Lymfom je zhoubné nádorové onemocnění lymfatického systému. Mezi lymfomy se rozlišuje Hodgkinův lymfom a všechny ostatní typy lymfomů – non-Hodgkinovy lymfomy (NHL). Když lidé jednoduše říkají „lymfom“, mají nejčastěji na mysli nehodgkinský lymfom.
U lymfomu se nádor skládá z lymfoidních buněk (zralých nebo prekurzorových buněk), které tvoří shluky v lymfatických uzlinách a také ve vnitřních orgánech: slezina, žaludek, střeva, plíce, centrální nervový systém (mozek a mícha) atd. .
Existuje mnoho typů NHL, které se liší povahou: podle klasifikace Světové zdravotnické organizace jich existuje několik desítek. Pro léčbu a prognózu rozdělení lymfomů na líný (pomalý), to znamená, že relativně pomalu postupuje i při absenci specifické léčby a agresivní, tedy rychle se rozvíjející. Děti a dospívající trpí téměř výhradně agresivními lymfomy, což určuje taktiku jejich léčby.
Podle typu lymfoidních buněk, ze kterých nádor vzniká, se rozlišují B-, T- a (vzácně) NK-buněčné lymfomy. Většina lymfomů jsou B-buněčné.
„Spektrum“ dětské NHL má své vlastní charakteristiky: jak již bylo zmíněno, obvykle mluvíme o rychle progredujících agresivních lymfomech a nádorový proces často postihuje kostní dřeň a/nebo centrální nervový systém. Lymfomy u dětí přitom většinou dobře reagují na terapii. Některé z nejčastějších NHL nalezených u dětí a mladých pacientů zahrnují: Burkittův lymfom (agresivní B-buněčný lymfom), difuzní velkobuněčné B-lymfomy, lymfoblastické lymfomy (obvykle T-buňky), anaplastický velkobuněčný lymfom.
Stejně jako v případě Hodgkinova lymfomu je NHL rozdělena do čtyř fází v závislosti na rozsahu procesu. Ale k určení stadia NHL u dětí se obvykle používá upravená stupnice vyvinutá Murphym (St. Jude Hospital, USA). Stádium IV onemocnění v tomto měřítku je tedy považováno za NHL zahrnující kostní dřeň, centrální nervový systém a/nebo poškození kosterních kostí.
Vzhledem k tomu, že u lymfomů se nádor skládá z buněk lymfoidní povahy, některé NHL mohou být blízké akutní lymfoblastické leukémii, pokud jde o charakteristiky nádorových buněk a strategii léčby. U leukémie však na rozdíl od lymfomu maligní proces postihuje především kostní dřeň. Někdy je obtížné stanovit jasnou hranici mezi leukémií a lymfomem a pak se jako podmíněná prahová hodnota obvykle bere detekce 25 % lymfoblastů na myelogramu (tedy při zkoumání buněčného složení vzorku kostní dřeně): pokud je jich méně, pak je to lymfom, a pokud je jich více, pak lymfoblastická leukémie.
Četnost výskytu, rizikové faktory
Celkový výskyt všech typů NHL v evropských zemích je 12-15 případů na 100 tisíc obyvatel za rok. Riziko NHL se zvyšuje s věkem a u dětí je non-Hodgkinův lymfom relativně vzácný: ne více než 5 % všech případů NHL se vyskytuje v dětství a dospívání. Lymfomy však stále zaujímají třetí místo ve struktuře maligních onemocnění dětského věku – po leukémii a nádorech centrálního nervového systému. Chlapci onemocní častěji než dívky; Předškolní děti onemocní jen zřídka.
Pravděpodobnost NHL, stejně jako mnoho jiných rakovin, je zvýšená u lidí, kteří dříve podstoupili ozařování kvůli jiným nádorům nebo byli vystaveni karcinogenům. Rizikoví jsou i pacienti s vrozenými (Wiskott-Aldrichův syndrom, Nijmegenův syndrom, ataxie-telangiektázie aj.) nebo získanými imunodeficitními stavy.
Infekce virem Epstein-Barrové je spojena se zvýšeným rizikem různých typů lymfomů, včetně Burkittova lymfomu.
Příznaky a příznaky
U agresivních dětských lymfomů se primární nádor může vyskytovat v různých oblastech těla, včetně centrálních oblastí. Příznaky onemocnění závisí na primární lokalizaci nádoru a jeho rozsahu. Mohou růst velmi rychle, což způsobuje nutnost okamžité hospitalizace pacienta.
Nádor se tedy často vyskytuje v mediastinum, tedy ve středních částech hrudní dutiny (to je typické zejména pro lymfoblastické T-buněčné lymfomy), a může postihnout všechny skupiny lymfatických uzlin v této oblasti. V tomto případě mohou být pozorovány příznaky, jako je pocit tlaku a plnosti na hrudi, potíže s polykáním, dušnost a namodralá kůže (cyanóza). Takoví pacienti vyžadují naléhavou nemocniční léčbu.
U B-buněčného NHL dětského věku se primární nádor nejčastěji vyskytuje v břišní dutina. Je pozorováno poškození střev a/nebo intraabdominálních lymfatických uzlin. V tomto případě je prvním příznakem bolest břicha, zvětšení jeho objemu a často rozvoj střevní obstrukce, která vyžaduje naléhavou chirurgickou intervenci.
Při postižení lymfomů se mohou objevit specifické příznaky faryngální kroužek: mění se zabarvení hlasu, zvětšují se mandle.
Při postižení periferních lymfatických uzlin (cervikálních, supraklavikulárních, axilárních, inguinálních atd.) se zvětší a zhustí, ale jsou nebolestivé.
Jak poškození různých orgánů postupuje, mohou se objevit další specifické příznaky. Když je tedy centrální nervový systém zapojen do nádorového procesu, mohou se objevit neurologické příznaky, včetně záchvatů, částečné paralýzy a poškození zraku. Někdy se objevují známky poškození kostí, nosohltanu atd.
Možné „obecné“ příznaky lymfomu zahrnují slabost, ztrátu hmotnosti a někdy horečku, která není spojena s infekčním procesem.
diagnostika
Při diagnostice NHL je důležité nejen detekovat přítomnost lymfomu, ale také určit jeho konkrétní variantu, protože na tom závisí léčba a prognóza.
Při podezření na lymfom se provádí urgentní vyšetření včetně biopsie nádorových ložisek. Morfologické a imunohistochemické studie vzorku mohou odlišit NHL od Hodgkinova lymfomu a přesněji určit konkrétní typ NHL. Mezi další výzkumné metody používané v některých případech patří cytogenetické a/nebo molekulárně genetické testy.
Abychom pochopili, zda nádorový proces ovlivňuje kostní dřeň (a pokud ano, do jaké míry), provede se punkce kostní dřeně, po níž následuje analýza výsledného vzorku. Poškození centrálního nervového systému lze potvrdit nebo vyloučit pomocí punkce míšního kanálu s analýzou mozkomíšního moku na přítomnost nádorových buněk.
Kromě toho jsou nutné zobrazovací studie k posouzení rozsahu nádorového procesu. Takže k identifikaci zvětšených lymfatických uzlin mediastina se používá rentgen hrudníku a počítačová tomografie (CT) je nutná k objasnění informací. K posouzení stavu břišních orgánů, retroperitonea a pánve se používá ultrazvuk (UZ), CT a pozitronová emisní tomografie (PET).
Provádějí se také rutinní laboratorní testy, včetně klinického krevního testu. V biochemickém krevním testu je důležitá především hladina laktátdehydrogenázy (LDH), která může sloužit jako indikátor aktivity nádoru a může sloužit ke stanovení potřebného množství léčby.
Léčba
Agresivní lymfomy reagují na terapii lépe než indolentní lymfomy a v mnoha případech mohou být zcela vyléčeny, zvláště pokud jsou včas diagnostikovány. Hlavní léčebnou metodou u agresivních lymfomů je polychemoterapie, radiační terapie a chirurgická léčba jsou druhořadé. Je to dáno tím, že agresivní NHL není lokální, ale systémový proces, a proto by terapie neměla být zaměřena ani tak na konkrétní postiženou oblast, ale na tělo jako celek.
Vzhledem k tomu, že se charakteristiky nádorových buněk u různých typů lymfomů navzájem liší, měly by se lišit i léčebné metody pro různé NHL. Například k léčbě B-buněčných lymfomů (jako je Burkittův lymfom), T-buněčného lymfoblastického lymfomu a anaplastického velkobuněčného lymfomu u dětí se používají různé přístupy. To je částečně to, co vysvětluje pokrok dosažený v léčbě NHL v dětství a dospívání za posledních 20 let.
Existuje řada protokolů intenzivní chemoterapie pro léčbu různých typů NHL – široce používané jsou například protokoly založené na modifikacích vývoje německo-rakouské skupiny BFM a některé další.
Léčba B-buněčných lymfomů, které zahrnují většinu lymfomů u dětí a mladých lidí, obvykle zahrnuje několik krátkých intenzivních cyklů polychemoterapie s vysokými dávkami chemoterapie; Délka léčby je 2-5 měsíců. Intratekální terapie se provádí také jako prevence poškození centrálního nervového systému. Kromě cytotoxických léků se v posledních letech v léčbě B-buněčného NHL úspěšně používá rituximab (MabThera); Tento lék patří do třídy monoklonálních protilátek a poskytuje specifický účinek na B lymfocyty.
Léčba lymfoblastického lymfomu u dětí je velmi podobná léčbě akutní lymfoblastické leukémie: provádějí se cykly navození remise a konsolidace, využívají se i reindukční kursy a případně intratekální terapie k léčbě a/nebo prevenci poškození centrální nervový systém. Po intenzivní nemocniční léčbě následuje dlouhá fáze udržovací terapie. Celková doba léčby je až 2-3 roky.
Do arzenálu lékařů patří i nové léky. V mnoha případech anaplastického velkobuněčného lymfomu, který dobře nereaguje na standardní terapii, tedy může pomoci brentuximab vedotin (Adcetris) nebo krizotinib (Xalkori).
Intenzivní chemoterapie lymfomů může vést k různým komplikacím. Jedním z nejpůsobivějších z nich je syndrom rozpadu nádoru – komplex metabolických poruch spojených se smrtí velkého množství nádorových buněk. To může vést k vážnému poškození orgánů, zejména ledvin. Časté jsou i infekční komplikace v důsledku snížené imunity. Proto je nutné pečlivé sledování stavu pacienta, prevence komplikací a jejich úleva.
Při neúčinnosti standardní terapie nebo při relapsu onemocnění lze použít transplantaci kostní dřeně, zejména u mladých pacientů. Pokud se nádorový proces netýká kostní dřeně, pak se nejčastěji provádí autologní transplantace, jinak (a za přítomnosti kompatibilního dárce) se provádí transplantace alogenní, tedy od dárce. Bohužel recidiva lymfomu většinou znamená zhoršení prognózy a u některých variant onemocnění je velmi významná.
Předpověď
Agresivní typy lymfomů bez léčby vedou k rychlé smrti pacienta. Moderní metody terapie však umožňují dosáhnout vysokého přežití pacientů. Podle vyspělých zemí může přes 80 % dětí a mladých lidí s různými typy agresivní NHL dosáhnout úplného uzdravení.
Důležitou roli hraje včasná diagnostika a rychlé zahájení terapie specifické pro konkrétní typ NHL a také dodržování přísných pravidel doprovodné terapie, prevence a léčby infekcí.
Lymfom je patologický stav polyetiologické povahy, při kterém se v těle dětí tvoří maligní nádorové novotvary. Pod tímto pojmem odborníci rozumí onemocnění způsobená změnami ve strukturách lymfatického systému. Lymfomy různého typu u novorozenců, předškoláků a adolescentů se v případě potřeby věnují komplexně pediatři, onkologové, hematologové a lékaři jiných odborností.
Lymfomy u dětí tvoří až 7 % z celkového počtu maligních novotvarů, přičemž vrchol výskytu je pozorován v dospívání. Nejmenší počet diagnostikovaných případů je pozorován u dětí do 3 let. Podle statistik trpí tímto typem onemocnění častěji chlapci než dívky. I s moderní úrovní rozvoje medicíny a mnoha účinnými léky je léčba lymfomu u dětí spojena s mnoha obtížemi.
Klasifikace
Lymfomy se dělí na dva globální typy: Hodgkinovy a non-Hodgkinovy.
- Hodgkinův lymfom nebo lymfogranulomatóza je charakterizována maligní lézí lymfoidní tkáně s vysoce reverzibilním procesem. Patologický proces je lokalizován hlavně v cervikálních lymfatických uzlinách. Tato forma onemocnění se u mladších školáků téměř nikdy nevyskytuje. Vrchol se vyskytuje u dětí starších 15 let, proto je Hodgkinův lymfom právem považován za onemocnění dospívajících.
- Non-Hodgkinovy lymfomy jsou častěji detekovány u dětí mladší věkové skupiny. Patří sem všechny varianty maligních přeměn lymfatických struktur kromě Hodgkinova lymfomu. Tyto typy onemocnění u dětí jsou agresivnější než u dospělých pacientů, ale zároveň jsou náchylnější k terapeutickým účinkům.
Na základě klinických projevů a závažnosti patologického procesu se rozlišují čtyři fáze vývoje lymfomu:
- 1 se vyznačuje neoplastickými změnami pouze v jedné skupině lymfatických uzlin;
- 2 je doprovázeno rozšířením procesu do několika anatomických skupin, ale pouze na jedné straně ve vztahu k bránici;
- ve stadiu 3 je totální poškození všech anatomických zón na obou stranách bránice;
- 4, nejtěžší a nejobtížněji léčitelné stadium lymfomu, je charakterizováno zapojením centrálního nervového systému a krvetvorných orgánů dítěte do patologického procesu.
Je velmi důležité, aby specialisté spolehlivě určili stadium lymfomu, protože na tom přímo závisí taktika léčby.
Příčiny onemocnění
Původ onemocnění nebyl dosud plně prozkoumán. Nejpravděpodobnějšími faktory jsou vrozené a získané imunodeficience. Mezi další možné příčiny lymfomu u dětí patří:
- předchozí infekční onemocnění postihující lymfatický systém, například infekční mononukleóza způsobená virem Epstein-Barrové, cytomegalovirová infekce, některé plísňové infekce;
- HIV AIDS;
- chromozomální abnormality.
Odborníci také zjistili, že patologie se vyskytuje hlavně u dětí s bílou pletí, z čehož můžeme vyvodit závěr o etnických charakteristikách původu onemocnění.
Příznaky
Klinický obraz dětských lymfomů závisí na stadiu patologického procesu, věku dítěte, přítomnosti doprovodných nebo jiných onemocnění a individuálních charakteristikách těla. Běžné znaky jsou:
- nemotivované hubnutí;
- zvýšená teplota bez projevů infekčních nebo zánětlivých patologií;
- zvýšené pocení, zvláště horší v noci;
- slabost;
- únava;
- snížená chuť k jídlu.
Specifické příznaky non-Hodgkinova lymfomu u dětí jsou silná bledost kůže a osteoartikulární bolest, i když takové příznaky nemusí být pozorovány ve všech případech.
Pravidelné zvětšování lymfatických uzlin není považováno za specifický projev patologie, protože lymfatický systém tak reaguje na jakékoli infekční a zánětlivé procesy v těle. Alarm zazní, pokud uzliny postupně, ale systematicky rostou a dítě začíná pociťovat dušnost a dýchací potíže.
Při zvětšení mízních uzlin v podbřišku nebo v horní části břicha si děti mohou stěžovat na pocit tíže v žaludku a podžebří, někdy se objeví drobné bolesti a mohou se objevit mírné poruchy stolice.
diagnostika
Primární význam při diagnostice lymfomu u dětí mají krevní testy a údaje z obecného fyzikálního vyšetření, na jehož základě lékaři vyhodnocují klinické příznaky a analyzují existující abnormality. Provádí se standardní soubor vyšetření, včetně radiografických a ultrazvukových diagnostických technik. V některých případech může být vyžadována biopsie poškozené lymfoidní tkáně.
K posouzení fungování kardiovaskulárního systému je předepsáno EKG a EchoCG. V případě potřeby se provádí počítačový sken nebo magnetická rezonance.
Léčba lymfomu u dětí
Dítě s podezřením na lymfom nebo již stanovenou diagnózou podléhá povinné hospitalizaci. V závislosti na typu onemocnění, stupni vývoje patologického procesu a závažnosti příznaků je předepsán vhodný průběh chemoterapie. Hlavní medikamenty jsou cytostatika – protinádorová činidla inhibující růst patologických buněk, která nemocné dítě dostává nitrožilně nebo intratekálním přístupem.
Léčba lymfomu u dětí se na klinice SM-Clinic pro děti a dorost neprovádí! Naši specialisté provádějí diagnostiku a dávají doporučení pro další léčbu, která se provádí na specializovaných dětských klinikách a centrech.
V případě potřeby je medikamentózní léčba doplněna radiační terapií. U některých dětí se používá imunoterapie a další moderní vývoj.
V situacích, kdy je maligní nádor malé velikosti a jasně lokalizovaný a neovlivňuje struktury sousedních orgánů nebo krevních cév, je indikován chirurgický zákrok. Po odstranění lymfomu je také předepsána chemoterapie, ale ve snížených dávkách. Následně je pro dítě vybrán optimální rehabilitační program, dieta a pohybový režim. Rehabilitace se provádí pouze pod dohledem onkologa.
zdroje
Dětská onkologie. Národní vedení / ed. M.D. Alijeva. — 2012.
Federální klinické pokyny pro diagnostiku a léčbu Hodgkinova lymfomu (lymfogranulomatóza), Federální státní rozpočtová instituce „Federální vědecké centrum dětské hematologie a onkologie pojmenované po Dmitriji Rogačevovi“ Ministerstva zdravotnictví Ruska, Národní společnost dětských hematologů a onkologů Ruska , Moskva, 2014.
Baryakh E.A. Burkittův lymfom, ruské klinické pokyny pro diagnostiku a léčbu maligních lymfoproliferativních onemocnění; upravil I.V. Poddubnoy, V.G. Savčenková. 2018.
Rykov Maxim Yurievich, Glekov Igor Viktorovich, Polyakov Vladimir Georgievich. Dětská onkologie. Klinická doporučení pro léčbu pacientů se solidními nádory. GEOTAR-Media, 2017
Fungujeme na základě lékařských licencí
v souladu s doporučením Ministerstva zdravotnictví
