života pacientů s blefaritidou. Hygiena očních víček zahrnuje postupné mechanické čištění očních víček, tepelnou expozici (tepelné obklady na 5-10 minut) a samomasáž víček s odstraněním patologicky změněných sekretů. Hygienická opatření očních víček se provádějí pomocí speciálních hygienických vložek, šamponů, peelingů na řasy, pleťových vod, kosmetických gelů a termálních očních masek. Tyto akce jsou zaměřeny na zlepšení průchodnosti meibomských žláz, stabilizaci lipidové vrstvy slzného filmu a snížení bakteriální kolonizace [1, 9].
V období exacerbace by měl být výkon prováděn 2–4krát denně po dobu 3 týdnů, poté by se mělo přejít na udržovací léčbu (1x denně po dobu 3 měsíců). Masáž očních víček skleněnou tyčinkou se doporučuje u demodektické a zadní blefaritidy 1x denně po dobu 3–10 dnů [10]. Účinnost postupů hygieny očních víček je 83 % [11]. Při provádění randomizovaných kontrolovaných klinických studií však neexistují žádné spolehlivé údaje o pozitivním klinickém účinku hygieny očních víček, což je způsobeno skutečností, že většina pacientů provádí hygienu očních víček pouze během exacerbace, aniž by se vzala v úvahu chronická povaha onemocnění .
Medikamentózní léčba chronické blefaritidy. U pacientů s poškozenými meibomskými žlázami a patologicky změněnou lipidovou vrstvou slzného filmu způsobuje zvýšené odpařování jeho vodné vrstvy vznik syndromu suchého oka (DES). Léčba syndromu suchého oka doprovázejícího chronickou blefaritidu je zaměřena na obnovu lipidové vrstvy slzného filmu [12]. K tomuto účelu slouží náhražky slz obsahující minerální olej, hydroxypropyl guar, fosfatidylglycerol („Systein Balance“, Alcon Laboratories, Španělsko), minerální olej a glycerin („Kationorm“ Santen, Finsko). Tyto léky, které mají protizánětlivý účinek, pomáhají zvyšovat sekreci meibomských žláz. U kombinované formy syndromu suchého oka, kdy jsou víčka sekundárně zapojena do patologického procesu, je komplexní terapie doplněna léky s 0,24% kyselinou hyaluronovou (Artelak Splash Uno, Dr. Gerhard Mann Chem.-Pharm. Fabrik GmbH, Německo) [13]. Často je zánětlivý proces na okrajích očních víček doprovázen rozvojem epiteliopatie rohovky. V tomto případě se používají reparační prostředky obsahující hypromelózu (Hypromelóza P, Unimed Pharma, Slovensko), dexpanthenol (Stillavit, STADA, Rusko, Khilozar-komod, Ursafarm Artsneimittel GmbH, Německo, Korneregel, Dr. Gerhard) Mann Chem.-Pharm Fabrik GmbH, Německo) [4, 14].
Je však třeba poznamenat, že u některých pacientů s chronickou blefaritidou a objemem tvorby slz v normálních hodnotách (podle Schirmerova testu) nejsou léky na náhradu slz indikovány. V některých případech mohou u pacientů způsobit oční nepohodlí.
Lokální užívání antibiotik vede ke snížení bakteriální kontaminace očních víček a tím i amplitudy zánětu. Přednost se dává antibiotikům II, III, IV generace ze skupiny fluorochinolonů – 0,3 % ofloxacin (Floxal, Dr. Gerhard Mann Chem.-Pharm. Fabrik GmbH, Německo), 0,5 % levofloxacin (Signitsef, Promed Exports , Indie Oftaquix, Santen, Finsko), 0,5% moxifloxacin (Vigamox, Alcon, USA) a aminoglykosidy – 1,5% azithromycin (Azidrop, Laboratoires Thea, Francie). Terapie je založena na stanovení přítomnosti mikroorganismů a jejich citlivosti na antibiotika [15].
Nejúčinnější je 1,5% oční roztok azithromycinu s krátkým, pulzním dávkovacím režimem 2x denně po dobu 3 dnů po hygieně víček. Azithromycin podporuje diferenciaci a akumulaci lipidů z epiteliálních buněk lidských meibomských žláz, udržuje normální úroveň proliferace, snižuje hladinu IL-6 a 8. Inhibicí bakteriální lipázy má azithromycin pozitivní vliv na složení sekrece meibomské žlázy. Řada zahraničních výzkumníků navíc doporučuje použití 1% roztoku azithromycinu po dobu 1 měsíce [16–18]. Jak ukázala pozorování v průběhu následujících 3 měsíců po ukončení instilace léku, nebylo zaznamenáno žádné zhoršení klinického obrazu [19].
Je třeba zdůraznit, že dlouhodobé lokální užívání antibakteriálních léků může negativně ovlivnit stabilitu slzného filmu a potencovat rozvoj syndromu suchého oka [20]. V případě nesnášenlivosti antibakteriálních léků se lokálně používají antiseptika: 0,05 % pikloxidin (Vitabact, Excelvision, Francie) a 0,01 % monohydrát chloridu amonného benzyldimethyl [3-(myristoylamino)propyl] (Ocomistin, Infamed, Rusko). Předepisují se 2krát denně po dobu 7–14 dnů [21]. Bylo však zjištěno, že při delším podávání mohou tyto léky způsobit pálení a štípání v očích [22].
Použití systémových antibiotik je oprávněné při absenci odpovědi na lokální terapii nebo sekundární infekci. Léky volby jsou podle M. Doughtyho doxycyklin (Vibramycin, Pfizer, Belgie), minocyklin (Minoleksin, AVVA RUS, Rusko) a tetracyklin (Tetracyklin, Biokhimik, Rusko) díky svému modulačnímu účinku na sekreci meibomského žlázy (inhibice bakteriální lipázy, snížení volných mastných kyselin v sekreci). Terapie probíhá minimálně 4–6 týdnů (doxycyklin 100 mg 1x denně 3 týdny, minocyklin 100 mg 1x denně 8 týdnů, tetracyklin 250 mg 4x denně 12 týdnů) [23].
Práce M. Zandiana a N. Rahimiana zaznamenaly pozitivní efekt užívání 100 mg doxycyklinu po dobu 3 týdnů v kombinaci s hygienou a masáží očních víček [24]. T. Igami, R. Holzchuh odhalili snížení množství trosek a teleangiekcizi očních víček, prodloužení doby rozpadu slzného filmu při pulzní terapii 500 mg azithromycinu denně po dobu 3 dnů ve 3 cyklech se 7denním intervalech. Při perorálním podání zůstává koncentrace azithromycinu ve tkáni spojivky a slzné tekutině po dobu nejméně 14 dnů [25]. Dlouhodobé užívání systémových antibiotik může vyvolat rozvoj dysbiózy a odmítnutí léčby pacientem [26].
Těžký zánětlivý proces, který není přístupný výše uvedené terapii, je indikací pro předepisování kortikosteroidů jako rezervního prostředku. Kortikosteroidy se dobře kombinují a doplňují lokální antibiotickou terapii. Největšího protizánětlivého účinku je dosaženo při použití lékových forem gelu a masti („Hydrokortison-POS“, Ursafarm Arzneimittel GmbH, Německo, „Dexa-gentamicin“, Ursafarm Arzneimittel GmbH, Německo).
Práce R. Belforta (2012) ukázala, že kombinace 0,5 % moxifloxacinu a 0,1 % dexamethasonu zkracuje dobu léčby ve srovnání se samostatně užívanými léky a poskytuje ekvivalentní terapeutický efekt [27]. Kombinace 1% azithromycinu s 0,1% dexamethasonem je lepší než 1% azithromycin z hlediska doby do dosažení klinického vyléčení a 0,1% dexamethasonu v rychlosti eradikace patogenu [28]. Kortikosteroidní léky se používají pouze v krátkých kurzech kvůli přítomnosti vedlejších účinků.
Orální příjem omega-3 mastných kyselin ovlivňuje lipidové složení sekretů meibomských žláz. Systémové podávání omega-3 mastných kyselin (kyselina dokosahexaenová a kyselina eikosapentaenová) má protizánětlivý účinek na epiteliální buňky meibomské žlázy, ovlivňuje hladiny cytokinů, snižuje expresi cyklooxygenázy 2 a zvyšuje expresi endogenního lipidového mediátoru resolvinu D1. Klinický přínos 1,5 g omega-3 mastných kyselin denně je způsoben prodloužením doby rozpadu slzného filmu [29].
Analýza literatury prokázala nedostatek standardizace v designu studie s převahou subjektivních metod hodnocení nutraceutické léčby. V tomto ohledu jsou zapotřebí další klinické studie, včetně řady objektivních diagnostických testů k identifikaci důkazů o účinnosti omega-3 mastných kyselin a identifikaci nežádoucích účinků [30].
Přítomnost androgenních receptorů v meibomských žlázách se stala základem pro použití hormonálních látek v algoritmu léčby chronické blefaritidy. U pacientů s nedostatkem androgenů byl zaznamenán pozitivní účinek používání transdermálních androgenních náplastí. V literatuře jsou výsledky hormonální léčby chronické blefaritidy vzácné [31].
Zvláště zajímavý je nadějný, ale v současnosti málo probádaný směr v léčbě chronické blefaritidy – imunomodulační terapie. Klinické studie prokázaly krátkodobou klinickou účinnost a zlepšení stavu očního povrchu při lokálním použití 0,03 %, 0,1 % masti takrolimu nebo jeho analogu pimekrolimu u pacientů s refrakterní zadní blefaritidou [32].
V poslední době se v komplexní terapii chronické blefaritidy používají cyklosporinové instilace. Tento lék inhibicí proliferace a aktivity T buněk má částečný imunomodulační a protizánětlivý účinek.
Cyklosporin se ukázal jako účinná léčba různých onemocnění očního povrchu, syndromu suchého oka s vypařováním a zadní blefaritidy. V současné době jsou studie o použití cyklosporinu u chronické blefaritidy vzácné [13, 33].
Velkou skupinu pacientů s chronickou blefaritidou představují pacienti s demodektickými lézemi očních víček [34]. Moderní akaricidní přípravky obsahují síru, metronidazol, tea tree oil, extrakt z pelyňku a kumarin [35–38]. Kromě antiparazitického účinku mají tyto prostředky protizánětlivý (snížení interleukinu-18) a zvlhčující účinek. Obtíže v léčbě chronické demodektické blefaritidy jsou způsobeny rozvojem alergických reakcí a individuální nesnášenlivostí jednotlivých složek [39].
Hardwarová léčba chronické blefaritidy. V praxi byla vyzkoušena nová kombinovaná metoda léčby chronické blefaritidy spojené se syndromem suchého oka pomocí náhražek slz, cyklosporinu a brýlové obruby „Blephasteam“. Brýle Blephasteam mají současně tepelný a zvlhčující účinek na povrch oka, minimalizují negativní vedlejší účinky užívání cyklosporinu (pálení, podráždění spojivek a změny zrakové ostrosti). Autoři zjistili, že zvýšení objemu produkce slz a stabilizace prekorneálního slzného filmu po 2 týdnech byly způsobeny výrazným protizánětlivým, zvlhčujícím účinkem terapie. Opakované léčebné kúry udržují pozitivní terapeutický efekt a prodlužují remisi na 6 měsíců [40].
Podle literatury byla získána pozitivní klinická odpověď při léčbě blefaritidy pomocí „LipiFlow“(Tear Science, Morrisville, NC, USA). Systém “LipiFlow»současně působí tepelným (42,5 °C) účinkem na vnitřní povrch obou víček a pulsujícím, mechanickým tlakovým účinkem na vnější povrch po dobu 12 minut. V důsledku toho se zvyšuje teplota meibomských žláz, odstraňuje se obstrukce, sekret se zkapalňuje a evakuuje, čímž se prodlužuje doba, za kterou se slzný film zlomí. Pozitivní klinický efekt po léčbě přetrvává až 12 měsíců [41].
Jednou z metod léčby chronické blefaritidy je použití intenzivního pulzního světla na oblast očních víček – širokopásmové, nekoherentní, polychromatické s rozsahem vlnových délek 500–1200 nm. Výhody pulzního světla poprvé identifikoval R. Toyos v roce 2002 [42]. Na kůži očních víček se nanese vodivý gel, který se používá k ultrazvukovému vyšetření, následně se aplikuje pulzní světlo na centrální a laterální část dolního víčka. U horních víček se tato metoda nepoužívá z důvodu možnosti poškození nitroočních struktur. Pacienti absolvují 4 procedury v 3-6 týdenních intervalech, poté 1 udržovací proceduru každých 6-12 měsíců.
Intenzivní pulzní světlo procházející kůží a pohlcované hemoglobinem snižuje teleangiektázie způsobující koagulaci a ablaci krevních cév, podporuje odumírání demodexu a zlepšuje expresi sekretů meibomských žláz. Po expozici pulznímu světlu v periokulární oblasti byl zaznamenán pokles hladiny zánětlivých markerů (interleukiny-17A, 6 a prostaglandin E2) v slzách, což je dalším důkazem protizánětlivého účinku této metody [43].
K léčbě přední a demodektické blefaritidy BlephEx (Rysurg, Fort Worth, FL, USA) [44]. Přístroj se skládá ze sady jednorázových hrotů rotujících vysokou rychlostí a speciálního mýdla s patentovaným složením pro mikroexfoliaci okrajů očních víček a řas. Délka ošetření je 8–14 minut.
Hardwarové metody léčby jsou poměrně drahé. Řada autorů mezi sebou nezjistila významné rozdíly v účinnosti léčby chronické blefaritidy BlephEx a hygiena očních víček [45].
Sondování meibomských žláz. K odstranění obstrukce a obnovení funkce meibomských žláz se používá invazivní metoda intraduktálního sondování meibomských žláz [46, 47]. Je zaměřena na zlepšení lipidového složení meibum, stabilizaci slzného filmu a zvýšení dostupnosti léků pro postižené žlázy. Postup se provádí pod štěrbinovou lampou. Pomocí sondy dlouhé 2–6 mm procházejí ústy do vývodu meibomské žlázy a evakuují sekret. Terapeutický efekt je umocněn kombinací intraduktální sondáže s následnou hygienou očních víček na pozadí systémové aplikace omega-3 mastných kyselin [48]. Výsledky léčby podle literatury trvají 11 měsíců, ale dlouhodobá pozorování vycházejí z nedostatečného klinického materiálu [49]. Sondování Meibomské žlázy je slibnou metodou v léčbě chronické blefaritidy rezistentní na konzervativní terapii [50].
Závěr
Analýza údajů z moderní literatury nám umožňuje dojít k závěru, že u chronické blefaritidy není možné dosáhnout terapeutického účinku pomocí jednosložkového léčebného režimu. Přístup k léčbě by měl být komplexní a postupný, s ohledem na podmínky pro rozvoj chronické blefaritidy (onemocnění různých orgánů a systémů a terapie prováděné z tohoto důvodu), na existenci anatomických a morfologických změn očních víček a známky zánětu očního povrchu. Moderním modelem léčby blefaritidy je dlouhodobá hygiena očních víček v kombinaci s užíváním lokálních léků, které se pozitivně osvědčily při zmírňování zánětlivého procesu na víčkách. Vzhledem k tomu, že jednou ze souvislostí v patogenezi chronické blefaritidy je porušení stabilizace prekorneálního slzného filmu, který iniciuje zánět očního povrchu, je třeba použití imunomodulátorů v léčebném algoritmu považovat za slibný směr léčby. chronická blefaritida. Objektivizace výsledků morfofunkčního stavu očních víček nám umožní uplatnit individuální přístup k léčbě chronické blefaritidy a vybrat nejúčinnější metody.
Autoři neprohlašují žádný střet zájmů.
Autoři neuvádějí žádné střety zájmů.
Informace o autorech
Safonová T.N. – Ph.D. Miláček. vědy, Ved. vědecký spolupracovníci Oddělení patologie slzného aparátu, https://orcid.org/0000-0001-9045-6383, safotat@mail.ru
Kintyukhina N.P. – ml. vědecký spolupracovníci Oddělení patologie slzného aparátu, https://orcid.org/0000-0002-2740-2793
Sidorov V.V. – kandidát technických věd, generální ředitel, e-mail: victor.v.sidorov@gmail.com
