Jak poznáte, že je váš pes anemický?

Autoři): Lyubov Tolmacheva, lékař oddělení anestezie, resuscitace a intenzivní péče kliniky Bely Klyk
Časopis: č. 1 – 2020
Článek pojednává o hlavních příznacích a příčinách anémie, nouzové péči o anémii. Klíčová slova: anémie, krevní transfuze, hematokrit, krevní ztráta Klíčová slova: anémie, krevní transfuze, hematokrit, krevní ztráta Anémie (řecky anémie; předpona an s významem negace a haima – krev) je definována jako úbytek hmotnosti červené krvinky (RBC). V praktickém použití to může být označováno jako snížení hematokritu (HCT, PCV), koncentrace hemoglobinu (Hb) nebo počtu červených krvinek pod druhově specifické referenční limity. Jedná se o jednu z nejčastějších abnormalit zjištěných klinickou analýzou u malých domácích zvířat, stejně jako jeden z běžných problémů v urgentní medicíně, nicméně termín „anémie“ není diagnózou, ale příznakem a příčinou anémie musí být odhodlaný. Klinické příznaky Klinické příznaky mohou být akutní nebo chronické a mohou se lišit v závažnosti; Trvání klinických příznaků nemusí odrážet mechanismus anémie. Například u koček s chronickou anémií se často vyskytují „akutní“ klinické příznaky; kočky jsou klinicky stabilní, pokud jejich hematokrit zůstává pod určitým procentem a poté se u nich vyvinou „akutní“ příznaky. Majitelé si mohou všimnout některých adaptačních změn u anémie, jako je tachykardie nebo zvýšená srdeční frekvence. Nejčastěji pozorované klinické příznaky anémie jsou:

Zkratky: VSO – viditelné sliznice, MV – mitrální chlopeň, CMP – kardiomyopatie Laboratorní posouzení Klinické příznaky mohou být u anémie zcela jasné, ale k určení závažnosti, typu a příčiny je nezbytná laboratorní diagnostika. Minimální vyšetření: krevní test na hematokrit. Gradace anémie v závislosti na hematokritu:

V rámci hodnocení hematokritu by měla být plazma vyšetřena na ikterus a hemolýzu a obsah bílkovin by měl být stanoven refraktometrem. Někdy minimální soubor naléhavě provedených testů nestačí, je nutná další diagnostika. Proto je důležité před zahájením léčby odebrat potřebné vzorky krve. Je však třeba mít na paměti, že odběr vzorků zahrnuje další krevní ztráty, které mohou být u malých pacientů významné. Jakmile se zjistí, že pacient má anémii, je nutné určit, zda je anémie regenerativní nebo neregenerativní. To je velmi důležité pro následnou diagnostiku příčin anémie. Pokud regenerační anémie znamená, že tělo produkuje červené krvinky, příčinou anémie je ztráta krve nebo hemolýza. Pokud anémie není regenerační, tedy porušení tvorby nových červených krvinek, je třeba hledat problém v červené kostní dřeni. Přítomnost regenerační odpovědi je stanovena počítáním retikulocytů během obecné klinické analýzy nebo hodnocením krevního nátěru na polychromázii. Retikulocyty jsou bezjaderné, nezralé erytroidní buňky s barvením cytoplazmatické RNA. U psů – pouze agregované retikulocyty, zrání – 1 den. U koček – agregované a tečkované. Agregáty dozrávají na tečkovité za 12 hodin. Tečkované dozrávají pomalu, během 10-12 dnů. Regenerační odpověď je hodnocena agregátními retikulocyty. Při akutní ztrátě krve tedy nemusí být zpočátku retikulocyty (cca prvních 24 hodin), nepřítomnost retikulocytů v tomto případě neznamená neregenerativní anémii. U pacientů s dlouhodobými závažnými systémovými poruchami může být také snížena regenerační odpověď. Absolutní počet retikulocytů udává stupeň regenerace – jediný doporučený ukazatel regenerační odpovědi.

Některé informace lze získat během vyšetření kvalitativně obarveného nátěru, včetně velikosti a morfologie červených krvinek, přítomnosti autoaglutinace, přibližného počtu a morfologie bílých krvinek a krevních destiček, přítomnosti jaderných červených krvinek, přítomnosti polychromázie (indikátor regenerace) a přítomnost parazitů v červených krvinkách. Interpretace morfologických změn v červených krvinkách u psů a koček:

Základními testy jsou krevní obraz, počet retikulocytů a mikroskopie krevního nátěru, ale někdy je užitečné provést další diagnostiku k určení příčiny anémie. Další laboratorní testy: – Podrobné použití/dodávka; – OKA (leukocyty, krevní destičky); – OAM; – VSC, VOC, koagulogram; – Analýza stolice na skrytou krev a parazity; – Dodatečné testy k vyloučení virových onemocnění a krevních parazitů; – Coombsův test; – ELISA na von Willibrandovu chorobu; – Vyšetření kostní dřeně k detekci neregenerativní anémie. Stabilizace a krevní transfuze První základní zásadou léčby pacienta s anémií (neboli krvácením) je odběr všech vzorků krve před zahájením léčby. Protože jsou tito pacienti akutně nemocní, testy se často neprovádějí, dokud není pacient stabilizován a nedochází ke změnám klinických a biochemických parametrů vyvolaných léčbou. Krevní transfuze zlepší stav, ale neovlivní základní onemocnění. Neexistuje žádný konkrétní bod, kdy je krevní transfuze indikována, rozhodnutí o transfuzi se provádí na základě klinického stavu zvířete, příčiny, rychlosti progrese a závažnosti anémie. Zvířatům s těžkou anémií a v klinicky vážném stavu jsou podávány transfuze plné krve a červených krvinek. Po počáteční stabilizaci stavu přecházejí k diagnostice a léčbě onemocnění, které vedlo k anémii. Indikace pro krevní transfuzi: – Pacienti s akutní anémií: · Je obtížné předpovědět přesnou Ht, při které bude nutná krevní transfuze; · Ztráta více než 30 % bcc; · Spoléháme se spíše na klinický stav (známky hemoragického šoku – bledost sliznic, tachykardie, bušení naprázdno, SNK déle než 2 sekundy, hypotenze, těžká slabost), než na hladinu hematokritu; · Cílová hodnota Ht> 20, Hb > 70. – Pacienti s chronickou anémií: · Krevní transfuze je potřeba méně často, nízký hematokrit je lépe tolerován; · Hematokrit nižší než 15, v kombinaci s příznaky anémie (bledost VSO, letargie, letargie, sklon k hypotenzi, hypotermie, tachykardie); · Pokud je plánována operace. Praktické využití krevních složek

Hematokrit se hodnotí 24 hodin po transfuzi. Léčba pacienta po stabilizaci a stanovení příčiny anémie V závislosti na příčině, závažnosti a progresi anémie mohou být léčebné metody zcela odlišné. Je nutné zjistit onemocnění způsobující anémii a zahájit léčbu této konkrétní základní příčiny. Klasifikace anémie – Podle rychlosti vývoje: akutní, subakutní, chronická; – Patogenezí: ztráta krve, hemolýza, dysfunkce kostní dřeně; – Podle typu: regenerační, slabě regenerační, neregenerační; – Podle indexů: normo/mikro/makrocytární; normo/hypo/hyperchromní; – Morfologické změny: sférocytóza, schistocytóza atd.; – Etiologická diagnóza, která spustila mechanismus a rozvoj anémie.

Zvířatům s akutním krvácením lze podat bolusy krystaloidů nebo koloidů, aby se udržela minimální střední hodnota krevního tlaku přibližně 60 mmHg. Před chirurgickým zastavením krvácení není vhodné výrazně zvyšovat tlak, protože se tím zvýší krevní ztráty. Při výrazných krevních ztrátách není možné stabilizovat stav bez transfuze krevních produktů (plná krev/balené červené krvinky). Samostatně se zmíníme o některých konkrétních lécích pro léčbu anémie. Léky stimulující erytropoézu (erytropoetin, darbopoetin). Hlavní indikací pro použití těchto léků jsou stavy provázené poruchou tvorby erytropoetinu. Obvykle se jedná o chronické a těžké akutní poškození ledvin. Ve všech ostatních případech může být tvorba vlastního erytropoetinu v reakci na anémii dokonce zvýšena, takže užívání léků z této skupiny nemá smysl. Přípravky železa Má smysl používat doplňky železa v případě anémie z nedostatku železa, která je u psů a koček vzácná. Anémie z nedostatku železa má své příznaky (obvykle mikrocytární (s poklesem velikosti červených krvinek) hypochromní (snížený obsah hemoglobinu v nich) anémie Pro rozvoj anémie z nedostatku železa jsou zapotřebí vážné důvody (dlouhodobá chronická ztráta krve, dlouhodobá nedostatečná výživa atd.). K potvrzení nedostatku železa mohou být nutné další studie (měření hladin feritinu, celkové kapacity vázat železo atd.) U anémie z nedostatku železa odpověď na léčbu ve formě zvýšení hematokritu je pozorován po 4-7 dnech.Hematokrit by se měl normalizovat přibližně po 4 týdnech léčby.Pro léčbu anémie z nedostatku železa se vyplatí vypočítat dávkování železa a používat vhodné přípravky a nepoužívat kombinované veterinární přípravky, ve kterých železo obsah bývá nedostatečný · Psi – 10-20 mg/kg dextran-železo (hydroxid) jednorázově intramuskulárně (ferrum lek, kosmofer), dále síran železnatý 100-300 mg/os/den (11-15 mg/kg/den, rozděleno do 2-3 dávek) perorálně (actiferrin, tardiferon, ferrogradumet); · Kočky – 50 mg dextran-železo (hydroxid) intramuskulárně, poté síran železnatý 50-100 mg/kočka/den perorálně nebo pokračující intramuskulární injekce dextran-železo každé 3-4 týdny. Užívání vitaminu B12 Nedostatek kobalaminu může být jednou z příčin anémie u pacientů s chronickými gastrointestinálními onemocněními. U těchto pacientů může být opodstatněné použití kyanokobalaminu k léčbě anémie. Pokud anémie není spojena s nedostatkem kobalaminu, pak užívání vitamínu B12 nemá smysl. Závěr Anémie není samostatné onemocnění, vždy má příčinu. Potřeba krevní transfuze u anémie je dána nejen laboratorními údaji (pokles hematokritu, hemoglobinu, červených krvinek), ale především závažností klinických příznaků. Krevní transfuze pomáhají zachránit život pacienta, ale neřeší základní příčinu anémie, kterou je třeba diagnostikovat. Léčba anémie závisí na onemocnění, které k anémii vedlo. Na rozdíl od všeobecného mínění potřebuje doplňky železa, vitamíny a erytropoetin velmi malý počet anemických pacientů. Ve zbytku nebude anémie spojena s nedostatkem těchto látek, k léčbě anémie je nutné působit na onemocnění, které ji způsobilo. Literatura 1. Small Animal Critical Care Medicine – Deborah C. Silverstein, 2009 2. Small Animal Emergency Medicine – Deborah C. Silverstein, 2019 3. Small Animal Internal Medicine – C.G. Couto, 2013 4. Monitoring a intervence u kriticky nemocných malých zvířat – Rebecca Kirby, 2017 5. BSAVA Manuál psí a kočičí hematologie a transfuzní medicíny – Michael J . Day, 2000 6. BSAVA Manuál psí a kočičí hematologie a transfuzní medicíny Druhé vydání – Michael J . Den, 2012