Spolu se zlepšením našeho chápání patogeneze poškození sítnice a zrakového nervu dochází ke změnám v definici toho, co je glaukom.
Nebylo by však chybou charakterizovat toto onemocnění obecně jako zvýšení nitroočního tlaku (IOP), které je neslučitelné s normální funkcí zraku. IOP je rovnováha mezi produkcí a odtokem komorové vody. V klinické praxi se glaukom vyskytuje v důsledku porušení odtoku komorové vody, v tomto případě není zvýšení jeho produkce rozpoznáno.
PRODUKCE A ODVOD VODNÉHO HUMORU
Komorová voda je produkována v ciliárních procesech, odkud proudí do zadní komory oka a přes zornici do přední komory. Poté, co cirkuluje přední komorou a uspokojí metabolické potřeby čočky a rohovky, komorová voda opouští oko iridokorneálním úhlem (mezi rohovkou a duhovkou), který je tvořen petineálními vazy. Výtok pokračuje přes uveální a korneosklerální retikulum, nakonec vystupuje do systémového žilního oběhu.
Komorová voda může také zvláštním způsobem odcházet z oka, když se přes duhovku a řasnaté tělísko (nebo přes sklivec) vlévá do nadvaskulárního prostoru, odkud proudí do žilního oběhu. Význam této cesty se u jednotlivých druhů liší: celkový odtok přes ni dosahuje 15 % u psů a 33 % u koní.
KLASIFIKACE GLAUKOMU
Existují dva způsoby, jak klasifikovat glaukom:
1. Vzhledem k výskytu onemocnění;
2. Podle stavu úhlu přední komory oka.
Podle první klasifikační metody se glaukom dělí na primární a sekundární. O primárním glaukomu můžeme mluvit tehdy, když nejsou přítomna jiná oční onemocnění a abnormality ovlivňující odtok (odtokové problémy jsou způsobeny spíše atypickou poruchou odtokového traktu). Pokud se objeví nějaká oční onemocnění, stejně jako odchylky od normy (například posun čočky, uveitida) a dojde ke snížení odtoku, pak máme co do činění se sekundárním glaukomem.
Jak již bylo uvedeno, onemocnění může být také klasifikováno stanovením stavu úhlu přední komory oka. Úhel může být otevřený (v tomto případě je překážka umístěna po proudu), úzký nebo uzavřený. Obě klasifikační metody se vzájemně doplňují a u psů se vyskytují v různých kombinacích: např. primární glaukom s otevřeným úhlem, sekundární glaukom s uzavřeným úhlem.
Tento článek se bude zabývat primárním (dědičným) glaukomem.
Dědičný glaukom
Protože toto onemocnění má silnou genetickou složku, diagnostika primárního glaukomu na jednom oku předepisuje preventivní léčbu na druhém oku.
Primární glaukom s otevřeným úhlem
Primární glaukom s otevřeným úhlem je dědičné onemocnění, které je běžné u psů bíglů (u nichž bylo prokázáno, že jde o autozomálně recesivní poruchu), ale bylo hlášeno také u pudlů, norů a dalších psích plemen.
Jak již název napovídá, úhel a vazy na prsou jsou normální. Předpokládá se, že odtok brání uveální a korneosklerální retikulární struktury v důsledku biochemických změn v bazálních membránách těchto oblastí. Onemocnění je chronické, IOP se pomalu zvyšuje po mnoho měsíců nebo let. Ačkoli psi mohou vykazovat buftalmus nebo dokonce sekundární posunutí čočky, vidění je často zachováno v pozdějších fázích onemocnění.
Úzký primární glaukom/goniodysplazie s uzavřeným úhlem
Primární glaukom s úzkým úhlem je dědičné onemocnění amerických a anglických kokršpanělů, labradorů, bíglů, samojedů, německých dog, sibiřských lajek a dalších plemen. Vyvíjející se odchylka od normy vede ke vzniku dysplazie vazů pecti, ve formě vrstev tkáně pokrývajících výtokový úhel. V prvních letech života komorová voda opouští oko kanálky ve vrstvách, ale to se nakonec zastaví, což vede ke zvýšení IOP. Většina pacientů zažívá akutní záchvaty glaukomu, včetně zarudnutí, otoku, ztuhlých rozšířených zornic a ztráty zraku. Ačkoli zpočátku může být postiženo pouze jedno oko, obě oči by měly být pečlivě vyšetřeny a ošetřeny. NOT lze úspěšně snížit, ale může dojít k progresivnímu zúžení a uzavření úhlu a v důsledku toho je třeba předpovídat zachování zraku opatrně.
DIAGNOSTIKA GLAUKOMU
1. Měření NOT – tonometrie
U většiny druhů zvířat se normální hodnoty IOP pohybují v rozmezí 15-25 mmHg. Umění. Zvýšený NOT je definován jako glaukom (zatímco nízký NOT je obvykle známkou uveitidy v důsledku atypického odtoku). IOP by měl být na obou očích stejný. Rozdíl > 10 mm Hg. Umění. mezi očima může také znamenat glaukom. IOP nelze měřit prsty. Měl by být zaznamenán pomocí Schiotzova tonometru (zářez) nebo aplanačního tonometru.
2. Studium úhlu – gonioskopie
Je důležité vyšetřit tento úhel pro stanovení rizika glaukomu (pokud je v anamnéze plemeno u psů s goniodysplazií nebo primárním glaukomem, nebo pokud se onemocnění rozvine na druhém oku). Problémy s výtokovým traktem mohou také vyžadovat léčbu – léky na otevření úhlu by neměly být podávány v případech glaukomu s otevřeným úhlem nebo v případech goniodysplazie. V takových situacích mohou být vhodnější léky, které snižují tvorbu komorové vody nebo zvyšují atypický odtok.
Gonioskopie se provádí pomocí speciálních čoček (goniolenses), které se nasazují na rohovku. Čočka láme vycházející světlo a umožňuje nám pozorovat úhel jako celek a klasifikovat jeho stav.
3. Klinické příznaky
Glaukom je onemocnění, které může postihnout všechny vrstvy a struktury oka.
bolest. Glaukom je bolestivé onemocnění. Bolest může být vyjádřena jako blefarospazmus nebo celková deprese – mnoho majitelů domácích zvířat hlásí zlepšení chování svých zvířat po odstranění oka postiženého glaukomem.
b) Buphthalmos. Glaukom může způsobit zvětšení velikosti oční bulvy v důsledku natažení kolagenových vláken rohovky a skléry. Buphthalmos je častější u chronických případů, stejně jako u mladých pacientů (kdy je skléra elastičtější a snadněji se stahuje).
c) Stagnace krevních cév. Oko se jeví jako červené kvůli ucpání krevních cév.
d) Patologie rohovky. Zvýšený IOP poškozuje endotel rohovky, který je zodpovědný za dehydrataci rohovky, což vede k edému. Natahování vláken rohovky během buftalmu může způsobit rupturu endoteliální bazální membrány. Tyto zlomy, viditelné jako rovné bílé čáry na rohovce, se nazývají pruhová keratopatie a jsou patognomické pro glaukom.
e) Reakce žáka na světlo. V časných stádiích onemocnění může být zornice mírně rozšířená a na světlo reaguje liknavě. V pozdních nebo akutních stádiích onemocnění jsou zornice rozšířené a nereagují na světlo.
e) Objektiv. Čočka může být dislokována (nebo subluxována) v důsledku natahování a trhání podél čočky.
g) Sítnice, zrakový nerv a zrak. U glaukomu dochází k atrofii vrstev gangliových buněk a dalších vnitřních vrstev sítnice, která je důsledkem lokální ischemie způsobené tlakem na cévy sítnice (vnější strana sítnice je zásobována cévnatou a je méně náchylná na následky ischemie).
Navíc k poškození gangliových buněk dochází v důsledku ohýbání jejich axonů, když opouštějí oko na cribriformní destičce. V této části oka lze oftalmoskopicky pozorovat efekt zvýšeného NOT v podobě prohloubení terče zrakového nervu. V důsledku toho je poškozena vnitřní (a nakonec i vnější) vrstva sítnice, což vede k postupné ztrátě zraku nebo úplné slepotě.
h) Koncové stadium glaukomu. Vlivem chronicky zvýšeného NOT může dojít k atrofii řasnatého tělíska, což vede k poklesu tvorby komorové vody, poklesu tlaku a atrofii oka (oftéza oční bulvy).
ZÁSADY LÉČBY GLAUKOMU
Hlavním cílem při léčbě glaukomu je zabránit další ztrátě zraku a snížit bolest způsobenou zvýšeným NOT. V současné době není možné obnovit zrak, který byl ztracen v důsledku glaukomu. Případy primárního glaukomu vyžadují dlouhodobou léčbu. Majitel zvířete musí pochopit, že cílem terapie je stabilizace NOT a že onemocnění nelze nikdy zcela vyléčit.
Lékařská léčba glaukomu
1.Osmotická diuretika. Tyto léky se nepoužívají k dlouhodobé léčbě glaukomu. Slouží k urgentnímu snížení krevního tlaku v případech akutních záchvatů. Nejpoužívanějším lékem této kategorie je mannitol (intravenózně 1-2 g/kg). Tekutina se zavádí pomalu, po dobu 30 minut nebo déle, a voda se zadrží po dobu 3-4 hodin.
2. Analogy prostaglandinu. Tyto léky uplatňují svůj účinek zvýšením atypického odtoku. Jsou nejúčinnější u psů, protože jejich působení je nezávislé na stavu úhlu (který je často blokován), ale jsou neúčinné u koček (které receptor nemají) a jsou kontraindikovány u uveitidy. “Latanaprost”, “Tra Vaprost” a další léky v této kategorii se podávají 1-2krát denně.
3. Inhibitory karboanhydrázy. Karboanhydráza je klíčovým enzymem při tvorbě komorové vody, takže její potlačení povede ke snížení její produkce a snížení NOT. Stejně jako v případě analogů prostaglandinu jeho účinek nezávisí na stavu úhlu. Formy tohoto léku určené k vnějšímu použití (Dorzolamid, Brinzolamid) nemají žádné systémové vedlejší účinky, které jsou pozorovány při užívání systémových léků. Aplikujte dvakrát denně. Podle potřeby se podávají systémové léky, jako je acetazolamid (10 mg/kg) a metazolamid (2,5–5 mg/kg). Mohou způsobit metabolickou acidózu. Sledování nežádoucích účinků a hladiny draslíku je povinné. Tyto léky jsou navíc kočkami špatně snášeny.
4. Lokálně aplikovaná miotika. Tyto léky zvyšují odtok otevřením iridokorneálního úhlu (stahováním svalů duhovky a rohovky). Nejpoužívanějším lékem v této kategorii je pilokarpin (1-4 %).
5. D-blokátory. Jedná se o sympatolytická činidla, která snižují produkci vlhkosti snížením průtoku krve do řasnatého tělíska. Jsou široce používány u lidí, ale jejich účinnost u zvířat je kontroverzní. Systémové nežádoucí účinky jsou běžné u malých psů, koček a zvířat s plicním/kardiovaskulárním onemocněním. Léčiva v této kategorii: Timolol, Levobunolol a Betaxolol.
Chirurgická léčba glaukomu
Specializované oftalmologické kliniky mohou provádět operace ke zvýšení odtoku komorové vody (obvykle implantací drenážních hadiček do oka) nebo ke snížení produkce vody (částečnou destrukcí řasnatého tělíska pomocí laseru nebo kryodestrukce). Chirurgická nebo medikamentózní léčba však často nepřináší pozitivní výsledek a praktik čelí slepotě nebo bolesti očí. V zájmu blaha pacienta je nutné odstranění tohoto oka enukleací nebo eviscerací (s implantací protézy do prázdného sklerálního „rámu“ pro kosmetické účely).
Dr. Ron Ofri. Veterinární fakulta Koret, Hebrejská univerzita v Jeruzalémě
