Vědecký časopis „MEDICINE. SOCIOLOGIE. FILOZOFIE. Aplikovaný výzkum“/ č. 5 2020
Ryabko Evgenia Valentinovna, vedoucí oddělení metod fyzikální léčby „Výzkumného a výrobního oddělení rehabilitační léčby, fyzioterapie a balneologie“, Federální rozpočtová instituce „Jekatěrinburské lékařské a vědecké centrum pro prevenci a ochranu zdraví pracovníků průmyslových podniků“ Rospotrebnadzor
Rjabčikov Ilja Vladimirovič, doktor lékařských věd, profesor Federální univerzity v Kazani (Povolží).
Varaksin Anatolij Nikolajevič, doktor fyziky a matematiky vědy, profesor Institutu průmyslové ekologie, Uralská pobočka Ruské akademie věd, hlavní výzkumný pracovník, Laboratoř matematického modelování v ekologii a medicíně, Institut průmyslové ekologie, Uralská pobočka Ruské akademie věd
Objektivní: posoudit intenzitu bolesti u pacientů po artroskopické operaci kolenního kloubu.
Materiál a metody výzkumu: 75 pacientů s poraněním kolenního kloubu, kteří podstoupili minimálně invazivní chirurgickou artroskopickou intervenci. Z toho: 46,67 % mužů (35 mužů a 40 žen), průměrný věk 37,84 let (minimum 13 let, maximum 71 let), průměrný index tělesné hmotnosti 26,17 USD. (minimum 16,82; maximum 39,52). Hlavními klinickými stížnostmi pacientů jsou častější bolesti při fyzické zátěži, otok kolenního kloubu, ochabování stehenních svalů, omezený rozsah pohybu v operovaném kloubu, pocit nestability při chůzi a strach z opětovného poranění kolena.
Pomocí jednoduché randomizace byli pacienti rozděleni do 2 skupin: experimentální a kontrolní, srovnatelné podle pohlaví, věku a doby po operaci. Kritéria zařazení: anamnéza terapeutické a diagnostické artroskopie pro traumatické poškození vnitřního menisku a předního zkříženého vazu, písemný dobrovolný informovaný souhlas pacienta s účastí ve studii v souladu s platnou legislativou. První skupina obdržela standardní balíček rehabilitační léčby.
Druhá skupina pacientů absolvovala kromě prvního komplexu rehabilitaci a tréninky na stabiloplatformě (neuromuskulární rehabilitační a diagnostický přístroj HUBER360 MD). Obě skupiny podstoupily stabilometrickou diagnostiku před a po rehabilitačním kurzu.
Výsledky: V obou skupinách bylo dosaženo snížení skóre bolesti VAS, ale statisticky významný pokles skóre VAS byl pozorován pouze u druhé skupiny, která navíc absolvovala rehabilitaci a tréninky na stabiloplatformě: snížení bolesti jak při pohybu, tak i v klidu. Závěr: Byla hodnocena intenzita bolesti u pacientů po artroskopické operaci kolenního kloubu. Z porovnání účinků dvou rehabilitačních metod vyplývá, že efekt rehabilitace pomocí neuromuskulárního rehabilitačního přístroje a diagnostiky HUBER360 MD je statisticky významně vyšší než efekt standardní rehabilitační techniky. Při použití v rehabilitačním programu HUBER360 MD byl získán fenomén efektivnějších účinků rehabilitačních a tréninkových programů u mužů ve srovnání s ženami.
Klíčová slova: bolest, kolenní kloub, artroskopická chirurgie, léčebná rehabilitace, biomechanika
Moderní metodou léčby poranění vazivového aparátu kolenního kloubu jsou minimálně invazivní artroskopické léčebné a diagnostické intervence [1, 2, 3].
Plné obnovení funkce kolenního kloubu po operaci je důležitým úkolem moderní rehabilitace, vyžadující komplexní studium a rozvoj efektivních rehabilitačních programů [4, 5]. V souvislosti s výše uvedeným je studium intenzity bolesti u této kategorie pacientů v rámci zdokonalování systému diagnostických a rehabilitačních opatření u pacientů po artroskopických operacích naléhavým problémem moderní rehabilitace [6, 7]. Zcela nedořešen zůstává problém efektivní léčebné rehabilitace pacientů po artroskopických operacích včetně diagnostiky dysbalancí, podpory a funkce pohybového aparátu dolních končetin.
Účel studia: posoudit intenzitu bolesti u pacientů po artroskopické operaci kolena.
Materiály a metody: Studie byla provedena na základě federální rozpočtové instituce EMSC POZRPP Rospotrebnadzor v souladu s pravidly Helsinské deklarace Světové asociace Helsinské deklarace Světové lékařské asociace „Doporučení pro lékaře zapojené do biomedicínského výzkumu zahrnujícího lidi“ (ve znění z roku 2013, změny byly provedeny na 64. valném shromáždění Světové lékařské asociace, Fortaleza, Brazílie, říjen 2013)
Rehabilitaci podstoupilo celkem 75 pacientů, kteří měli poranění kolenního kloubu a podstoupili minimálně invazivní chirurgickou artroskopickou intervenci. Z toho: 46,67 % mužů (35 mužů a 40 žen), průměrný věk 37,84 let (minimum 13 let, maximum 71 let), průměrný index tělesné hmotnosti 26,17 USD. (minimum 16,82; maximum 39,52).
Kritéria pro zařazení: anamnéza terapeutické a diagnostické artroskopie pro traumatické poškození vnitřního menisku a předního zkříženého vazu, přítomnost písemného dobrovolného informovaného souhlasu pacienta s účastí ve studii v souladu s platnou legislativou. Kritéria pro nezařazení: patologie pohybového aparátu: anamnéza jiných úrazů a zlomenin DK, skolióza, různé délky DK, deformity nohou, následky onemocnění a poranění pohybového aparátu s přetrvávající ortopedickou deformitou; léze nervového systému: v anamnéze degenerativně-dystrofické změny bederní páteře s radikulárními syndromy, polyneuropatie dolních končetin jakéhokoli původu, následky cévních mozkových příhod, obrny, parézy, traumatická poranění mozku, intoxikace s poškozením různých částí centrální a periferní nervový systém; vestibulopatie, jakákoli otorinolaryngologická onemocnění, zrakový analyzátor, onemocnění vnitřního ucha, sluchového nervu; oční choroby: minulé a současné různé typy strabismu, jiná onemocnění zrakových orgánů; neustálé užívání barbiturátů, neuroleptik, léků, které ovlivňují psycho-emocionální sféru; epizody mdlob, pády, poruchy rovnováhy v anamnéze, těžké kognitivní poruchy.
Pomocí jednoduché randomizace byli pacienti rozděleni do 2 skupin: experimentální a kontrolní, srovnatelné podle pohlaví, věku a doby po operaci. První skupina absolvovala standardní rehabilitační komplex léčby zahrnující léčebnou masáž, magnetoterapii kolenního kloubu (magnetoterapeutický přístroj QS ve verzích: EASY QS, CMT QS s příslušenstvím), elektrickou stimulaci m. quadriceps femoris (fyzioterapeutický přístroj Intelect Advanced Chattanooga s příslušenstvím), soubor fyzioterapeutických cvičení a pasivní robotická mechanoterapie (přístroj pro motorickou kontinuální pasivní i aktivní mobilizaci kloubů ARTROMOT ACTIVE-K s příslušenstvím).
Druhá skupina pacientů absolvovala kromě prvního komplexu rehabilitaci a tréninky na stabiloplatformě (neuromuskulární rehabilitační a diagnostický přístroj HUBER 360 MD. Obě skupiny absolvovaly před a po rehabilitačním kurzu stabilometrickou diagnostiku.
Hlavními klinickými obtížemi pacientů jsou častější bolesti při fyzické zátěži, otok kolenního kloubu, ochabování stehenních svalů, omezený rozsah pohybu v operovaném kloubu, pocit nestability při chůzi a strach z opětovného poranění kolena.
Intenzita bolesti byla hodnocena pomocí Visual Analogue Scale (VAS) (Huskisson E. S., 1974) před a po rehabilitaci a také ve 2 polohách – v klidu a během pohybu. Tato metoda subjektivního hodnocení bolesti spočívá v tom, že pacient požádá, aby na negradované 10 cm čáře označil bod, který odpovídá závažnosti bolesti.
Levý okraj čáry odpovídá definici „žádná bolest“, pravý okraj odpovídá „nejhorší bolesti, jakou si lze představit“. Konstrukce systému stabilizační plošiny HUBER 360 MD zahrnuje jak diagnostické, tak rehabilitační komponenty a umožňuje využití zařízení pro diagnostiku a následné využití při tvorbě rehabilitačních tréninkových programů s následným posouzením účinnosti rehabilitačních opatření. Na základě dat získaných při stabilizační diagnostice je na základě biofeedbacku sestaven individuální soubor cviků. V průběhu tréninkového procesu se zlepšují kvantitativní i kvalitativní charakteristiky stabilometrické studie.
Účinnost rehabilitace byla hodnocena změnami hodnot ukazatelů vůči hodnotám diagnostických ukazatelů před zahájením rehabilitačních opatření. Vyhodnocení výsledků stabilometrické studie se provádí analýzou provedení zkoušek stability, posouzení rovnováhy pro stabilitu na jedné noze, testu chůze (Fukuda) a testu limitů stability. Hlavním stabilometrickým kritériem efektivity rehabilitace u pacientů po artroskopických operacích je spolehlivý trend dynamiky zaznamenaných hodnot testovaných parametrů po rehabilitaci směrem k ukazatelům zaznamenaným před zahájením rehabilitace.
Výsledky a jejich diskuse. Konečné skóre bolesti na stupnici VAS je uvedeno v tabulce 1.
Tabulka 2. Popisná statistika – rozdělení podle skupiny Student pro nezávislá pozorování: skupina 1 – standardní léčba, skupina 2 – použití HUBER360 MD) – uvedeno v tabulce 2.
Rozdělení hodnot indikátorů (histogramů): VAS během pohybu před rehabilitací jsou znázorněny na Obr. 1. Indikátory VAS při pohybu – efekt léčby jsou uvedeny na Obr. 3. Rozdělení hodnot indikátorů (histogramů): VAS v klidu před rehabilitací jsou znázorněny na Obr. 4.
Obr. 1. Rozdělení hodnot indikátorů (histogramů): VAS během pohybu před rehabilitací
Rozdělení hodnot indikátorů (histogramů): VAS během pohybu po rehabilitaci jsou znázorněny na Obr. 2.
Obr. 2. Rozdělení hodnot indikátorů (histogramů): VAS při pohybu po rehabilitaci.
Obr. 3. Indikátory VAS při pohybu – efekt léčby
Obr. 4. Rozdělení hodnot indikátorů (histogramů): VAS v klidu před rehabilitací
Obr. 5. Rozdělení hodnot indikátorů (histogramů): VAS v klidu po rehabilitaci
Vyhodnocení rehabilitačního efektu (stanovení velikosti léčebného efektu a jeho statistické významnosti porovnáním ukazatelů před a po pro každou rehabilitační metodu zvlášť) pro ukazatel „VAS pro pohyb“ je uvedeno v tabulkách 3, 4, 5 – Studentův t- test se používá pro párová pozorování.
Výsledek: U ukazatele „VAS během pohybu“ je statisticky významný efekt léčby standardní metodou. Po léčbě se průměrná hodnota VAS snížila z 4,071 na 2,200 (rehabilitační efekt = 1,871 cu).
Výsledek: Existuje statisticky významný léčebný efekt s HUBER360 MD pro skóre VAS pohybu. Po léčbě se průměrná hodnota VAS snížila z 3,625 na 0,950 (účinek = 2,675 cu). s HUBER360 MD je účinek větší (2,675 cu oproti 1,871).
Hodnocení rehabilitačního efektu (stanovení velikosti léčebného efektu a jeho statistické významnosti porovnáním ukazatelů před a po pro každou rehabilitační metodu zvlášť) pro ukazatel „VAS v klidu“ jsou uvedeny v tabulkách 6, 7, 8 – Studentův t- test se používá pro párová pozorování. Výsledek: u ukazatele „VAS v klidu“ je statisticky významný efekt léčby standardní metodou. Po léčbě se průměrná hodnota VAS snížila z 3,386 na 1,857 (účinek = 1,529 cu).
Výsledek: Existuje statisticky významný léčebný efekt s HUBER360 MD pro klidovou VAS. Po léčbě se průměrná hodnota VAS snížila z 2,625 na 0,600 (účinek = 2,025 c.u.)
Výsledek: u ukazatele „VAS v klidu“ je efekt s HUBER360 MD statisticky významně vyšší než efekt standardní rehabilitace pouze na hladině významnosti 0,10 (p = 0,0923)
Dále byl hodnocen efekt rehabilitace ve dvou skupinách zvlášť pro muže a ženy. Závislost rehabilitačního efektu na rehabilitační metodě a pohlaví ukazuje Obr. 7 a 8.
Na vertikální ose je uveden průměrný efekt rehabilitace, na horizontální ose pohlaví (0-ženy, 1-muži), modrá čára zvýrazňuje standardní rehabilitační techniku a černá čára ukazuje výsledek po HUBER 360 MD.
Obr. 5. Rozdělení hodnot ukazatelů (histogramů): VAS v klidu po rehabilitaci
Obr. 6. Hodnoty VAS v klidu – efekt léčby
Obr. 7. Závislost rehabilitačního efektu na rehabilitační metodě a na pohlaví u ukazatele „VAS během pohybu“.
Obr. 8. Závislost rehabilitačního efektu na rehabilitační metodě a na pohlaví u ukazatele „VAS v klidu“.
Bolest dle VAS při pohybu před ošetřením je 3,83 (minimum – nula; maximum 8), v klidu je 2,98.u. (minimum – nula; maximum 7). Po rehabilitačním kurzu se bolestivost při pohybu snížila na 1,53 jednotek. (minimum – nula; maximum 6), v klidu po do 1,19 c.u. (minimum – nula; maximum 6) (tabulka 1).
V obou skupinách bylo dosaženo snížení skóre bolesti VAS, ale statisticky významný pokles skóre VAS byl pozorován pouze u druhé skupiny, která navíc absolvovala rehabilitaci a tréninky na stabiloplatformě: snížení bolesti jak při pohybu, tak i v klidu. Dále se upozorňuje na rychlost dosažení účinku, a to snížení bolesti, které je dosahováno rychleji u druhé skupiny (tab. 2).
Při provádění dvoufaktorové analýzy rozptylu s cílem zjistit účinky rehabilitace, rozdělené podle rehabilitační metody (to je první faktor) a podle pohlaví (to je druhý faktor), se objevil fenomén efektivnějšího vlivu rehabilitačních a tréninkových programů. u mužů ve srovnání se ženami. Důvodem může být fyzická zdatnost mužů a větší motivace k provádění aktivních pohybových cvičení oproti ženám.
Závěry. Byla hodnocena intenzita bolesti u pacientů po artroskopické operaci kolenního kloubu. To ukazuje srovnání účinků dvou rehabilitačních metod efekt rehabilitace pomocí neuromuskulárního rehabilitačního a diagnostického přístroje HUBER360 MD je statisticky významně vyšší než efekt standardních rehabilitačních metod. Při použití HUBER 360 MD v rehabilitačním programu byl zjištěn fenomén efektivnějšího působení rehabilitačních a tréninkových programů u mužů oproti ženám.
