Září je měsícem povědomí o lymfomech. A i když ve vašem okruhu není nikdo s touto nemocí, stojí za to se o ní dozvědět více. Pokud vám informace, které obdržíte, nebudou nikdy užitečné, je mnohem lepší než nevědět a promeškat okamžik, kdy lze nemoc dostat pod kontrolu.
O symptomech, příčinách, léčbě a vyhlídkách do budoucna jsme hovořili s Victorií Kosinovou, kandidátkou lékařských věd, onkohematoložkou, chemoterapeutkou, primářkou oddělení onkohematologie Izraelské onkologické nemocnice LISOD. Victoria Georgievna je jednou z předních ukrajinských odbornic na využití moderních léků pro léčbu onkologických a onkohematologických onemocnění včetně cílené a imunoterapie.
Rozhovor se týkal nejen lymfomů, ale i dalších onkohematologických onemocnění, která pacienti nejčastěji léčí.
— Ve zpravodajských kanálech často vidíme zprávy o dětech, které onemocněly leukémií nebo lymfomem. Zdá se, že dospělí nejsou náchylní k onkohematologickým onemocněním. Je to tak?
— Ve skutečnosti je většina onkohematologických pacientů dospělá. Podle Národního onkologického registru bylo v roce 2018 na Ukrajině registrováno více než 7 tisíc případů onemocnění lymfatických a krvetvorných tkání, z toho necelých 400 u dětí. Pacienti do 18 let onemocní méně často, jejich onkohematologické procesy probíhají příznivěji, rizika se zvyšují pouze u dospívajících od 15 let. Ale dospělí pacienti se vyznačují onkohematologickými onemocněními, která mají často těžký průběh a někdy smrtelné.
Asi 50 % všech onkohematologických onemocnění jsou lymfoproliferativní procesy, to znamená lymfomy různého stupně malignity, chronická lymfocytární leukémie a další onemocnění lymfoidní povahy, která jsou charakteristická pro dospělé.
— V jakém věku se zvyšuje riziko „dostat“ onkohematologické onemocnění?
— Onkohematologická onemocnění u dospělých mají různé vrcholy související s věkem. Například Hodgkinův lymfom má dva věkové vrcholy výskytu: první je od 18 do 30 let, druhý je ve věku nad 55 let. U nehodgkinských lymfomů nejsou žádné tak výrazné vrcholy výskytu. Akutní leukémií častěji trpí mladí pacienti a onemocnění má agresivnější průběh, u starších lidí jsou takové procesy příznivější, záleží však na variantě onemocnění.
Rád bych zdůraznil, že dnes je u všech nádorových onemocnění zcela jasný trend – tzv. „omlazení“. To znamená, že všechny ty onkohematologické procesy, které byly dříve charakteristické hlavně pro starší lidi, jsou dnes poměrně často vidět u mladých pacientů. To platí pro lymfomy, chronickou myeloidní leukémii a dokonce i chronickou lymfocytární leukémii. Kromě toho zaznamenáváme různé varianty průběhu onemocnění, vidíme nestandardní mutace, změny v kostní dřeni, v genetickém profilu onemocnění, které dříve nebyly pro tyto procesy charakteristické a nebylo možné je nijak identifikovat . Na jednu stranu to komplikuje náš úkol. Ale na druhou stranu se každým dnem naše možnosti rozšiřují a objevují se stále více cílených léků (tedy specificky ovlivňujících konkrétní buněčný systém) pro léčbu těchto onemocnění.
— Je možné na základě celkového krevního testu mít podezření na onkohematologické onemocnění?
— Ano, pokud je při vyšetření zjištěna velmi vysoká hladina leukocytů v krvi pacienta, dává to lékaři důvod k podezření na patologii krvetvorného systému a doporučuje další vyšetření. Ve většině případů vícenásobné zvýšení počtu leukocytů naznačuje vývoj akutní nebo chronické leukémie.
Ale častěji může být krevní test normální nebo s mírnými odchylkami – a člověk, který kontaktoval rodinného lékaře se stížnostmi, že se necítí dobře, se léčí na gastritidu, myokarditidu, kolitidu, zápal plic atd., vynechání lymfomu, myelomu, chronická lymfocytární leukémie. Je třeba si uvědomit, že k diagnostice těchto onemocnění nestačí pouze krevní test.
— Jaké jsou příznaky lymfomu?
– Jedná se o zvětšené, nebolestivé lymfatické uzliny. Pacient poznamenává, že zhubl, ačkoli nedošlo k žádným změnám v jeho denním režimu nebo stravě. Často dochází k dlouhodobému zvýšení teploty bez jakýchkoli příznaků nachlazení. Pacienti s lymfomem si také často stěžují na zvýšené noční pocení – až do té míry, že musí uprostřed noci měnit pyžama a ložní prádlo.
— Jak se diagnostikuje lymfom?
– Stává se, že člověk sám objeví zvětšené lymfatické uzliny – krční, submandibulární nebo axilární, tedy ty, které jsou přístupné palpaci. Nebo je zjistí odborník, když se pacient poradí s rodinným lékařem, zubařem nebo otolaryngologem. Pokud je lymfatická uzlina zvětšená měsíc nebo déle, je to důvod k provedení ultrazvuku a biopsii. Protože bohužel velmi často je takovým příznakem debut lymfoproliferativního onemocnění – Hodgkinův nebo non-Hodgkinův lymfom, někdy lymfocytární leukémie.
Neměli byste se bát biopsie lymfatických uzlin – tento postup, pokud je proveden správně, nepředstavuje riziko pro zdraví pacienta a zároveň pomáhá spolehlivě pochopit, o jakém onemocnění mluvíme. Bez histologického vyšetření nemá žádný hematolog na světě právo předepisovat léčbu. V tomto případě je velmi důležité potvrdit výsledky získané v jedné nebo ještě lépe dvou nezávislých laboratořích.
Velmi často, když pacienti z jiných klinik a regionů kontaktují LISOD, pochopíme, že jejich histologické preparáty potřebují objasnění a dvojitou kontrolu. Vybavení laboratoře ne vždy umožňuje kompletní vyšetření materiálu a prvotně stanovené diagnózy ne vždy odpovídají moderní klasifikaci, proto pacientovi navrhujeme získat alternativní posudek referenční laboratoře. Může to být ukrajinská laboratoř nebo laboratoř umístěná v zahraničí – buď si pacient vybere sám, nebo ji doporučíme my.
Pokud výsledky histologického vyšetření potvrdí, že pacient má lymfom, musíme zjistit, jak pokročilé stádium onemocnění je. Nejpřesnější diagnostickou metodou pro pacienty s lymfomy je PET-CT, protože s jeho pomocí vidíme nejen postižené lymfatické uzliny, ale i poškození kostní dřeně a také stupeň aktivity patologického procesu. To je přesně ten nástroj, který nám pomůže zjistit stadium onemocnění, naplánovat správnou léčbu a následně vyhodnotit její účinnost.
Používají se také všechny druhy instrumentálních metod. Například, protože existuje řada lymfomů, které vznikají na pozadí Helicobacter-pozitivní gastritidy nebo jsou lokalizovány ve střevech, jsou u těchto pacientů nezbytná endoskopická vyšetření (gastro-, kolonoskopie atd.).
— Proč vzniká lymfom? Co spouští vývoj onemocnění?
— Hodgkinův lymfom je téměř ve 100 % případů spojen s infekcí virem Epstein-Barrové. Pokud má člověk vysoký titr protilátek proti viru v krvi nebo má v anamnéze infekční mononukleózu (také způsobenou tímto virem), alarmuje nás to, protože v budoucnu se u takové osoby může vyvinout Hodgkinův lymfom. Možná to nutně neznamená, že onemocní!
Významná část lymfomů je spojena s virem lidské imunodeficience. Takové lymfomy jsou klasifikovány jako samostatná skupina a vyžadují zvláštní pozornost a intenzivnější a agresivnější léčbu.
S infekcí Helicobacter pylori jsou spojeny tzv. MALT lymfomy. Tuto nemoc lze přirovnat k výhře v loterii. Stejně jako infekci Helicobacter lze i tento lymfom léčit antibiotiky – i bez použití chemoterapie.
— Je lymfom léčitelná nemoc? Jaké léčby jsou nejúčinnější?
— Dnes je většina onkologických a onkohematologických onemocnění léčitelná. Pokud je lymfoproliferativní, myeloproliferativní proces detekován v časném stadiu, lze jej vyléčit. Lymfomy v prvním, druhém, třetím i čtvrtém stádiu lze vyléčit – díky moderním léčebným režimům, cíleným lékům, technologiím transplantace kostní dřeně, terapii CAR T-buňkami, terapii T-lymfocyty s chimérickými antigenními receptory. Na Ukrajině zatím nejsou pro pacienty dostupné všechny technologie, ale je to otázka času. Mimochodem, specialisté z izraelské kliniky Ichilov (a mezi nimi i profesor Mittelman, který na LISOD dohlíží na oblast onkohematologie) byli průkopníky ve využití CAR T-buněčné terapie. Dnes je to jedna z nejúčinnějších metod léčby pokročilého stadia lymfomů.
Pokud dojde k progresi onemocnění, s relapsem nebo refrakterním průběhem, i když není možné pacienta zcela vyléčit, můžeme mu prodloužit život a zlepšit jeho kvalitu.
— Léčí LISOD lymfomy a jiná onkohematologická onemocnění?
— Ano, máme onkohematologické oddělení s týmem vynikajících odborníků. Již jsem zmínil profesora Mittelmana, se kterým jsme neustále v kontaktu. Jedná se o jednoho z nejlepších hematologů v Izraeli, prezidenta Izraelské společnosti hematologie a transfuziologie, který na dálku doprovází léčbu všech našich pacientů. To je také Irina Dyagil – doktorka lékařských věd, ctěná doktorka Ukrajiny, uznávaná autorita v oblasti klinické a experimentální hematologie. S takovým týmem dokážeme téměř cokoliv.
Naši pacienti dostávají cílenou chemoterapii, chemoterapii, radioterapii a imunoterapii v souladu s doporučeními mezinárodních protokolů. Vysokodávkovou chemoterapii a terapii CAR T-buňkami zatím neprovádíme, ale s jistotou se ubíráme směrem vývoje a přispívá k tomu naše přímé spojení s Ikhilovskou klinikou.
V této oblasti již máme své vlastní úspěchy: několik případů úspěšné léčby zcela vzácných typů leukémie.
Přijímáme pacienty se všemi typy lymfomů. Před stádiem transplantace mohou na LISOD podstoupit všechny typy chemoterapie, včetně intenzivní (záchranné terapie), která předchází vysokodávkované chemoterapii. Máme příklady úspěšné léčby velmi pokročilých stadií lymfomů. Pacienti se na nás obraceli jako na svou poslední naději, protože jim byla odepřena terapie v jiných zdravotnických zařízeních. Po několika cyklech imunoterapie se začali cítit velmi dobře a vedli poměrně aktivní životní styl. A to dokazuje, že pokročilá stádia lymfomů je třeba léčit, aby se lidem prodloužil život a zlepšila se jejich kvalita.
A další výhodou, kterou máme, je plná transfuziologická podpora. Naši pacienti nemají potíže se získáváním krevních produktů – červených krvinek, plazmy, krevních destiček atd. Nepotřebují shánět dárce, o celý proces se postaráme my.
— Jaká je délka léčby?
– Záleží na nemoci. Například podle protokolu pro léčbu akutní leukémie trvá terapie asi jeden a půl roku. Chronická onemocnění (myeloidní leukémie, lymfocytární leukémie) vyžadují léčbu po dobu šesti měsíců, někdy i po celý život. Pacient přitom žije naplno.
Stává se, že pacienti s chronickou myeloidní leukémií, kteří dosáhli remise, se rozhodnou léčbu ukončit – a to ve skutečnosti není neobvyklé. Profesor Dyagil, který se zabývá léčbou chronických myeloproliferativních onemocnění v Evropské leukemické síti ELNet, může potvrdit informaci, že dnes je možné vyřadit pacienty s chronickou myeloidní leukémií z terapie cílenými léky za předpokladu dosažení a udržení hluboké molekulární remise. po dobu minimálně 2 let. Za 20 let éry TKI – inhibitorů tyrosinkinázy – jsme dospěli k závěru, že „vyrostla“ celá skupina pacientů, kteří dosáhli stabilní remise při léčbě chronické myeloidní leukémie a vyžadují pouze pozorování a periodické molekulární monitorování .
Pacienti s chronickou lymfatickou leukémií podstupují dvouletý cyklus léčby venetoklaxem a obinutuzumabem a jsou sledováni hematologem.
Pacienti po autologní transplantaci kostní dřeně pro myelom také žijí mnoho let pouze na pozorování – bez jakékoli léčby.
— Jak pandemie COVID-19 ovlivnila léčbu hematologických onkologických pacientů v LISOD?
„Pacienti na našem oddělení jsou stejně zranitelní jako ostatní hematologickí onkologičtí pacienti po celém světě. Je zřejmé, že jejich rizika nákazy a komplikovaného průběhu virových infekcí jsou vyšší než u běžných lidí. Všem pacientům, kteří se léčí, věnujeme zvláštní péči a pozornost. Když budete po chemoterapii propuštěni, žádáme vás, abyste pečlivěji dodržovali doporučení a více o sebe dbali. Trváme na dodržování maximálních bezpečnostních pravidel – sebeizolace, režim masky. Také vás žádáme, abyste s námi zůstali v kontaktu a zavolali nám, pokud zaznamenáte nějaké neobvyklé příznaky. Někdy mohou být příznaky, že se pacienti mylně považují za komplikaci chemoterapie, prvními příznaky infekce COVID, proto je důležité, aby to pacient hlásil včas.
Obecně platí, že pandemie přidala odpovědnost na nás všechny. Zvládáme to, nedá se říct, že by tam byla nějaká negativní dynamika. Všichni pacienti při dodržení základních pravidel jednoduše pokračují v chemoterapii a radiační terapii – a úspěšně dokončí léčbu.
