Nejčastějším onemocněním, se kterým se veterináři setkávají, je arteriální tromboembolismus (ATE) u koček. Přibližně v 70 % případů je trombus lokalizován v břišní aortě, ve 14 % v tepnách hrudních končetin, ve 12 % v distálních cévách pánevních končetin. Existuje málo údajů, možná jsou tyto případy podceňovány ve vztahu k tromboembolii renálních arterií a mozkových cév.
Příčina této patologie obvykle spočívá v onemocnění, které vede k expanzi levých srdečních komor, kde se tvoří krevní sraženina (obvykle ouško levé síně). Tvorba trombu je založena na snížení rychlosti průtoku krve, hyperkoagulaci krve a dysfunkci endotelu.
V květnu 2016 byla na veterinární kliniku Svoy Doctor přijata britská modrá kočka Max, 5 let. Se stížnostmi majitele na neklid a nedostatek opory na přední levé tlapce, které u mazlíčka objevil, když přišel po práci domů.
Při vyšetření pacienta byly zaznamenány: úzkost, dušnost, nedostatek opory na levé hrudní končetině, cyanóza vycpávek, snížená teplota a absence pulsu na poraněné končetině.
Charakteristický klinický obraz nám umožňuje stanovit předběžnou diagnózu: Tromboembolismus a. brachialis. Diferenciální diagnostika se provádí s traumatem a poškozením nervových kmenů. Hlavní rozdíly u tromboembolie jsou absence pulsu, cyanóza a pokles teploty na poraněné končetině – důsledek zhoršeného průtoku krve.
Prognóza arteriálního tromboembolismu ATE je opatrná, nicméně podle některých údajů může míra přežití dosáhnout 40 %. Pravděpodobnost nepříznivého výsledku zvyšuje nízká tělesná teplota (ve studii pod 37 o), vysoká lokalizace krevní sraženiny v břišní aortě, která se projevuje poškozením obou pánevních končetin, a rozvoj plicního edému jako důsledek onemocnění srdce.
Poskytování první pomoci pacientovi by mělo být zahájeno okamžitě. Hlavní zaměření v počáteční fázi: snížení bolesti a stresu, prevence nebo léčba městnavého srdečního selhání (plicní edém), včasná preskripce antikoagulancií a antiagregancií.
Opiátové léky jsou účinné pro úlevu od bolesti u ATE. Tyto léky však nejsou ve veterinární praxi snadno dostupné. V případech se syndromem silné bolesti, doprovázeným „markery nepříznivého výsledku“ (hypotermie, rozsáhlé poškození, městnavé srdeční selhání), při absenci adekvátní úlevy od bolesti, ke snížení utrpení, je vhodné zvíře utratit.
Při prohlídce kočky byla odhalena úzkost, ale nebyly zaznamenány žádné známky akutní bolesti. V našem případě byla pacientovi předepsána sedace. Pro středně těžkou dušnost byla provedena oxygenace. Max dostal jednorázově furosemid v dávce 1 mg/kg. Diuretika by měla být používána s opatrností u koček s TEA, protože dehydratace vede ke snížení reologických vlastností krve a zhoršení stavu způsobeného tromboembolií.
Pro sledování stavu a posouzení rizika plicního edému bylo provedeno monitorování dechové frekvence a auskultace. Ve většině případů tyto jednoduché metody spolu s klinickým obrazem umožňují diagnostikovat plicní edém s vysokou přesností, aniž by se uchýlilo k rentgenovému vyšetření. Pro snížení stresu je v této fázi důležité zajistit zvířeti úplný odpočinek a pokud možno odložit diagnostické postupy (ECHO, rentgen, odběr krve). Pacienty s tromboembolií je vhodné ponechat k hospitalizaci na pozorování, protože komplikace se mohou vyvinout kdykoli. V našem případě během 3 hodin pozorování na klinice zvíře zůstalo stabilní a na naléhání majitele bylo propuštěno domů. Maxovi byla předepsána antikoagulační a protidestičková léčba a byla mu doporučena návštěva kardiologa. Majiteli kočky jsou vysvětlena rizika, možné následky a akční plán v případě zhoršení stavu.
Trombolytická terapie zaměřená na rozpuštění trombu nebyla v našem případě prováděna. V současné době neexistují spolehlivá data prokazující výrazné snížení mortality pacientů v případě užívání trombolytik (Streptokináza, Altepláza) i bez nich. Tato terapie navíc vyžaduje neustálý pobyt pacienta na JIP a sledování stavu. Komplikace jsou spojeny především s reperfuzním syndromem, kdy se metabolity z ischemické tkáně dostávají do hlavního krevního oběhu a způsobují poruchu funkce ledvin a arytmie, což vede k život ohrožujícím stavům. V současné době Ruská kardiologická společnost přijala doporučení, podle kterých se trombolytická terapie provádí nejpozději 6 hodin od okamžiku arteriálního tromboembolismu.
Na rozdíl od trombolytik je antikoagulační a protidestičková léčba zaměřená na prevenci růstu stávajících a vzniku nových krevních sraženin předepisována co nejdříve.
K přímo působícím antikoagulantům, tzn. Hepariny působí přímo na faktory krevního antikoagulačního systému. V současné době jsou preferovány nízkomolekulární (frakcionované) hepariny – Nadroparin, Enoxaparin, Dalteparin. Oproti klasickému (nefrakcionovanému) heparinu mají tyto léky řadu výhod: vykazují delší působení, vysokou biologickou dostupnost a není potřeba neustálé laboratorní sledování. Max byl předepsán Fraxiparin (DE Nadroparin) 100 IU/kg každých 12 hodin.
Nepřímá antikoagulancia působí nepřímo přes játra, kde inhibují faktory srážení krve. Mezi ně patří Warfarin. Užívání tohoto léku je spojeno s vysokým rizikem krvácení, proto se používá s opatrností, pouze pod laboratorní kontrolou.
Protidestičková činidla zahrnují léky, které ovlivňují agregaci krevních destiček a červených krvinek a inhibují jejich lepení. Mezi nejznámější protidestičkové látky patří kyselina acetylsalicylová. V současné době se doporučuje předepisovat kombinaci kyseliny acetylsalicylové s jiným lékem stejné skupiny – Clopidogrel. V dávkách: Kyselina acetylsalicylová: 5 mg/kg každých 72 hodin a Clopridogrel: 18,75 mg na zvíře jednou denně.
O den později byl Max vyšetřen kardiologem. Stav kočky byl hodnocen jako stabilizovaný a vážný, kočka se neopírala o postiženou končetinu, puls nebyl hmatný, otok končetiny a cyanóza prstových polštářků byly výrazné, poškozená tlapka byla mnohem chladnější než zdravá.
Echokardiografická studie odhalila výraznou hypertrofii myokardu levé komory, střední dilataci levé síně, hypoechogenní útvar, pravděpodobně trombus v ouška levé síně. Diagnóza byla stanovena: Hypertrofická kardiomyopatie. Byl předepsán další ACE inhibitor.
Rýže. Trombus v úponu rozšířené levé síně
Následně bylo pozorováno postupné obnovení funkce poškozené končetiny: do 3. dne byl pociťován slabý puls a zvýšení lokální teploty, ačkoli tlapka byla stále chladnější než zdravá. Také 3. den došlo ke zlepšení celkového stavu, zvýšení chuti k jídlu, majitel si všiml, že se Max snaží umýt pravou tlapkou. Do 14. dne otok úplně ustoupil. Kočka začala šlapat na končetinu, ale kulhání zůstalo.
Fraxiparine byl vysazen do 10. dne nemoci. Kyselina acetylsalicylová a Clopidogrel budou používány po celý život, aby se zabránilo další tvorbě trombů. Kardiolog předepsal ACE inhibitory a β-blokátory.
Závěrem lze říci, že samotná tromboembolie je závažné onemocnění s opatrným, často nepříznivým výsledkem. Maxovi se podařilo zachránit život a obnovit funkci končetiny, ale stále má srdeční onemocnění – hypertrofickou kardiomyopatii (HCM), která vedla k tromboembolii. HCM je bohužel nevyléčitelná nemoc. Zvíře vyžaduje celoživotní pozorování kardiologem a léčbu.
Verenikina Světlana Nikolajevna
Veterinární lékař – kardiolog, specialista na ultrazvuk
Kandidát veterinárních věd
