Většinu chirurgické patologie v oftalmologii tvoří různá poranění oční bulvy, z nichž nejnebezpečnější jsou poranění způsobená kočkami. Obzvláště obtížná jsou poranění zvířat od toulavých koček v teplém období, protože teploty nad 20 stupňů Celsia a vysoká vlhkost podporují zvýšený růst a zvýšenou patogenitu mikroflóry umístěné pod drápky koček. Díky tomu má infekční proces v poškozeném oku bleskový průběh. Až 90 % takových poranění vede při absenci včasné léčby ke smrti oka v důsledku rozvoje panoftalmitidy nebo terminálního glaukomu.
diagnostika
Poranění způsobená kočičími drápy jsou obvykle lokalizována v superolaterálním segmentu a až 70 % případů má korneosklerální lokalizaci. Při barvení fluoresceinem mají rány rohovky charakteristický tvar ve tvaru čárky umístěný v šikmé rovině od 13. do 19. hodiny.
Diferenciace poranění se provádí biomikroskopií rohovky a přední komory. Tvar defektu rány hraje důležitou roli v diferenciální diagnostice, např. při proražení rohovky cizími předměty má rána většinou kulatý tvar, při poškození sklem jde o vertikální nebo horizontální přímý řez. Klinické projevy poranění způsobených kočičími drápy se liší od lokálního drobného otoku rohovky stanoveného biomikroskopicky až po jev septické panoftalmitidy a lýzy všech očních membrán.
Klinicky, zcela běžně, lze tato zranění klasifikovat takto:
- Lokální nepenetrující poškození rohovky.
a) povrchní
b) hluboký - Lokální penetrující poškození rohovky
a) beze změny hloubky přední komory
b) se změnou hloubky přední komory a odtokem vlhkosti. - Rozsáhlé rohovkové a korneosklerální trhliny rohovky s poškozením nitroočních struktur.
a) nekomplikované endokulární infekcí
b) komplikované endokulární infekcí
Taktika léčby
Taktika léčby se určuje v závislosti na stupni poškození oční bulvy.
Při lokálním neprůchozím povrchovém a hlubokém poškození oční bulvy je spojivka mírně hyperemická a ve spojivkové dutině je pozorováno střední množství katarálního nebo purulentně-katarálního exsudátu. Fenomény zákalu rohovky se mohou lišit od lokálních a segmentálních zákalů až po celkový edém rohovky. V místě traumatického poranění je v důsledku edému pozorována deskvamace a ztluštění rohovkových tkání. V přední komoře může být pozorována Tyndallova reakce nebo aseptický exsudát stupně 1-3. Šířka a reakce zornice jsou nejčastěji v mezích fyziologické normy. Vnitřní prostředí oka se většinou nemění. Aby se zastavil zánětlivý proces, je předepsána lokální vynucená antibiotická terapie (každé 2 hodiny), včetně kombinovaného užívání očních antibiotik Tsiprovet, Iris, Kolbiotsin s korneoprotektory Actovegin a Oftagel. Ciprofloxacin je předepisován systémově ve formě tablet (ciprolet, tsifran). Nucená terapie trvá 3-4 dny, poté se frekvence instilací sníží na 4x denně na dalších 7 dní. Výše uvedená léčba nepenetrujících poranění rohovky vede v 90 % případů ke klinickému uzdravení. Komplikace jsou pozorovány extrémně vzácně a pouze v případech pozdního kontaktu s oftalmologem, kdy se pod vlivem proteolytických enzymů bakterií, které pronikly hluboko do stromatu rohovky, rozvine rozsáhlá keratomalacie.
Perforované narušení integrity rohovky bez změny hloubky přední komory je nejobtížnější patologií z hlediska diferenciální diagnostiky od nepenetrujících poranění a výběru racionální léčebné taktiky, protože v některých případech je možné přesně rozlišit pronikající z nepenetrujících poranění pouze na operačním stole.
Spojivka je hyperemická a u řady zvířat je pozorována injekce povrchových spojivkových cév. V dutině spojivky je hnisavý – katarální nebo hnisavý exsudát. Klinicky je rohovka lokálně nebo segmentálně zakalená, hloubka přední komory je v mezích fyziologické normy, Tyndallova reakce je obvykle stupně 2-3, možná je přítomnost keratohypopyonu nebo hyphema do výšky 1-2 mm. Při operaci se biomikroskopicky zjistí, že rohovka je ztluštělá, oteklá a chybí adaptace okrajů rány. Na povrchu rohovky je exsudát organizovaný do fibrinózního provazce procházejícího v kanálku rány přes celou tloušťku rohovky do přední komory.
Bohužel přítomnost malého množství fibrinózního exsudátu, který dočasně blokuje rupturu rohovky a udržuje tlak v přední komoře ve fyziologických mezích, může vytvořit obraz dočasné pohody. Fenomény miózy doprovázející iritidu nám neumožňují detekovat lokální poškození čočky nacházející se v zóně rovníku nebo Zinnových zonul. Právě tyto zdánlivě benigní stavy vedou nejčastěji (až v 70 %) případů k rozvoji panoftalmitidy a sekundárního terminálního glaukomu.
Drobné a neznatelné ruptury pouzdra čočky (často u koťat a štěňat) vedou k otoku vláken měkkých čoček, uvolnění hmoty čočky do přední komory, rozvoji pupilární blokády a předních synechií, což vede k rozvoji sekundárního glaukomu s příznaky endoftalmitida nebo autoimunitní panoftalmitida čočky. Při perforovaných lokálních poraněních je edém rohovky nejvýraznější a nejrozsáhlejší u štěňat, protože struktura kolagenových vláken je jemnější než u koček. U posledně jmenovaného je edém rohovky, jak s penetrujícím, tak nepenetrujícím poraněním, mnohem méně výrazný. Pozorovali jsme několik případů dosti rozsáhlých ruptur rohovky, které se vyznačovaly pouze mírným perifokálním edémem rohovky i 5-6 dní po poranění.
Úspěch léčby takových stavů závisí na včasném kontaktu s odborníkem a kvalifikované pomoci.
U čerstvých procesů (až 3 dny) je předepsána nucená kombinovaná antibiotická terapie po dobu 1–2 dnů. Zahrnuje instilaci kapek Tsiprovet každou hodinu v kombinaci s očními kapkami Kolbiocin nebo Vitabact, předpis mydriatik (atropin, atromed, skopolamin), u některých stavů jsou navíc předepisována nesteroidní antiflogistika (naklof, diclof). Při absenci pozitivní dynamiky do 2 dnů nebo procesů otoku čočky se provádí chirurgická léčba. Je zaměřena na zablokování defektu, obnovení hloubky přední komory, při nabobtnání hmoty čočky se provádí aspirace čočky malým řezem (2 mm). Otázka vhodnosti aspirace čočky se řeší individuálně v každém konkrétním případě. Podle našeho názoru není okamžitá implantace umělé čočky vhodná, protože může vyvolat fenomén autoimunitní uveitidy (dlouhodobý uveální proces, který se nezastavuje). Implantace umělé čočky se provádí rutinně 3-6 měsíců po poranění a při absenci zánětlivých jevů v poraněném oku.
Při rozsáhlých průchozích rupturách rohovky s poškozením nitroočních struktur je spojivka hyperemická, kongestivní injekce spojivkových cév, výrazná chemóza a velké množství hnisavého výtoku ve spojivkové dutině. Přední komora je malá nebo chybí kvůli prosakování vlhkosti velkým defektem nebo otokem hmoty čočky. Duhovka v oblasti prolapsu je oteklá a často nekrotická. U starých poranění je duhovka pokryta fibrinózním filmem nebo rozpadajícími se granulemi. Ve zvláště závažných případech je pozorována septická lýza duhovky. Při ruptuře oční bulvy je možná ztráta sklivce a čočky, v takových případech bývá přítomna endokulární infekce. Zachránit oko v případě patologie této závažnosti je možné pouze provedením optických rekonstrukčních operací. Případná akumulace exsudátu ve sklivci je obtížně diagnostikovatelná kvůli rozvoji traumatické katarakty, proto se spolu s optickými rekonstrukčními operacemi provádí diagnostická punkce sklivce a intravitreální aplikace antibiotik. Během operace se provádí iridektomie ve zdravých tkáních, v případě drobných defektů duhovky se provádí umělá tvorba zornice k eliminaci trakce duhovky.
Sklivec se vyřízne pomocí přední vitrektomie. Čočka se odstraní paracentézou nebo rupturní zónou. Je povinné evakuovat exsudát z přední komory. Nitrooční provazce a zadní synechie se vyříznou, aby se vyloučila recidiva pupilárního bloku. Ruptura se blokuje jednotlivými stehy (virginské hedvábí 8/0 – 9/0), podávají se intrakamerální nebo intravitreální antibiotika.
V pooperačním období jsou spolu s lokální antibiotickou terapií (ciprovet, duhovka) předepsány parabulbární injekce a systémová antibiotická terapie.
Úspěšnost optických rekonstrukčních operací, stejně jako u lehčích případů, přímo závisí na době kontaktu s lékařem a přítomnosti endokulární infekce, která se vyvíjí při migraci patogenní mikroflóry do sklivce a cévnatky. Při absenci výrazných septických komplikací lze dosáhnout úplné nebo částečné obnovy zraku u 85 % operovaných zvířat. V případech pozdního odeslání ke specialistovi nemůže chirurgická péče zaručit příznivý výsledek z důvodu migrace patogenní flóry do sklivce a cévnatky, což vede k rozvoji závažných septických komplikací. Při přítomnosti septického tání všech nitroočních membrán – panoftalmitida nebo absolutní bolestivý glaukom s příznaky těžkého bowthalmu je podle nás nejbezpečnější metodou enukleace. Jeho proveditelnost je dána prevencí rozvoje sympatických oftalmických procesů, které jsme opakovaně pozorovali u zvířat s pokročilým procesem.
Závěr
Zranění oční bulvy způsobené kočičími drápy jsou tedy nejnebezpečnější ze všech traumatických oftalmologických patologií. Při absenci adekvátní léčby má až 90 % případů za následek smrt oka. V závislosti na klinické klasifikaci, kterou navrhujeme, byly vyvinuty 2 přístupy k léčbě této patologie. U lokálních neprůchozích povrchových a hlubokých poranění rohovky je účinná vynucená antibiotická terapie s použitím fluorochinolonů a cefalosporinů. Při poškození celistvosti oční bulvy jsou jedinou účinnou metodou k zachování oka a obnově zrakových funkcí mikrochirurgické optorekonstrukční operace různé složitosti, jejichž míra závisí na rozsahu poškození nitroočních struktur.
Shrnutí
Shilkin A.G., Oleinik V.V. Způsob, jak léčit trauma z oka, které dělá kočkám nehty. Moskevská státní akademie veterinárního lékařství a biotechnologie K.I. Skriabin.
Oculus trauma je nejzávažnější patologie v oftalmologii, která vyžaduje urgentní léčbu. Ve snadných případech je antibiotická terapie spíše afektivní, v závažných případech vyžaduje optické rekonstrukční operace.
