Většinu chirurgické patologie v oftalmologii tvoří různá poranění oční bulvy, z nichž nejnebezpečnější jsou poranění způsobená kočkami. Obzvláště obtížná jsou poranění zvířat od toulavých koček v teplém období, protože teploty nad 20 stupňů Celsia a vysoká vlhkost podporují zvýšený růst a zvýšenou patogenitu mikroflóry umístěné pod drápky koček. Díky tomu má infekční proces v poškozeném oku bleskový průběh. Až 90 % takových poranění vede při absenci včasné léčby ke smrti oka v důsledku rozvoje panoftalmitidy nebo terminálního glaukomu.
diagnostika
Poranění způsobená kočičími drápy jsou obvykle lokalizována v superolaterálním segmentu a až 70 % případů má korneosklerální lokalizaci. Při barvení fluoresceinem mají rány rohovky charakteristický tvar ve tvaru čárky umístěný v šikmé rovině od 13. do 19. hodiny.
Diferenciace poranění se provádí biomikroskopií rohovky a přední komory. Tvar defektu rány hraje důležitou roli v diferenciální diagnostice, např. při proražení rohovky cizími předměty má rána většinou kulatý tvar, při poškození sklem jde o vertikální nebo horizontální přímý řez. Klinické projevy poranění způsobených kočičími drápy se liší od lokálního drobného otoku rohovky stanoveného biomikroskopicky až po jev septické panoftalmitidy a lýzy všech očních membrán.
Klinicky, zcela běžně, lze tato zranění klasifikovat takto:
- Lokální nepenetrující poškození rohovky.
a) povrchní
b) hluboký - Lokální penetrující poškození rohovky
a) beze změny hloubky přední komory
b) se změnou hloubky přední komory a odtokem vlhkosti. - Rozsáhlé rohovkové a korneosklerální trhliny rohovky s poškozením nitroočních struktur.
a) nekomplikované endokulární infekcí
b) komplikované endokulární infekcí
Taktika léčby
Taktika léčby se určuje v závislosti na stupni poškození oční bulvy.
Při lokálním neprůchozím povrchovém a hlubokém poškození oční bulvy je spojivka mírně hyperemická a ve spojivkové dutině je pozorováno střední množství katarálního nebo purulentně-katarálního exsudátu. Fenomény zákalu rohovky se mohou lišit od lokálních a segmentálních zákalů až po celkový edém rohovky. V místě traumatického poranění je v důsledku edému pozorována deskvamace a ztluštění rohovkových tkání. V přední komoře může být pozorována Tyndallova reakce nebo aseptický exsudát stupně 1-3. Šířka a reakce zornice jsou nejčastěji v mezích fyziologické normy. Vnitřní prostředí oka se většinou nemění. Aby se zastavil zánětlivý proces, je předepsána lokální vynucená antibiotická terapie (každé 2 hodiny), včetně kombinovaného užívání očních antibiotik Tsiprovet, Iris, Kolbiotsin s korneoprotektory Actovegin a Oftagel. Ciprofloxacin je předepisován systémově ve formě tablet (ciprolet, tsifran). Nucená terapie trvá 3-4 dny, poté se frekvence instilací sníží na 4x denně na dalších 7 dní. Výše uvedená léčba nepenetrujících poranění rohovky vede v 90 % případů ke klinickému uzdravení. Komplikace jsou pozorovány extrémně vzácně a pouze v případech pozdního kontaktu s oftalmologem, kdy se pod vlivem proteolytických enzymů bakterií, které pronikly hluboko do stromatu rohovky, rozvine rozsáhlá keratomalacie.
Perforované narušení integrity rohovky bez změny hloubky přední komory je nejobtížnější patologií z hlediska diferenciální diagnostiky od nepenetrujících poranění a výběru racionální léčebné taktiky, protože v některých případech je možné přesně rozlišit pronikající z nepenetrujících poranění pouze na operačním stole.
Spojivka je hyperemická a u řady zvířat je pozorována injekce povrchových spojivkových cév. V dutině spojivky je hnisavý – katarální nebo hnisavý exsudát. Klinicky je rohovka lokálně nebo segmentálně zakalená, hloubka přední komory je v mezích fyziologické normy, Tyndallova reakce je obvykle stupně 2-3, možná je přítomnost keratohypopyonu nebo hyphema do výšky 1-2 mm. Při operaci se biomikroskopicky zjistí, že rohovka je ztluštělá, oteklá a chybí adaptace okrajů rány. Na povrchu rohovky je exsudát organizovaný do fibrinózního provazce procházejícího v kanálku rány přes celou tloušťku rohovky do přední komory.
Bohužel přítomnost malého množství fibrinózního exsudátu, který dočasně blokuje rupturu rohovky a udržuje tlak v přední komoře ve fyziologických mezích, může vytvořit obraz dočasné pohody. Fenomény miózy doprovázející iritidu nám neumožňují detekovat lokální poškození čočky nacházející se v zóně rovníku nebo Zinnových zonul. Právě tyto zdánlivě benigní stavy vedou nejčastěji (až v 70 %) případů k rozvoji panoftalmitidy a sekundárního terminálního glaukomu.
Drobné a neznatelné ruptury pouzdra čočky (často u koťat a štěňat) vedou k otoku vláken měkkých čoček, uvolnění hmoty čočky do přední komory, rozvoji pupilární blokády a předních synechií, což vede k rozvoji sekundárního glaukomu s příznaky endoftalmitida nebo autoimunitní panoftalmitida čočky. Při perforovaných lokálních poraněních je edém rohovky nejvýraznější a nejrozsáhlejší u štěňat, protože struktura kolagenových vláken je jemnější než u koček. U posledně jmenovaného je edém rohovky, jak s penetrujícím, tak nepenetrujícím poraněním, mnohem méně výrazný. Pozorovali jsme několik případů dosti rozsáhlých ruptur rohovky, které se vyznačovaly pouze mírným perifokálním edémem rohovky i 5-6 dní po poranění.
Úspěch léčby takových stavů závisí na včasném kontaktu s odborníkem a kvalifikované pomoci.
U čerstvých procesů (až 3 dny) je předepsána nucená kombinovaná antibiotická terapie po dobu 1–2 dnů. Zahrnuje instilaci kapek Tsiprovet každou hodinu v kombinaci s očními kapkami Kolbiocin nebo Vitabact, předpis mydriatik (atropin, atromed, skopolamin), u některých stavů jsou navíc předepisována nesteroidní antiflogistika (naklof, diclof). Při absenci pozitivní dynamiky do 2 dnů nebo procesů otoku čočky se provádí chirurgická léčba. Je zaměřena na zablokování defektu, obnovení hloubky přední komory, při nabobtnání hmoty čočky se provádí aspirace čočky malým řezem (2 mm). Otázka vhodnosti aspirace čočky se řeší individuálně v každém konkrétním případě. Podle našeho názoru není okamžitá implantace umělé čočky vhodná, protože může vyvolat fenomén autoimunitní uveitidy (dlouhodobý uveální proces, který se nezastavuje). Implantace umělé čočky se provádí rutinně 3-6 měsíců po poranění a při absenci zánětlivých jevů v poraněném oku.
Při rozsáhlých průchozích rupturách rohovky s poškozením nitroočních struktur je spojivka hyperemická, kongestivní injekce spojivkových cév, výrazná chemóza a velké množství hnisavého výtoku ve spojivkové dutině. Přední komora je malá nebo chybí kvůli prosakování vlhkosti velkým defektem nebo otokem hmoty čočky. Duhovka v oblasti prolapsu je oteklá a často nekrotická. U starých poranění je duhovka pokryta fibrinózním filmem nebo rozpadajícími se granulemi. Ve zvláště závažných případech je pozorována septická lýza duhovky. Při ruptuře oční bulvy je možná ztráta sklivce a čočky, v takových případech bývá přítomna endokulární infekce. Zachránit oko v případě patologie této závažnosti je možné pouze provedením optických rekonstrukčních operací. Případná akumulace exsudátu ve sklivci je obtížně diagnostikovatelná kvůli rozvoji traumatické katarakty, proto se spolu s optickými rekonstrukčními operacemi provádí diagnostická punkce sklivce a intravitreální aplikace antibiotik. Během operace se provádí iridektomie ve zdravých tkáních, v případě drobných defektů duhovky se provádí umělá tvorba zornice k eliminaci trakce duhovky.
Sklivec se vyřízne pomocí přední vitrektomie. Čočka se odstraní paracentézou nebo rupturní zónou. Je povinné evakuovat exsudát z přední komory. Nitrooční provazce a zadní synechie se vyříznou, aby se vyloučila recidiva pupilárního bloku. Ruptura se blokuje jednotlivými stehy (virginské hedvábí 8/0 – 9/0), podávají se intrakamerální nebo intravitreální antibiotika.
V pooperačním období jsou spolu s lokální antibiotickou terapií (ciprovet, duhovka) předepsány parabulbární injekce a systémová antibiotická terapie.
Úspěšnost optických rekonstrukčních operací, stejně jako u lehčích případů, přímo závisí na době kontaktu s lékařem a přítomnosti endokulární infekce, která se vyvíjí při migraci patogenní mikroflóry do sklivce a cévnatky. Při absenci výrazných septických komplikací lze dosáhnout úplné nebo částečné obnovy zraku u 85 % operovaných zvířat. V případech pozdního odeslání ke specialistovi nemůže chirurgická péče zaručit příznivý výsledek z důvodu migrace patogenní flóry do sklivce a cévnatky, což vede k rozvoji závažných septických komplikací. Při přítomnosti septického tání všech nitroočních membrán – panoftalmitida nebo absolutní bolestivý glaukom s příznaky těžkého bowthalmu je podle nás nejbezpečnější metodou enukleace. Jeho proveditelnost je dána prevencí rozvoje sympatických oftalmických procesů, které jsme opakovaně pozorovali u zvířat s pokročilým procesem.
Závěr
Zranění oční bulvy způsobené kočičími drápy jsou tedy nejnebezpečnější ze všech traumatických oftalmologických patologií. Při absenci adekvátní léčby má až 90 % případů za následek smrt oka. V závislosti na klinické klasifikaci, kterou navrhujeme, byly vyvinuty 2 přístupy k léčbě této patologie. U lokálních neprůchozích povrchových a hlubokých poranění rohovky je účinná vynucená antibiotická terapie s použitím fluorochinolonů a cefalosporinů. Při poškození celistvosti oční bulvy jsou jedinou účinnou metodou k zachování oka a obnově zrakových funkcí mikrochirurgické optorekonstrukční operace různé složitosti, jejichž míra závisí na rozsahu poškození nitroočních struktur.
Shrnutí
Shilkin A.G., Oleinik V.V. Způsob, jak léčit trauma z oka, které dělá kočkám nehty. Moskevská státní akademie veterinárního lékařství a biotechnologie K.I. Skriabin.
Oculus trauma je nejzávažnější patologie v oftalmologii, která vyžaduje urgentní léčbu. Ve snadných případech je antibiotická terapie spíše afektivní, v závažných případech vyžaduje optické rekonstrukční operace.
Vnější vrstva oka neboli rohovka je vnější vrstva epiteliálních buněk, která chrání obsah oční bulvy před vnějšími vlivy. Udržuje stabilitu zrakového orgánu a zajišťuje průnik světelného toku do čočky a vizuálních analyzátorů ve fundu. Právě ta se stává první a poslední překážkou pro cizí předměty a látky, světelné, energetické a teplotní záření. Nejčastější oční patologií je poškození rohovky. Poškození rohovky může být způsobeno řadou vlivů: od přímého traumatu vnější vrstvy oka cizím tělesem až po změnu její buněčné struktury při kontaktu s velmi zahřátým předmětem nebo vzduchem. Na základě toho, jak hluboce a rozsáhle je rohovka poškozena, se vyvozují závěry o nebezpečí pro zrak. Čím hlubší je poškození, tím vyšší je riziko komplikací, včetně slepoty.
Příčiny a typy poškození rohovky
- Mechanická poranění rohovky. Jsou ostré a matné. Akutní porušení integrity je charakterizováno tím, že cizí předmět proniká vrstvami rohovky a dostává se do sklivce a vnitřních struktur oční bulvy. Nejčastěji se jedná o škrábnutí, propíchnutí nebo proříznutí rohovky. Tupá poranění oka jsou vyjádřena modřinou rohovky oka, která není doprovázena radikální disekcí tkáně.
- Tepelné poškození rohovky – popálení vnějšího pláště horkým předmětem, nadměrně ohřátým vzduchem, párou. Ve vzácných případech jsou zaznamenány tepelné popáleniny oční skořepiny kvůli jejímu kontaktu s příliš studenými předměty.
- Chemické poškození. Tato příčina poškození rohovky je považována za druhou nejčastější po mechanickém traumatu. Vzniká, když se do oka dostanou kapky kyselin nebo zásad.
- Radiační poškození rohovky, ke kterému dochází při nechráněném vizuálním kontaktu s nadměrně jasným světlem (tzv. „králíčci“), magnetickými, elektrickými nebo radiačními vlnami.
Oftalmologové nazývají primární infekce oční skořepiny další příčinou vnějšího poškození rohovky.
Vnitřní procesy vedoucí k rozvoji patologie nemají jasnou klasifikaci. Tyto zahrnují:
- narušení metabolických procesů v těle nebo přímo v tkáních oka, které způsobují ztenčení membrány, oddělení její vnější vrstvy od membrány;
- suchá sliznice v důsledku vysokého zatížení orgánů zraku, nošení kontaktních čoček, alergií nebo fungování slzných žláz, což vyvolává předčasné zrychlené opotřebení vnější vrstvy rohovky;
- autoimunitní ztenčení rohovky, při kterém ochranné buňky napadají tkáň stratum corneum;
- genetická anomálie ovlivňující tvorbu kolagenu v těle, v důsledku čehož rohovka ztrácí pevnost a pružnost a stává se křehkou;
- nestabilita nitroočního tlaku, která způsobuje ztrátu pevnosti rohovky, vyvolává mikrotrhliny, které se mohou stát vstupní branou k infekcím;
- změny související s věkem.
Všechny mají stejnou povahu – způsobují ztenčení nebo snížení ochranných vlastností oční membrány. Takové důvody často vyvolávají erozi, oddělení nebo prasknutí rohovky.
Na rozdíl od vnějších příčin, které se objevují na jednom oku, mohou ty vnitřní postihnout obě oči současně nebo postupně.
Hlavní příznaky
Na povrchu rohovky je mnoho nervových receptorů, a proto je sebemenší dopad na něj doprovázen těžkým nepohodlím. Tato ochranná reakce pomáhá zkrátit dobu trvání traumatických kontaktů a chrání před penetrujícím poškozením rohovky.
Charakteristické příznaky poranění a poškození vnější slupky oka jsou:
- intenzivní slzení;
- nesnášenlivost jasného světla;
- blefarospasmus (nekontrolované napětí svalů očních víček);
- bolest, která se cítí jako písek v očích;
- částečná ztráta zraku, neschopnost zaostřit;
- zarudnutí sliznic očních víček, vzhled vaskulárního vzoru na skléře.
U hlubokých pronikavých ran očí, kdy destruktivní proces postihuje zrakové nervy, je klinický obraz doplněn intenzivní bolestí hlavy, nevolností a závratěmi.
První pomoc
Správně poskytnutá první pomoc je zárukou, že poškození bude zastaveno a odstraněno bez významných následků na zdraví. Existuje jasný algoritmus pro provádění akcí po obdržení zranění nebo škody jiné povahy. Nejprve musíte zastavit kontakt rohovky s traumatickým faktorem:
- Pokud se cizí těleso dostane do oka, musíte ho opatrně odstranit čistýma rukama, sterilním hadříkem nebo proudem vlažné vody. Není vhodné používat pinzetu, protože může dále poškodit membránu oka a sliznici. Vhodná není ani vata, která zanechává na povrchových tkáních mikroskopická vlákna.
- Pokud jsou oči poškozeny chemikáliemi, vyplachujte je tekoucí vodou po dobu 10-15 minut a roztáhněte víčka rukama.
- Při tepelném popálení je nutné oko chladit přiložením hadříku namočeného v ledové vodě.
V případě penetrující rány je přísně zakázáno odstraňovat cizí předmět sami. V důsledku toho bude vize navždy ztracena.
Po odstranění zdroje poranění je nutné oko izolovat od vnějšího prostředí. Bez ohledu na to, jak moc je rohovka poškozena, k přiložení obvazu by se měla používat pouze sterilní gáza. Aplikuje se jako aplikace, bez přitlačení k očnímu důlku. Tkáň můžete zajistit náplastí nebo volným obvazem ze širokého obvazu. Abyste se zbavili reaktivního mrkání, měli byste zavřít i zbývající oko.
Po poskytnutí první pomoci je důležité odvézt postiženého co nejrychleji do nemocnice. Jeho léčbu provede oční lékař-terapeut nebo oftalmolog-chirurg podle rozsahu poškození.
Léčba
Léčebný režim závisí na tom, jak závažné je poškození rohovky. U povrchových poranění oční skořepiny se používá konzervativní terapie. První den, aby se zabránilo komplikacím, se používá následující:
- antibiotikum nebo antimikrobiální léčivo ve formě masti, nejčastěji tetracyklin;
- antiseptika (chlorhexidin a jeho analogy) ve formě roztoků pro instilaci (výplachy) oka;
- nesteroidní protizánětlivé léky systémového účinku ve formě tablet.
Pro urychlení regenerace se používají oční kapky s antioxidanty (vitamíny A a E), vitamíny skupiny B, kolagen, peptidy a aminokyseliny a kyselina hyaluronová.
Při hluboké destrukci oční membrány se přistupuje k radikálním opatřením, nejčastěji k plastické operaci rohovky (keratoplastice). Po zotavení je předepsán průběh antibiotické terapie a k prevenci neovaskularizace, zjizvení a trofických patologií se používají léky s antihypoxickým a protizánětlivým účinkem.
Penetrující léze na rohovce lze odstranit pouze chirurgicky. Po odstranění cizích prvků, které se dostaly do oka, jsou posunuté prvky přemístěny: duhovka, čočka atd. Pokud je čočka poškozena, je nahrazena protézou. Na konci operace se na oční pouzdro nasadí nylonové kabelové stehy. Nechají se minimálně 1,5 měsíce. Pokud je rohovka rozdrcená a nelze ji odebrat stehy, transplantují se na její místo umělé náplasti nebo autograft (kousek rohovky z přeživšího oka).
Po operaci oběti podstoupí dlouhodobou rehabilitaci, po které lékař zhodnotí stav očního pouzdra a případně předepíše korekci: laserové odstranění defektů jizvy na rohovce nebo korekci zraku.
Možné komplikace
I drobné poškození rohovky vyžaduje včasnou léčbu nebo lékařský dohled. Při jejich nepřítomnosti existuje riziko infekce oční bulvy bakteriemi, houbami, viry a tyčinkami, tvorba jizev na epiteliální vrstvě pouzdra a atrofie zrakového nervu.
Oftalmologové nazývají nejčastější komplikace:
- sekundární glaukom – často se vyskytuje po tepelném nebo chemickém popálení očí;
- sklivcové opacity – komplikace charakteristická pro chemické a penetrující poranění oka;
- traumatická katarakta, který se objevuje v důsledku penetrujícího traumatu.
Nepenetrující poranění, které není léčeno pod lékařským dohledem, může být komplikováno oční infekcí, mozkovým abscesem nebo sepsí. Takové následky se obtížně léčí a v 70–80 % případů končí smrtí. Pouze včasná konzultace s lékařem může zachránit zdraví a život.
