Na první pohled se zdá, že psi s nemocemi tlapek vedou normální životní styl a jsou snadno léčitelné. Pokud si však nedáte pozor, můžete narazit na různé potíže. Rosanna Marcella popisuje své osobní zkušenosti s léčbou těchto nemocí, které mohou být někdy klinicky překvapivě složité, a poskytuje užitečné rady ohledně diagnózy a léčby.
KLÍČOVÉ BODY
Pododermatitida u psů může být primární nebo sekundární a lékař musí přijmout logický přístup, aby určil základní příčinu.
Při stanovení diagnózy je důležité určit distribuci a typ primárních lézí.
Mezi možné příčiny pododermatitidy je třeba vždy myslet na roztoče rodu Demodex.
Některé stavy způsobující pododermatitidu postihují nejen ochlupenou kůži, ale i nehty, což může pomoci v diferenciální diagnostice primárního onemocnění.
Pododermatitida u psů je ve veterinární dermatologii velmi častá a může být způsobena mnoha různými příčinami, proto je důležité dodržovat logický a konzistentní diagnostický přístup k identifikaci primárního onemocnění, které ji způsobuje. Se správnou diagnózou bude terapie jednodušší a cílenější. Jak to však v dermatologii často bývá, bez ohledu na základní příčinu, klinický obraz je často komplikován sekundárními infekcemi a chronickými kožními lézemi, takže je vždy důležité vzít v úvahu primární, sekundární a přispívající faktory pro rozvoj pododermatitidy. (Stůl 1).
Je důležité znát souvislost různých typů primárních lézí (např. papuly, pustuly, buly) s určitými onemocněními. Například kontaktní dermatitida je doprovázena primární papulární erupcí, takže pokud máte kontaktní alergii na koberec nebo trávu, můžete očekávat, že se na palmární a plantární straně všech čtyř tlapek objeví svědivé papuly 1 . Často jsou postiženy i další oblasti, které jsou v kontaktu s alergenem: tlama, hráze a břišní stěna (obrázky 1, 2a a 2b).
Příkladem primární pustulární léze může být pemphigus foliaceus. Vzhledem k tomu, že pustuly se snadno poškodí, v mnoha případech se tam, kde vysychají, tvoří krusty (obrázek 3). Pemphigus foliaceus u psů obvykle postihuje obličej (klinicky se projevuje tzv. „motýlkem“: léze periorbitální oblasti, hřbetu nosu a nosu samotného) a vnitřní povrch uší 2. Vrstvy zaschlých pustul lze nalézt na polštářcích tlapek (obrázek 4), zejména na okrajích.
Další extrémně důležitou základní příčinou pododermatitidy je infekce roztočem Demodex. Demodikóza by měla být vždy zahrnuta do diferenciální diagnostiky pododermatitidy u psů 3, protože toto onemocnění se může projevovat v různých formách. Může začít zarudnutím a svěděním a může vypadat velmi podobně jako alergické léze na nohou; v mnoha případech se u psů objeví také svědění obličeje a tento stav lze mylně klasifikovat jako alergii (obrázek 5). Při jakémkoliv svědění na nohou je proto nutné provést seškrab na Demodex spp. a teprve při negativním výsledku diagnostikovat alergii a zahájit terapii např. glukokortikoidy nebo oklacitinibem. Komedony jsou dalším projevem demodikózy (obrázek 6); mají charakteristickou šedou barvu v důsledku ucpání vlasových folikulů velkým množstvím roztočů. Po nálezu by měl být vždy proveden kožní seškrab, ačkoli pokud je končetina příliš oteklá a bolestivá (obrázek 7), lze k podpoře diagnózy použít vytrhané chloupky. Je třeba si uvědomit, že diagnostická citlivost bude nižší než u seškrabů. Folikulitida způsobuje ztrátu srsti u většiny (ale ne u všech) postižených psů. Zajímavé je, že u dlouhosrstých plemen, jako je jorkšírský teriér a maltézáček, se alopecie nevyvíjí tak často jako u krátkosrstých plemen.
Co ještě pomáhá s diagnózou?
Při zvažování jiných příčin pododermatitidy je důležité si uvědomit, že ne všechna onemocnění postihují pokožku hlavy a polštářky tlapek. Například u atopické dermatitidy je postižena pouze pokožka hlavy, ale u autoimunitních onemocnění, včetně pemphigus foliaceus, mohou být postiženy i tlapky a mohou se tvořit krusty a hyperkeratóza. Spektrum diferenciální diagnostiky pododermatitidy a hyperkeratózy je velmi široké. Jedním z nejdůležitějších onemocnění je povrchová nekrolytická dermatitida (SND), která postihuje chodidla a další oblasti těla, jako jsou genitálie a labiální komisury (obrázky 8 a 9) 4 . Jedná se o onemocnění starších zvířat spojené s metabolickými poruchami a nedostatkem aminokyselin. Polštářky tlapek u tohoto onemocnění popraskají, což se liší od vzhledu zaschlých vrstev pustul v pemfigu. Vzhled lézí, rozdíly v distribuci lézí a věk pacienta pomáhají lékaři seřadit diagnózy a vybrat mezi exfoliativním pemfigem a PND tu pravděpodobnější.
U obou onemocnění se diagnóza stanoví kožní biopsií. Je důležité zdůraznit, že konečná diagnóza je založena na výsledcích biopsie a nikoli pouze na klinickém pozorování, protože léčba těchto onemocnění je zcela odlišná. Charakteristickými rysy pemphigus foliaceus jsou přítomnost akantolytických buněk a povrchových pustul, zatímco PND je charakterizována parakeratózou, spongiózou a hyperplazií bazocelulární vrstvy epidermis („červeno-bílo-modré“ vrstvy). Standardní léčbou pemfigu jsou glukokortikoidy a další imunosupresiva, zatímco u PND jsou glukokortikoidy obvykle kontraindikovány, protože mnoho postižených psů má také diabetes nebo hraniční prediabetes. V těchto případech je důležité vyšetřit základní metabolické onemocnění a zavést vhodnou dietní terapii s aminokyselinami, zinkem a esenciálními mastnými kyselinami.
Je důležité zdůraznit, že přítomnost akantolytických buněk, která je tradičně považována za známku pemfigu, může být způsobena i jinými onemocněními, jako jsou kontaktní alergie a dermatofytóza. Při jakémkoli onemocnění doprovázeném těžkým neutrofilním zánětlivým infiltrátem se může vyvinout akantolýza v důsledku proteolytického působení aktivních neutrofilů. Protože některé případy trichofytózy (infekce houbami Trychophyton) mohou klinicky připomínat pemphigus foliaceus (obrázek 10), je důležité to považovat za diferenciální diagnózu; Nesprávná diagnóza dermatofytózy jako pemfigu může vést k nepříznivým klinickým následkům, protože dermatofytóza není léčena glukokortikoidy. Tito pacienti vyžadují systémovou antimykotickou terapii po mnoho měsíců, obvykle itrakonazolem (5 mg/kg perorálně každých 24 hodin), protože se koncentruje v keratinu a poskytuje reziduální aktivitu po ukončení terapie. Terbinafin (20 mg/kg perorálně každých 12 hodin) je také vynikající volbou díky svým keratinofilním vlastnostem a schopnosti setrvávat v keratinu po dlouhou dobu.
Jaká další onemocnění mohou postihnout nohy?
Mezi další onemocnění postihující nohy patří syndromy jako vaskulitida a multiformní erytém. Vaskulitida je hypersenzitivní reakce typu III, která může být způsobena mnoha příčinami a různými antigenními podněty 5 . Imunitní komplexy mohou být umístěny na nohou a uších, stejně jako v jiných oblastech těla. Reakce může být vyvolána léky, vakcínami nebo infekcemi, jako jsou ty, které přenášejí klíšťata. Typickými projevy na chodidlech jsou vředy ve středu tlapek (obrázek 11), jejichž velikost se liší v závislosti na závažnosti a průměru postižených cév. Diagnostika je založena na klinických projevech a bioptických nálezech časných lézí. Je důležité, aby váš lékař identifikoval a léčil (pokud je to možné) základní příčinu. V řadě těchto případů je nutné předepisovat glukokortikoidy v imunosupresivních dávkách v kombinaci s pentoxifylinem a u některých pacientů je možné imunologickou reakci zcela zastavit až po dlouhodobé léčbě.
Erythema multiforme by měl být také zařazen do kategorie imunitně podmíněných onemocnění, která mohou způsobit pododermatitidu. Jedná se o klinický syndrom, nikoli o samostatnou diagnózu, takže k jeho úspěšné léčbě musí lékař identifikovat onemocnění způsobující tento syndrom. Klasicky se projevuje jako erytematózní makuly s bledou centrální oblastí (obrázek 12). Lze je nalézt na mnoha částech těla, včetně chodidel. Je důležité provést důkladnou anamnézu užívaných léků a podaných vakcín, protože i dříve dobře tolerované léky mohou způsobit tento typ kožní reakce. Konečná diagnóza se stanoví biopsií k identifikaci jednotlivých apoptotických buněk. Obvykle je předepsána imunosupresivní léčba a pokusí se odstranit příčinu erytému.
Neignorujte drápy!
Některé příčiny pododermatitidy postihují nejen pokožku hlavy, ale také drápy 6 . Ve stavbě drápů dochází k různým změnám (tab. 2). Dva klasické příklady jsou symetrická lupoidní onychodystrofie a dermatofytóza (obrázek 13). V oblastech, kde jsou endemičtí prvoci rodu Leishmania, je nutné toto onemocnění vyloučit při zjištění onychogryfózy (hypertrofie a zakřivení nehtové ploténky). Tabulka 3 poskytuje úplnější seznam nemocí, které se mohou projevit jako pododermatitida a léze drápů.
Symetrická lupoidní onychodystrofie byla popsána u labradorů, německých ovčáků, rotvajlerů a boxerů 7 . Vykazuje některé vlastnosti typické pro lupus, ačkoli se systémové onemocnění nevyvíjí. Mladá zvířata zpravidla onemocní, náhle jim vypadnou drápy (obrázek 14) a rozvine se bolest a svědění různé intenzity. Lze detekovat paronychii. Často se vyvinou sekundární bakteriální infekce, které zvyšují bolest a svědění. Bez léčby dochází k částečnému opětovnému růstu křehkých, abnormálně vypadajících nehtů, které nadále vypadávají. Krevní testy (tj. kompletní krevní obraz, biochemické testy, antinukleární protilátky – ANA) jsou nediagnostické a diagnóza se provádí amputací a histopatologickým vyšetřením třetí falangy (P3). Terapie spočívá v použití vysokých dávek esenciálních mastných kyselin nebo glukokortikoidů. Používají se tetracyklin a niacinamid, které mají imunomodulační vlastnosti, ale zlepšení může trvat několik měsíců. V některých případech je účinný pentoxifylin (15–20 mg/kg perorálně každých 8 hodin s jídlem, aby se minimalizovaly gastrointestinální poruchy); jeho účinek může být způsoben mnoha imunomodulačními vlastnostmi léku. Současně je nutné identifikovat sekundární infekce. V některých případech je onemocnění spojeno s reakcí na jídlo a někteří dermatologové doporučují eliminační dietu, aby se vyloučila potravinová etiologie onemocnění. V některých případech může být nutné odstranění třetí falangy (P3) a drápu postižených prstů.
Jak léčit chronické léze a neřešitelné příčiny?
Jak již bylo uvedeno dříve, bez ohledu na základní příčinu pododermatitidy se v dermis může vyvinout jizva a reakce na cizí těleso (volný keratin) v důsledku infekce a zničení vlasových folikulů (furunkulóza). Zánětlivá reakce na bakterie a fragmenty vlasů vede k otoku, bolesti a časem i fibróze (obrázek 15). U některých psů se vyvinou cystické léze, když se tělo pokouší vyloučit cizí látku (obrázek 16) 8 . Infekce z těchto uzlů se často opakuje, což způsobuje exacerbace onemocnění. Tento typ reakce se vyskytuje častěji u krátkosrstých psů; Předpokládá se, že krátké, špičaté chloupky v mezerách mezi prsty mechanicky přenášejí bakterie na kůži opačného prstu. Léčba takových případů může být neúčinná a často vyžaduje dlouhé kúry perorálních antibiotik a lokální terapii (např. vířivé koupele) antibakteriálními léky, jako je chlorhexidin nebo benzoylperoxid. V těchto případech se důrazně doporučuje provést bakteriální kultivaci a určit citlivost flóry k identifikaci nejúčinnějších antibiotik; Obvykle jsou účinné klindamycin nebo fluorochinolony, které dobře pronikají do hlubokých vrstev dermis. Kromě toho jsou v mnoha případech účinné glukokortikoidy a lokální antibiotika, jako je mupirocin. Glukokortikoidy mohou snížit fibrózu a nadměrnou zánětlivou reakci, která někdy brání vyřešení pododermatitidy. Účinné je i mytí mýdlem a látkami, které usnadňují otevírání a odvodnění těchto uzlů (například síran hořečnatý). V závažných případech může být nutná laserová operace 9 nebo subplastika.
Pododermatitida u psů je hluboký bakteriální zánět v oblasti tlapky (pyoderm). Onemocnění je sekundární a vždy se vyskytuje na pozadí základního onemocnění (alergie, hypotyreóza, demodikóza, autoimunitní procesy atd.).
Pododermatitida je u psů na rozdíl od koček poměrně častá. Existuje plemenná predispozice k pododermatitidě: labradoři, němečtí ovčáci, jezevčíci, šarpejové.
Příznaky pododermatitidy
Na polštářcích tlapek a/nebo v prostorech mezi prsty se objevují rány a puchýře (býci) naplněné krví nebo hnisem. Psi pociťují silné svědění a začínají si olizovat tlapky, čímž zánět dále komplikují. Může se vyvinout otok a kulhání. Může se projevovat jako kulhání nebo se může zdát, že je způsobeno poraněním polštářku chodidla nebo mezi prsty.
Diagnostika pododermatitidy u psů
Diagnóza pododermatitidy je stanovena na základě klinického vyšetření dermatologem. Dále je nutné provést laboratorní diagnostiku – odebrat cytologii, určit přítomnost hnisu nebo zánětu.
Vzhledem k tomu, že pododermatitida u psů je sekundární patologií, je nutné identifikovat základní onemocnění. Zjistěte, zda je zvíře náchylné k alergiím, odeberte škrábání na demodikózu, v některých případech je nutné konzultovat veterináře-endokrinologa, aby se zjistily poruchy fungování endokrinních žláz.
K diagnostice alergií se provádí léčba ektoparazity a předepisuje se eliminační dieta.
Video snímání otisku prstu (test páskou) od psa:
Léčba pododermatitidy
Výběr léčebného režimu bude záviset na příčině pododermatitidy. Léčba doma je možná, ale pouze po návštěvě lékaře, který diagnostikuje příčinu a předepíše léčebný režim.
U pododermatitidy provázené bakteriálním zánětem je nutná dlouhodobá antibiotická terapie. Důležitou roli hraje také lokální ošetření antiseptiky a antibakteriálními mastmi. Dobrý klinický účinek mají masti na bázi mupirocinu.
V případě vážného poškození tlapek a velkých, dlouhotrvajících lézí se provádí chirurgická excize postiženého povrchu.
U autoimunitních příčin se glukokortikoidy používají ke kontrole základní příčiny, alergií. Glukokortikoidy se používají i při alergiích, pokud nelze vyloučit kontakt s alergenem (například u atopické alergie na prach).
Pokud se pododermatitida vyvíjí na pozadí autoimunitní patologie, používají se imunosupresivní dávky glukokortikoidů. Prednisolon je nutné brát doživotně, jinak se nemoc znovu vrátí.
Důležitou úlohou při léčbě pododermatitidy je nošení límce, aby se zabránilo olizování. Také v zimě a na jaře/podzim, když je rozbředlý sníh, musíte nosit na tlapkách ochranné pantofle, abyste zabránili další infekci a kontaktu činidel s ranami. Mezi zimou a létem nebyl u psů významný rozdíl ve výskytu pododermatitidy, lze tedy předpokládat, že reagencie nezpůsobují pododermatitidu, ale mohou stav zhoršit, pokud již existuje zánět
c) Veterinární středisko pro léčbu a rehabilitaci zvířat „Zoostatus“.
Varšavská dálnice 125 budova 1. tel. 8 (499) 372-27-37
Korotenko Ljubov Dmitrievna
Vedoucí lékař, endokrinolog, nefrolog
Přečtěte si recenze o našem veterinárním centru.
Zavolejte na číslo 8 (495) 241 64 95 a objednejte se na konzultaci již nyní.
c) Veterinární středisko pro léčbu a rehabilitaci zvířat „Zoostatus“.
Dálnice Varshavskoe, 125 budova 1.
