Toxoplazmóza je infekce způsobená Toxoplasma gondii. Příznaky se pohybují od chybějících nebo nezhoubných zvětšených lymfatických uzlin (onemocnění podobné mononukleóze) až po život ohrožující onemocnění centrálního nervového systému (CNS) a poškození jiných orgánů u lidí s oslabeným imunitním systémem. Encefalitida se může vyvinout u pacientů s AIDS a pacientů s nízkým počtem CD4. Retinochoroiditida, záchvaty a mentální retardace jsou charakteristické pro vrozenou infekci. Diagnóza se provádí sérologickými testy, patologií nebo polymerázovou řetězovou reakcí (PCR). Léčba je nejčastěji pyrimethamin plus buď sulfadiazin nebo klindamycin. U retinochoroiditidy se současně podávají kortikosteroidy.
Lidská kontaktní toxoplazmóza je běžná všude tam, kde se vyskytují kočky. Odhaduje se, že 11 % obyvatel ve věku ≥ 6 let ve Spojených státech je séropozitivních, což naznačuje, že byli infikováni, a v jiných regionech bylo infikováno více než 60 % některých populací (viz CDC: Epidemiologie a rizikové faktory (centra pro Kontrola a prevence nemocí: Epidemiologie a rizikové faktory) Riziko rozvoje závažného onemocnění je velmi nízké, s výjimkou plodů infikovaných v děloze a lidí, kteří jsou nebo se stali vážně imunokompromitovanými v důsledku AIDS nebo jiného onemocnění.
Patofyziologie toxoplazmózy
T. gondii velmi časté u ptáků a savců. Tento obligátní intracelulární parazit proniká a množí se dělením ve formě tachyzoitů v cytoplazmě jakékoli buňky obsahující jádro (viz obrázek). Při aktivní imunitě hostitele se množení tachyzoitů zastaví a v tkáních se tvoří pseudocysty; pseudocysty zůstávají po mnoho let nečinné, zejména v mozku, očích a svalech. Toxoplasma Toxoplazma uvnitř cyst se nazývají bradyzoity.
Sexuální reprodukce T. gondii vyskytuje se pouze ve střevním traktu koček; výsledné oocysty jsou vylučovány a zůstávají infekční ve vlhké půdě po mnoho měsíců.
Životní cyklus Toxoplasma gondii
Jediný definitivní majitelé T. gondii jsou zástupci čeledi Felidae (kočky domácí a jejich příbuzní).
1a. Oocysty jsou vylučovány kočičím trusem. Velká množství se ztratí, ale obvykle jen během 1-2 týdnů. Oocystům trvá 1-5 dní, než se spóry a stanou se infekčními.
1b. Kočky se reinfikují požitím sporulovaných oocyst.
2. Půda, voda, rostlinný materiál nebo stelivo pro kočky se kontaminují oocystami. Mezihostitelé v přírodě (např. ptáci, hlodavci, divoká zvířata, zvířata chovaná pro lidskou spotřebu) se nakazí po požití infikovaných materiálů.
3. Oocysty se brzy po požití vyvinou v tachyzoity.
4. Tachyzoity se šíří po celém těle a tvoří cysty v tkáních nervů, očí a svalů.
5. Kočky se nakazí po pozření mezihostitelů obsahujících cysty.
6a. Lidé se mohou nakazit konzumací nedostatečně tepelně upraveného masa obsahujícího cysty.
6b. Lidé se mohou nakazit konzumací jídla nebo vody kontaminované kočičími výkaly nebo jinými materiály kontaminovanými výkaly (jako je půda), nebo kontaktem s věcmi domácí kočky.
7. Po krevní transfuzi nebo transplantaci orgánů jen zřídka následuje infekce člověka.
8. Transplacentární přenos z matky na plod se vyskytuje zřídka.
9. V lidském hostiteli tvoří paraziti cysty, obvykle v kosterním svalstvu, myokardu, mozku a očích; tyto cysty mohou zůstat po celý život hostitele a mohou se vrátit k životu, pokud imunitní systém hostitele oslabí.
Může dojít k infekci
Jíst jídlo s oocystami
Při požití tkáňových cyst
V případě transplacentárního přenosu
Pro krevní transfuzi nebo transplantaci orgánů
Požití oocyst prostřednictvím potravy nebo vody kontaminované kočičími výkaly je nejčastější cestou orální infekce. K infekci může dojít také konzumací syrového nebo nedostatečně tepelně upraveného masa obsahujícího cysty, obvykle jehněčího, vepřového nebo zřídka hovězího.
Po požití oocyst nebo tkáňových cyst se tachyzoity uvolňují a šíří po těle. Tato akutní infekce je doprovázena rozvojem ochranných imunitních reakcí a tvorbou tkáňových cyst v mnoha orgánech. Cysty mohou reaktivovat nástup onemocnění, zejména u pacientů s oslabenou imunitou. Toxoplazmóza se opakuje u 30–40 % pacientů s AIDS, kteří neužívají profylakticky antibiotika a profylaxi trimethoprim/sulfamethoxazol Pneumocystis.
Toxoplazmóza se může přenést transplacentárně, pokud se matka nakazí během těhotenství nebo pokud oslabená imunita oživí předchozí infekci. Přenos Toxoplazma plod je extrémně vzácný u imunokompetentních matek, které byly dříve infikovány Toxoplazma a vyvinuli imunitu před těhotenstvím.
K přenosu může dojít celkovou transfuzí krve nebo bílých krvinek nebo transplantací orgánů od séropozitivního dárce.
U jinak zdravých lidí se mohou vrozené nebo získané oční infekce znovu aktivovat. Nenokulární reaktivace onemocnění u zdravých lidí je velmi vzácná. Předchozí infekce způsobuje odolnost vůči opětovné infekci.
Příznaky a příznaky toxoplazmózy
Infekce se může projevit několika způsoby:
Akutní toxoplazmóza
Toxoplazmóza centrálního nervového systému (CNS)
Vrozená toxoplazmóza
Oční toxoplazmóza
Diseminované nebo non-CNS onemocnění u imunokompromitovaných pacientů
Akutní toxoplazmóza
Akutní infekce je obvykle asymptomatická, ale u 10–20 % pacientů se rozvine oboustranné, necitlivé zvětšení krčních nebo axilárních lymfatických uzlin. U některých se také projevuje chřipkový syndrom: mírná horečka, malátnost, myalgie, hepatosplenomegalie a méně často faryngitida, která může být podobná infekční mononukleóze a zahrnuje lymfadenitidu. Častá je atypická lymfocytóza, mírná anémie, leukopenie a mírně zvýšené hladiny jaterních enzymů. Syndrom může přetrvávat po mnoho týdnů, ale téměř vždy sám odezní.
Toxoplazmóza CNS
U většiny pacientů s AIDS nebo jiných imunokompromitovaných pacientů se toxoplazmóza projevuje encefalitidou a masivní cirkulární intrakraniální lézí pozorovanou na CT nebo MRI skenech s kontrastem. Riziko je největší u pacientů s počtem CD4 50/mm4. Tito pacienti se typicky projevují bolestí hlavy, změnami duševního stavu, záchvaty, komatem, horečkou a někdy fokálními neurologickými deficity, jako je ztráta motorické nebo senzorické kontroly, obrny hlavových nervů, zrakové abnormality a fokální záchvaty.
Vrozená toxoplazmóza
Vrozená toxoplazmóza je důsledkem primární, často asymptomatické infekce získané matkou během těhotenství. Ženy infikované před početím obvykle nepřenášejí toxoplazmózu na plod, pokud se infekce neopakuje během těhotenství s oslabenou imunitou. Je možný spontánní potrat, mrtvé narození nebo vrozené vady. Procento přeživších dětí narozených s toxoplazmózou závisí na tom, kdy byla infekce matky získána; zvyšuje se z 15 % během 1. trimestru na 30 % během 2. a na 60 % během 3. trimestru. Závažnost vrozených onemocnění se snižuje, pokud se matka nakazí později v těhotenství.
Onemocnění může být závažné u novorozenců, zvláště pokud je získáno na začátku těhotenství; příznaky zahrnují žloutenku, vyrážku, hepatosplenomegalii a charakteristickou tetrádu abnormalit:
Oboustranná retinochoroiditida
Mozkové kalcifikace
Hydrocefalus nebo mikrocefalie
Zpoždění psychomotorického vývoje
Mnoho dětí s méně závažnými infekcemi a většina kojenců narozených matkám infikovaným během 3. trimestru se při narození jeví jako zdravé, ale jsou vystaveny riziku záchvatů, mentálního postižení, retinochoroiditidy nebo jiných příznaků, které se rozvinou o měsíce nebo dokonce roky později.
Oční toxoplazmóza
Tento typ je obvykle výsledkem vrozené infekce, která se reaktivovala, často ve věku 10–20–30 let, ale zřídka se to vyskytuje u získaných infekcí. Fokální nekrotizující retinitida a sekundární granulomatózní zánět cévnatky se mohou rozvinout a způsobit bolest oka, rozmazané vidění a někdy i slepotu. Časté jsou relapsy.
Diseminovaná infekce bez postižení centrálního nervového systému
Onemocnění bez postižení oka nebo centrálního nervového systému je mnohem méně časté a je pozorováno pouze u imunokompromitovaných pacientů. Může se u nich vyvinout pneumonitida, myokarditida, polymyositida, difuzní makulopapulární vyrážka, vysoká horečka, zimnice a malátnost.
U toxoplazmové pneumonitidy mohou difuzní intersticiální infiltráty rychle progredovat do konsolidace a způsobit respirační selhání, zatímco endarteritida může vést k infarktu malých segmentů plic. Myokarditida, u které jsou poruchy převodu rozšířené, ale často asymptomatické, může rychle vést k srdečnímu selhání.
Neléčené diseminované infekce jsou obvykle smrtelné.
Diagnóza toxoplazmózy
Sérologické vyšetření
Při poškození centrálního nervového systému: CT nebo MRI a lumbální punkce
Histopatologické vyšetření biopsií
Testy polymerázové řetězové reakce krve, mozkomíšního moku, tkáně nebo (v těhotenství) plodové vody
Toxoplazmóza je obvykle diagnostikována na základě sérologických testů pomocí nepřímého fluorescenčního testu na protilátky (IFRA) nebo ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) na protilátky IgG a IgM (viz tabulka). Specifické IgM protilátky se objevují během prvních 2 týdnů akutního onemocnění, vrcholí během 4–8 týdnů a nakonec se stanou nedetekovatelnými, ale mohou být přítomny až 18 měsíců po akutní infekci. IgG protilátky se objevují pomaleji, vrcholí po 1–2 měsících, ale hladiny mohou zůstat vysoké a stabilní po mnoho měsíců až let. Testy na IgM na mikroorganismy Toxoplazma mají nedostatečnou specifičnost.
Diagnostika akutní toxoplazmózy v těhotenství a u plodu nebo novorozence může být obtížná a doporučuje se konzultace s odborníkem. Pokud je pacientka těhotná a IgG a IgM jsou pozitivní, měl by být proveden avidentní IgG test. Vysoké avidentní protilátky v prvních 12–16 týdnech těhotenství v podstatě vylučují infekci získanou během těhotenství. Nízký avidentní IgG výsledek však nelze interpretovat jako indikaci nedávné infekce, protože někteří pacienti mají trvale nízký avidentní IgG po mnoho měsíců po infekci. Podezření na nedávnou infekci u těhotné ženy by mělo být před zákrokem potvrzeno testováním vzorků v referenční laboratoři pro toxoplazmózu. Pokud má pacient klinické příznaky odpovídající toxoplazmóze, ale titr IgG je nízký, měl by být titr znovu testován za 2–3 týdny; pokud dojde ke zvýšení titru protilátek, může to znamenat přítomnost akutní toxoplazmózy, pokud pacient není imunokompromitovaný.
Typicky detekce specifických IgM protilátek u novorozenců naznačuje vrozenou infekci. Mateřské IgG prochází placentou, ale IgM nikoli. Detekce Toxoplazma-specifické IgA protilátky jsou citlivější než IgM u vrozeně infikovaných kojenců, ale to je dostupné pouze v prostředí referenční laboratoře (např. Toxoplasma Serology Laboratory, Palo Alto Research Institute, Palo Alto, California [Toxoplasma Serology Laboratory, Palo Alto Research Institute, Palo Alto, CA]). Při podezření na fetální nebo vrozenou infekci je třeba konzultovat odborníka.
Toxoplazma někdy určeno histologicky. Tachyzoity, které jsou přítomny během akutní infekce, jsou obarveny podle Giemsy nebo Wrighta, ale může být obtížné je detekovat v rutinních vzorcích vyříznuté tkáně. Cysty se neliší mezi akutní a chronickou infekcí. Toxoplazma musí být odlišeny od jiných intracelulárních organismů jako např Histoplazma Histoplazmóza Histoplazmóza je plicní onemocnění náchylné k hematogennímu šíření, způsobené Histoplasma capsulatum; často probíhá jako chronická a obvykle následuje po asymptomatickém primárním. Přečtěte si více 
, Trypanosoma cruzi Chagasova choroba Chagasova choroba je infekční onemocnění způsobené Trypanosoma cruzi, který se přenáší kousnutím triatominových štěnic nebo mnohem méně často pitím šťávy z cukrové třtiny. Přečtěte si více 
и Leishmania Leishmanióza Leishmanióza je způsobena odrůdami Leishmania. Příznaky zahrnují kožní, slizniční a viscerální syndrom. Kožní leishmanióza způsobuje bezbolestné, chronické kožní léze. Přečtěte si více 
. Některé referenční laboratoře poskytují testování DNA parazita v krvi, mozkomíšním moku (CSF) nebo testování plodové vody pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR). Testování plodové vody založené na PCR je preferovanou metodou pro diagnostiku toxoplazmózy během těhotenství.
Pokud je podezření na toxoplazmózu centrálního nervového systému (CNS), pacienti by měli mít MRI nebo CT sken hlavy s kontrastem nebo obojí plus lumbální punkci Lumbální punkce (lumbální punkce) Lumbální punkce se používá k následujícím účelům: Posouzení intrakraniálního tlaku a složení mozkomíšního moku (CSF) (viz tabulka) Snížení intrakraniálního tlaku terapeutickými prostředky. Přečtěte si více (pokud nejsou známky zvýšeného intrakraniálního tlaku). MRI je citlivější než CT. MRI a CT skeny s kontrastem typicky ukazují jednu nebo více zaoblených prstencových lézí. Ačkoli tyto léze nejsou patognomické, jejich přítomnost u pacientů s AIDS a příznaky postižení centrálního nervového systému vyžaduje chemoterapii. T. gondii. CSF může vykazovat lymfocytární pleocytózu a zvýšené hladiny proteinů.
Pokud mají imunokompromitovaní pacienti pozitivní výsledky IgG, je třeba zvážit akutní infekci. Nicméně hladiny protilátek IgG u pacientů s AIDS s encefalitidou způsobenou Toxoplazma, obvykle nízký nebo střední, IgG může někdy chybět; IgM protilátky nejsou detekovány.
Pokud se potvrdí diagnóza toxoplazmózy CNS, mělo by do 7–14 dnů nastat klinické a radiologické zlepšení. Pokud se příznaky zhorší do 1 týdne nebo se nezlepší do konce 2 týdnů, je třeba zvážit biopsii mozku.
Oční onemocnění je diagnostikováno na základě typu poranění oka, symptomů, průběhu onemocnění a výsledků sérologického vyšetření.
Léčba toxoplazmózy
Pyrimethamin a sulfadiazin plus leukovorin (k prevenci útlumu kostní dřeně); nebo v některých situacích fixní kombinace trimethoprimu a sulfamethoxazolu
Clindamycin nebo atovachon plus pyrimethamin, pokud je pacient alergický na sulfonamidy nebo nesnáší sulfadiazin
Léčba toxoplazmózy není indikována u imunokompetentních pacientů bez klinických projevů onemocnění nebo u pacientů s mírnou, nekomplikovanou akutní infekcí. Léčba je nutná pouze v případě, že jsou přítomny příznaky poškození vnitřních orgánů nebo pokud je onemocnění závažné nebo přetrvávající.
Specifická léčba je však indikována pro akutní toxoplazmózu v následujících případech:
