Sepsis je klinický syndrom s rozvojem život ohrožující orgánové dysfunkce způsobené dysregulací odpovědi na infekci. Na septický šok dochází ke kritickému poklesu perfuze tkání; Může také dojít k akutnímu selhání více orgánů, včetně plic, ledvin a jater. Nejčastějšími příčinami u imunokompetentních pacientů jsou různé typy grampozitivních a gramnegativních bakterií. Příčinnými faktory u pacientů s imunodeficiencí mohou být atypické typy bakteriální nebo plísňové infekce. Příznaky zahrnují horečku, hypotenzi, oligurii a zmatenost. Diagnóza je založena na klinickém vyšetření kombinovaném s výsledky kultivace indikujícími přítomnost infekce; kritická je včasná detekce a léčba. Léčba zahrnuje agresivní tekutinovou resuscitaci, antibiotika, chirurgické odstranění infikované oblasti nebo nekrotické tkáně, drenáž hnisavého sekretu a podpůrnou péči.
Sepsis představuje spektrum onemocnění s rizikem úmrtnosti od středního (např. 10 %) až po významné (např. > 40 %) v závislosti na různých původcích a faktorech hostitele, spolu s včasným záchytem a poskytnutím vhodné léčby.
Septický šok je typ sepse s výrazně zvýšenou úmrtností v důsledku závažných poruch krevního oběhu a/nebo buněčného metabolismu. Septický šok zahrnuje přetrvávající hypotenzi (definovanou jako potřeba vazopresorů k udržení průměrného arteriálního tlaku ≥ 65 mmHg a sérového laktátu > 18 mg/dl [2 mmol/l] navzdory adekvátní resuscitaci [ 1 Obecné odkazy Sepse je klinický syndrom ohrožující život orgánová dysfunkce způsobená dysregulovanou reakcí na infekci. Septický šok je kritický. Přečtěte si více ]).
Koncept syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS), který je definován abnormalitami specifických vitálních funkcí a laboratorními nálezy, se již dlouho používá k identifikaci časných stadií sepse. Bylo však zjištěno, že kritéria SIRS postrádají citlivost a specificitu pro zvýšené riziko úmrtí, což je hlavní aspekt použití takového koncepčního modelu. Nedostatek specifičnosti může být způsoben tím, že SIRS je často spíše adaptivní než patologickou reakcí.
Obecné referenční materiály
1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW a kol.: Třetí mezinárodní konsensuální definice pro sepsi a septický šok (sepse-3). JAMA 315:801–810, 2016. doi:10.1001/jama.2016.0287
Etiologie sepse a septického šoku
Většina případů septického šoku je způsobena gramnegativními bakteriemi nebo grampozitivními koky získanými v nemocnici a často se vyskytuje u imunokompromitovaných pacientů a pacientů s chronickým onemocněním. Méně často jsou původci houby rodu Candida. Pooperační infekce by měla být považována za příčinu septického šoku u pacientů, kteří nedávno podstoupili operaci. Nespecifická, vzácná forma šoku způsobená stafylokokovými a streptokokovými toxiny se nazývá syndrom toxického šoku Syndrom toxického šoku (TSS) Syndrom toxického šoku způsobují stafylokokové nebo streptokokové exotoxiny. Mezi projevy patří vysoká horečka, hypotenze, difuzní erytematózní vyrážka a selhání více orgánů. Přečtěte si více.
Leukopenie (zejména spojená s rakovinou nebo léčbou cytotoxickými léky)
Přítomnost invazivních zařízení (včetně endotracheálních trubic, cévních nebo močových katétrů, drénů a jiných cizích materiálů)
Léčbou první volby jsou antibiotika nebo kortikosteroidy
Nedávná hospitalizace (zejména na jednotce intenzivní péče)
Mezi nejčastější místa infekce patří plíce, močové a žlučové cesty a gastrointestinální trakt.
Patofyziologie sepse a septického šoku
Patogeneze septického šoku není zcela objasněna. Zánětlivá činidla (např. bakteriální toxiny) spouštějí produkci prozánětlivých mediátorů, včetně tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) a interleukinu-1 (IL-1). Tyto cytokiny indukují adhezi neutrofil-endoteliálních buněk, aktivují mechanismy koagulace krve a způsobují tvorbu mikrotrombů. Podporují také uvolňování dalších neurotransmiterů, včetně leukotrienů, lipoxygenázy, histaminu, bradykininu, serotoninu a IL-2. Působí proti nim protizánětlivé mediátory jako IL-4 a IL-10 v důsledku mechanismu negativní zpětné vazby.
Nejprve se rozšiřují tepny a arterioly, snižuje se periferní arteriální odpor; srdeční výdej se obvykle zvyšuje. Tato fáze se nazývá tepelný šok. Později může dojít ke snížení srdečního výdeje, poklesu krevního tlaku (se zvýšenou periferní rezistencí nebo bez ní) a objeví se typické známky hypoperfuze.
I ve fázi zvýšeného srdečního výdeje způsobují vazoaktivní mediátory obtok krve kapilárami (porucha distribuce). Oslabený kapilární tok v důsledku takového posunu spolu s obstrukcí kapilár mikrotrombů snižuje dodávku kyslíku a snižuje vylučování oxidu uhličitého a dalších odpadních produktů. Hypoperfuze vede k dysfunkci a někdy k selhání jednoho nebo více orgánů, včetně ledvin, plic, jater, mozku a srdce.
Koagulopatie se může vyvinout v důsledku intravaskulární koagulace zahrnující hlavní koagulační faktory, zvýšenou fibrinolýzu a častěji kombinaci obou.
Příznaky a známky sepse a septického šoku
Příznaky a známky sepse mohou být jemné a často se snadno zamění za projevy jiných onemocnění (například primární srdeční dysfunkce, plicní embolie Plicní embolie (PE) Plicní embolie je uzávěr plicních tepen krevními sraženinami jakéhokoli původu, většinou často se tvoří ve velkých žilách nohou nebo pánve Rizikové faktory pro plicní tromboembolii Číst dále , delirium Delirium Delirium je akutní, přechodná, obvykle reverzibilní, kolísavá porucha pozornosti, vnímání a úrovně vědomí.Příčiny deliria mohou být téměř jakékoliv onemocnění. Číst dále ), zejména u pooperačních pacientů. Pacienti se sepsí se typicky projevují horečkou, tachykardií, profuzním pocením a tachypnoe; krevní tlak zůstává normální. Mohou být přítomny i další příznaky infekce, která způsobuje sepsi. Když se u pacienta se sepsí zhorší nebo se u něj rozvine septický šok, časným příznakem, zejména u starších nebo velmi mladých lidí, může být zmatenost nebo snížená bdělost. Krevní tlak klesá, ale pokožka zůstává paradoxně teplá. Později jsou končetiny chladné a bledé s periferní cyanózou a skvrnitostí. Orgánová dysfunkce má za následek další symptomy a příznaky v závislosti na postiženém orgánu (např. oligurie, dušnost).
Diagnostika sepse a septického šoku
Klinický obraz
Monitorování krevního tlaku (TK), srdeční frekvence a stavu kyslíku
Kompletní krevní obraz (CBC) s leukocytovým vzorcem, hladinami elektrolytů, kreatininu a laktátu
Hodnoty invazivního centrálního žilního tlaku (CVP), PaO2 a centrální žilní saturace kyslíkem (ScvO2)
Bakteriologická kultivace krve, moči a dalších potenciálních ložisek infekce, včetně z ran u pacientů po operaci
Když se u pacienta s prokázanou infekcí objeví systémové známky zánětu nebo orgánové dysfunkce, existuje podezření na sepsi. Podobně by měl být pacient se známkami nevysvětlitelného systémového zánětu vyšetřen na infekci anamnézou, fyzikálním vyšetřením a testy, včetně analýzy moči a kultivace moči (zejména u pacientů se zavedenými katetry), hemokultury a kultivace jiných tělesných tekutin, které mohou nakazit se. být podezřelý lékaři. Pacienti s podezřením na chirurgické nebo okultní příčiny sepse mohou vyžadovat ultrazvuk, CT nebo MRI v závislosti na podezřelém zdroji. U těžké sepse jsou hladiny C-reaktivního proteinu a prokalcitoninu v krvi často zvýšené a mohou pomoci stanovit diagnózu, ale tyto hodnoty nejsou specifické. Diagnostika je založena především na klinických projevech.
Jiné příčiny šoku (např. hypovolémie, infarkt myokardu Akutní infarkt myokardu (IM) Akutní poškození myokardu je nekróza myokardu v důsledku akutní obstrukce koronárních tepen. Příznaky těchto stavů zahrnují nepohodlí na hrudi doprovázené. Přečtěte si více [MI]) by měly být vyloučeny pomocí anamnéza, fyzikální vyšetření, elektrokardiogram a analýza srdečních markerů v krevním séru, pokud je to klinicky indikováno. I při absenci infarktu myokardu může hypoperfuze v důsledku sepse vést k ischemickým známkám na elektrokardiogramu, včetně nespecifických abnormalit ST-T, inverzí T-vlny, supraventrikulárních a ventrikulárních arytmií.
Je důležité co nejdříve identifikovat dysfunkci orgánů. Byla vyvinuta řada skórovacích systémů, ale dynamické hodnocení selhání orgánů (SOFA skóre) a rychlé skóre SOFA (qSOFA) byly ověřeny pro riziko úmrtí a lze je relativně snadno používat. Skóre Quick SOFA (qSOFA) je založeno na krevním tlaku, dechové frekvenci a skóre a nevyžaduje čekání na laboratorní výsledky. U pacientů s podezřením na infekci, kteří nejsou na jednotce intenzivní péče (JIP), je skóre qSOFA lepším prediktorem hospitalizační mortality než syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) a skóre SOFA. U pacientů s podezřením na infekci, kteří jsou přijati na jednotku intenzivní péče (JIP), skóre SOFA je lepším prediktorem hospitalizační mortality než syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) a skóre qSOFA (1 Diagnostická referenční sepse je klinický syndrom s rozvojem život ohrožující orgánové dysfunkce způsobené dysregulovanou odpovědí na infekci.V septickém šoku, kritické Přečtěte si více).
Pacienti s ≥ 2 z následujících kritérií splňují kritéria SIRS a měli by podstoupit další klinická vyšetření:
