hematurie není samostatným onemocněním, ale pouze projevem řady onemocnění ledvin a močových cest. I když v některých případech jsou možné i extrarenální nebo extrarenální příčiny hematurie.
Samotný termín je odvozen ze dvou starověkých řeckých slov: haema – krev a moč – moč. To znamená, že v doslovném překladu jde o krev v moči. A pokud tato slova přeskládáte opačně, dostanete uremii, moč v krvi. Někdy se to stane. Pravda, ve skutečnosti v krvi není žádná moč. To se týká akumulace dusíkatých odpadů v krvi, které nejsou odstraněny močí během příznaků selhání ledvin.
Hematurie a urémie jsou díky své podobnosti někdy zaměňovány. Ale tyto dva stavy lze vzájemně kombinovat v jednom klinickém případě. Například, glomerulonefritis, závažná renální patologie, vzniká s příměsí krve v moči a je pak komplikována chronickým selháním ledvin s urémií. Totéž platí pro další urologické onemocnění – urolitiázu (UCD).
Hematurie by neměla být zaměňována s jiným patologickým stavem – uretroragie. U hematurie je uvolňování krve spojeno s aktem močení. A u uretroragie dochází k pasivnímu uvolňování krve z močové trubice (uretry), které není spojeno s uvolňováním moči. Vzhledem k tomu, že ženská močová trubice je krátká, je uretroragie problémem pro muže. Příčiny: traumatická poranění, benigní a maligní onemocnění močové trubice, zánět močové trubice (uretritida). I když i zde se tyto dva stavy, hematurie a uretroragie, vzájemně kombinují.
Příčiny a mechanismus hematurie
Krev, jak víme, se z velké části skládá z červených krvinek. Obsah ostatních tvořených prvků, leukocytů a krevních destiček, je ve srovnání s erytrocyty zanedbatelný. Proto je v podstatě hematurie erytrocyturie – vylučování červených krvinek močí.
Další známý fakt: moč je filtrovaná krev. K filtraci dochází v glomerulech nefronů, strukturních jednotkách ledvin. Velké množství nefronů tvoří funkční tkáň ledviny, ve které se tvoří moč – ledvinový parenchym. Pokud je stav ledvinového parenchymu uspokojivý, červené krvinky nejsou filtrovány a nedostávají se do moči. Při patologických změnách v parenchymu mohou být přítomny v moči. Dalším možným zdrojem červených krvinek jsou sliznice močových cest:
- ledvinová pánvička
- močovodů
- Měchýř
- močová trubice.
Pokud nejsou poškozeny sliznice, pak se červené krvinky také nevylučují močí. Za normálních okolností tedy v moči nejsou žádné červené krvinky. Nebo skoro žádný. Přesto malé množství těchto červených krvinek opouští naše tělo močí. Bylo zjištěno, že dospělý člověk během dne vylučuje močí asi 2 miliony červených krvinek. Toto číslo se může zdát obrovské. Ve skutečnosti je to nepatrné.
Pokud zkoumáte močový sediment pod mikroskopem, pak se u dospělého zdravého muže v zorném poli běžně nenachází více než 1 červená krvinka. S ohledem na zvláštnosti ženské fyziologie jsou normy tohoto ukazatele mezi zástupci spravedlivého pohlaví o něco vyšší – od 1 do 3 v zorném poli. U dětí nejsou povoleny více než 2 červené krvinky na zorné pole a u novorozenců s neformovaným močovým systémem – 2-4 na zorné pole. Všechny výsledky překračující tyto hodnoty by měly být považovány za hematurii.
V závislosti na úrovni, na které působí patologické faktory, se rozlišují následující typy hematurie:
Obrazně řečeno, ledvinové glomeruly se stávají jako děravé síto. V důsledku toho červené krvinky volně pronikají do moči. Glomeruly poškozují nejen glomerulonefritida, ale také některé poruchy imunity, infekce a systémová vaskulitida (zánět cévních stěn).
Kromě toho je možné neglomerulární poškození renálního parenchymu:
- zranění – rozdrcení, otřes mozku
- nádory – rakovina, myelom, nefroblastom
- cysty, dutinové útvary v parenchymu
- hydronefróza, ztenčení a atrofie parenchymu v důsledku expanze ledvinné pánvičky
- infarkt ledvin v důsledku trombózy renální žíly.
Navíc je parenchym poškozován toxiny. Trpí otravou solemi těžkých kovů a některými organickými jedy. Některé léky mají nefrotoxicitu – analgetika, antibiotika, sulfonamidy. Alkohol ve velkých dávkách je také nefrotoxický jed.
- Nadledvinová nebo suprarenální hematurie
Dalším příkladem je syndrom diseminované intravaskulární koagulace neboli DIC. Tento stav je charakterizován tvorbou velkého počtu intravaskulárních trombů. Z tohoto důvodu dochází k vyčerpání srážlivých faktorů a rozvoji závažného krvácení. Hlavní příčinou DIC je masivní ztráta krve.
Jedním z projevů tohoto mimořádně závažného stavu je hematurie. Krev v moči může být přítomna po rozsáhlých popáleninách, chirurgických zákrocích nebo masivních poraněních, která nemusí nutně postihnout močový systém. Poruchy metabolismu aminokyselin a bazických elektrolytů (sodík, draslík, vápník, chlór) jsou také někdy doprovázeny hematurií.
K hematurii mohou vést nejen nemoci, ale i některé fyziologické faktory (fyzická aktivita, dlouhá chůze, běh, přehřátí). Mezi další důvody patří emoční šok, konzumace slaných nebo kořeněných jídel. Pravda, hematurie je bezvýznamná.
- Subrenální nebo subrenální hematurie
- kameny na ICD (urolitiáza)
- zhoubné nádory – rakovina
- benigní nádory – polypy
- neinfekční zánět
- infekční zánět způsobený nespecifickými infekcemi – stafylokoky, streptokoky, E. coli
- infekční zánět způsobený specifickou infekcí (tuberkulóza, pohlavně přenosné choroby)
- prostatitis, prostatický adenom
- traumatické poranění genitourinárního systému
Úrazy mohou být důsledkem lékařských zákroků – endoskopie, katetrizace močového měchýře. Některé léky také někdy vedou k subrenální hematurii. Užívání cytostatik při léčbě nádorových procesů je u některých pacientů komplikované hemoragická cystitida s krví v moči. Ve vzácných případech může být tato forma hematurie důsledkem helminthiázy (filariázy, schistosomiázy) postihující močový systém.
Je třeba poznamenat, že hranice mezi těmito typy hematurie je často nejasná a rozmazaná. Stejný faktor může působit na různých úrovních – prerenální, postrenální a renální. Například infekce často postihuje jak glomeruly, tak močové cesty. A stejné onemocnění se může projevit jako metabolické poruchy, zánět ledvin a tvorba kamenů.
Příznaky hematurie
Intenzita hematurie se může lišit. V tomto ohledu se rozlišuje mikrohematurie a makrohematurie. V prvním případě nejsou změny v moči pouhým okem viditelné a zachovává si přirozenou slámovou barvu. Odchylky se zjišťují pouze obecným testem moči, kdy se zvyšuje počet červených krvinek v zorném poli. Tento nárůst je ale relativně malý.
Při hrubé hematurii jsou změny jasně viditelné, protože červených krvinek je výrazně více. Někdy během mikroskopie zabírají celé zorné pole. I když intenzita makrohematurie se také liší a barva změněné moči se může lišit od mírně narůžovělé až po tmavě červenou. Při masivní hematurii se krev začíná srážet již v močových cestách a uvolňuje se močí ve formě sraženin.
Obecně je mikrohematurie typická spíše pro drobná poranění (zánětlivý proces, metabolické poruchy). Hrubá hematurie je zároveň známkou hrubých strukturálních změn a poškození (zhoubné nádory, polypy, mechanické poškození, traumatizace sliznic z posunutého kamene).
I když toto pravidlo není vždy pravdivé. Při glomerulonefritidě, kdy trpí filtrační kapacita ledvin, se červené krvinky dostávají do moči ve velkém množství. Ten získá charakteristickou červenou barvu se špinavým nádechem, tzv. barva masa se opadává, což je jakási vizitka této nemoci. „Meatslop“ je příznakem nejen glomerulonefritidy, ale i řady dalších onemocnění, vč. urolitiáza, cystitida a nádory močového měchýře.
U některých patologických stavů (popáleniny, otravy, transfuze inkompatibilní krve) dochází k destrukci červených krvinek (hemolýze) ještě před jejich uvolněním do moči. Výsledkem je, že v moči nekončí samotné červené krvinky, ale hemoglobin. Tento stav se nazývá hemoglobinurie. Může být kompletní, kdy se uvolňuje pouze hemoglobin, nebo může být kombinována s erytrocyturií. Není těžké vizuálně odlišit hemoglobinurii od erytrocyturie. Při vyšetření moči s hemoglobinurií v procházejícím světle neztrácí moč, ač zbarvená, svou průhlednost.
Hematurie je často doprovázena řadou příznaků, včetně:
- bolest v projekcích ledvin nebo podbřišku
- bolest podél močové trubice, zhoršující se močením
- časté močení v malých porcích
- nevolnost zvracení
- zvýšení teploty
- žízeň
- otok s primární lokalizací na obličeji.
Diagnostika a léčba hematurie
Nejprve musíte zjistit, zda vůbec existuje hematurie. U mikrohematurie je přítomna, i když není viditelná pouhým okem. Ale také se stává, že hrubá hematurie je patrná, ale ve skutečnosti tam není. Faktem je, že některé produkty barví moč růžovo-červeně. Přírodní barviva se nacházejí v červené řepě, ostružinách a černém rybízu.
Nealkoholické nápoje jsou bohaté na syntetická barviva. Některé antimikrobiální a protizánětlivé léky se vylučují močí a také ji barví. Vyloučit hematurii je v těchto případech velmi jednoduché – stačí pouze obecný test moči.
U onemocnění jater typu hepatitidy se velké množství bilirubinu uvolňuje ledvinami. Tento žlučový pigment dává moči tmavě hnědou barvu, kterou lze zaměnit za hematurii.
Pochybnosti pomůže vyřešit test moči na žlučové pigmenty. U žen může být menstruační krev přimíchána do moči během močení. O nějaké hematurii v tomto případě samozřejmě nemůže být řeč.
Po zjištění skutečnosti hematurie a stanovení její intenzity (mikro nebo hrubá hematurie) je důležité provést lokální diagnostiku. Jednoduše řečeno, před zahájením léčby musíte určit, ze které části se krev uvolňuje. A zde přichází na pomoc stejná obecná analýza. Faktem je, že červené krvinky v moči nejsou vždy homogenní – mohou být nezměněny nebo změněny. Neupravené červené krvinky si zachovávají svůj tvar a barvu. Zdrojem nezměněných červených krvinek jsou zpravidla sliznice močovodů, močového měchýře a močové trubice.
Změněné červené krvinky jsou v podstatě vyplavené červené krvinky, které postrádají hemoglobin. Říká se jim také stíny červených krvinek. Zdrojem těchto červených krvinek je ledvinový parenchym. Při delším kontaktu s močí se hemoglobin v jejím kyselém prostředí rozpouští. Vyplavené červené krvinky se nacházejí u glomerulonefritidy a dalších typů nefritidy.
- Počáteční. Krev je pouze v první části, zbytek je čistý. Zdroj: přední část močové trubice.
- Terminál. Tady je všechno naopak. První porce jsou čisté, ale poslední porce se mění. Označuje patologii hrdla močového měchýře a počátečních částí močové trubice a u mužů prostaty.
- Celkový. Všechny 2 nebo 3 porce moči jsou barevné. Zdroje: ledvinový parenchym, pánvička, močovody, močový měchýř.
Vedoucí role v aktuální diagnostice patří výzkumu hardwaru:
- USA
- radioizotopové skenování
- průzkum a vylučovací urografie
- cystoskopie a ureteroskopie.
