Mužské pohlavní hormony, z nichž hlavní je testosteron, stimulují růst většiny nádorů prostaty. Hormonální terapie potlačuje produkci androgenů nebo blokuje jeho funkci. Kvůli tomu se zpomaluje růst nádoru nebo se zmenšuje.
Ke snížení hladiny testosteronu u rakoviny prostaty (PCa) lze použít terapeutickou kastraci:
- chirurgické – odstranění varlat (orchiektomie);
- léčivé – používající agonistu nebo antagonistu hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH).
Kdo potřebuje terapeutickou kastraci?
Léčba, která snižuje hladinu androgenů v těle, se nazývá androgenní deprivační terapie (ADT). Může být použita jako samostatná metoda nebo v kombinaci s jinými.
Samotná ADT se používá u vysoce a velmi rizikových pacientů (více o rizikových skupinách si můžete přečíst zde) s předpokládanou délkou života méně než 5 let. Jedná se o paliativní metodu a může zmírnit příznaky rakoviny prostaty.
Indikace pro ADT:
- lokalizovaný karcinom prostaty – pokud je radikální léčba nemožná nebo ji pacient odmítá, stejně jako před radikální radiační léčbou;
- lokálně pokročilý karcinom prostaty – jako samostatná léčba nebo v kombinaci s chirurgickou či radiační léčbou;
- metastatický karcinom prostaty.
U pacientů s relapsem hormonálně senzitivního karcinomu prostaty po primární radikální léčbě (odstranění prostaty nebo radioterapie) je také indikována ADT s agonisty nebo antagonisty GnRH nebo chirurgická kastrace. Přečtěte si více o léčbě metastatického karcinomu prostaty zde.
Jak lékařská kastrace, tak orchiektomie jsou účinné při snižování hladiny testosteronu v séru. Výběr metody je založen na mnoha faktorech, včetně preference pacienta, ceny a dostupnosti léčby.
Co je to chirurgická kastrace?
Bilaterální orchiektomie je poměrně jednoduchý a cenově výhodný zákrok. Odstranění varlat se provádí v lokální nebo epidurální anestezii. Stejný den se můžete vrátit domů. Po operaci se hladina testosteronu v séru rychle snižuje. To je obvykle doprovázeno snížením bolesti kostí a dalšími příznaky spojenými s metastázami.
V mnoha zemích zůstává bilaterální orchiektomie standardem péče o primární hormonální terapii metastatického karcinomu prostaty. Chirurgická kastrace se používá méně často než kastrace lékařská, ale slouží jako užitečná alternativa. Orchiektomii lze použít, když je potřeba rychlé snížení hladiny testosteronu. Například když je mícha stlačena metastázami v páteři. A také pokud jsou problémy s náklady na terapii nebo dodržováním farmakoterapie.
Psychologický dopad chirurgické kastrace je důležitým faktorem při výběru mezi operací a medikací. Tento diskomfort je minimalizován testikulárními protézami a použitím subkapsulární orchiektomie, kdy je zachována tunica albuginea a nadvarle.
Co je to léčebná kastrace?
Léky používané k lékařské kastraci mají stejný účinek jako operace, protože zastavují produkci androgenů. Jedná se o „chemickou kastraci“, při které nejsou odstraněna varlata.
agonisté GnRH и Antagonisté GnRH působí různými způsoby, ale se stejným výsledkem – zastavují produkci testosteronu varlaty.
agonisté GnRH se podávají jako injekce každých 1-6 měsíců nebo jako depotní jednou za 1 měsíců. Při užívání léků této skupiny se hladina testosteronu v krvi snižuje až na úroveň kastrace a varlata postupně atrofují (scvrkávají se).
Na začátku léčby, než začnou hladiny androgenů klesat, může dojít k dočasnému zvýšení jejich hladiny. Dochází k takzvanému „vzplanutí“. To může způsobit zvýšené příznaky, jako je bolest kostí, v důsledku dočasného růstu nádoru. Aby se tomu zabránilo, je v počáteční fázi přidán lék ze skupiny antiandrogenů.
Antagonisté GnRH Působí rychleji než agonisté GnRH a mohou být užitečné, když se obáváte progrese onemocnění, než léčba zareaguje.
ADT se často předepisuje v kombinaci s jinými léky.
Inhibitory syntézy androgenů – blokují produkci androgenů.
Antiandrogeny — blokují receptory v buňkách nádoru prostaty a brání jim v interakci s testosteronem.
Chemoterapeutické léky — jsou často doporučovány v kombinaci s ADT jako počáteční léčba u mužů, jejichž rakovina se již rozšířila za prostatu. Chemoterapie na počátku léčby může zlepšit přežití ve srovnání se samotnou ADT.
Kortikosteroidy – hormony, které mohou zastavit produkci testosteronu v nadledvinách a dalších tkáních.
Která metoda je lepší?
Každý typ androgenní deprivační terapie má své vlastní vedlejší účinky. Jakákoli ADT může snížit sexuální touhu a způsobit erektilní dysfunkci.
Pravděpodobnost nežádoucích účinků u konkrétního pacienta závisí na mnoha faktorech:
- stáří,
- zdravotní stav před léčbou,
- délka a frekvence léčebných cyklů,
- mnoho dalších.
Nevýhody lékařské kastrace:
- vysoká cena léků,
- nutnost pravidelného opakování injekcí,
- časté návštěvy klinik a potenciálně více nežádoucích účinků.
Klady: vyhýbá se psychickým problémům spojeným s chirurgickou kastrací a hlavně je reverzibilní.
Jsou účinky kastrace vratné?
Lékařská kastrace je na rozdíl od chirurgické kastrace reverzibilní. Po ukončení terapie příznaky spojené s nízkou hladinou testosteronu postupně mizí.
Reference:
- Pokyny pro pacienty ® Rakovina prostaty: pokročilé stadium
- Pokyny pro pacienty ® Rakovina prostaty: časné stadium
- Edukace pacientů: Léčba pokročilého karcinomu prostaty
- Informace pro pacienty Memorial Sloan Kettering Cancer Center
- https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2021/02/rpzh.pdf
Prezident Dmitrij Medveděv předložil Státní dumě návrh zákona, který by zpřísnil tresty pro pedofily. Zákon mimo jiné počítá s používáním chemické kastrace pedofilů na dobrovolné bázi.
Podle kremelské tiskové služby bylo v roce 2010 v Rusku spácháno 961 znásilnění nezletilých, z toho v 384 případech byly oběti mladší čtrnácti let. Ze 7 598 lidí, kteří byli loni za takovéto trestné činy odsouzeni, bylo více než dva tisíce odsouzených odsouzených bez výpovědi a nevykonaných trestů a asi pět set jich bylo předčasně propuštěno.
Návrh zákona navrhuje zavést dobrovolný postup pro uplatňování souboru lékařských opatření ve vztahu k dalším osobám, které se dopustily trestných činů proti sexuální svobodě a sexuální integritě jednotlivce. Hovoříme o „možnosti užívání preventivních léků, včetně chemické kastrace“.
Podle textu návrhu zákona je použití takových opatření možné, „pokud existuje žádost nebo souhlas osoby“ a pokud příslušné rozhodnutí učiní „komise psychiatrů“.
Chemická kastrace v USA
Ve Spojených státech byl prvním lékařem, který použil injekce blokující hormony k léčbě pedofilie, v roce 1966 doktor John Mauney. Prvním státem, který použil chemickou kastraci jako trest za pedofilii, byla Kalifornie v roce 1996. Podle zákonů tohoto státu je každý pedofil podruhé odsouzený za sexuální styk s dítětem mladším 13 let po propuštění z vězení podroben povinné chemické kastraci. V roce 1997 byl podobný zákon přijat na Floridě.
Kromě těchto dvou států lze chemickou kastraci použít v Georgii, Iowě, Montaně, Oregonu, Texasu a Wisconsinu. V červnu 2008 guvernér Louisiany Bobby Jindal podepsal zákon, který umožňuje soudcům v tomto státě použít opatření proti pachatelům odsouzeným za znásilnění.
Chirurgická kastrace je v Texasu dobrovolná praxe. Od přijetí zákona v roce 1997 státem tento postup využili tři lidé ve výkonu trestu za sexuální trestné činy na dětech. Přitom podle mnoha lékařských odborníků není chování pedofila zcela určováno hladinou testosteronu.
“I když snížíte hormonální hladiny, problém to úplně nevyřeší,” řekla doktorka Karen Lawsonová, profesorka psychiatrie na Baylor College of Medicine v Houstonu. Expert z Texaské univerzity Walter Meyer s ní souhlasí. “Kastrace nenormalizuje sexuální touhy,” říká.
Chemická kastrace nefunguje?
Polly Franksová, členka představenstva Národní koalice obětí násilí, řekla v rozhovoru pro ruskou službu Hlas Ameriky, že je kategoricky proti chemické kastraci.
Franksova pozice pramení z její osobní tragické zkušenosti. V roce 1995 byly její dvě dcery napadeny sériovým násilníkem Josephem Frankem Smithem. V roce 1983 byl v Texasu odsouzen za znásilnění. Podle vlastního přiznání se dopustil přibližně 200 sexuálních útoků na ženy a děti v oblasti San Antonia.
Smith se proslavil souhlasem s chemickou kastrací výměnou za podmínečné propuštění. Byl dokonce uveden v populárním televizním magazínu 60 Minutes jako příklad úspěšně uzdraveného násilníka. Na konci 1980. let se však Smith přestěhoval z Texasu do Virginie, kde žije Polly Franks, a brzy přestal brát své léky. Jak je známo, chemická kastrace nevyžaduje chirurgický zákrok a provádí se pomocí léků, které blokují produkci mužského hormonu testosteronu, což vede k potlačení sexuální touhy. Tento proces je však reverzibilní, a pokud člověk přestane užívat léky, jeho sexuální funkce se obnoví.
Přesně to se stalo Smithovi. Policie ve Virginii obdržela desítky zpráv o znásilnění a sexuálním napadení mužem s lyžařskou maskou. Jak bylo později zjištěno, tento muž se ukázal být Joseph Frank Smith.
“Chemická kastrace ho měla učinit impotentním,” řekla Polly Franksová. “Ale tento předpoklad je založen na skutečnosti, že pedofil je poháněn sexuální přitažlivostí.” To je špatně. Chování pedofila je způsobeno jeho neschopností ovládat své emoce. Když z predátora uděláme impotenta, jen ho to rozzuří.“
V každém případě, dodává Franks, násilník jejích dcer se po chemické kastraci stal otcem dvou dětí. Věří, že toto opatření vytváří pouze zdání normalizace, čímž ukolébá bdělost ostatních.
Joseph Frank Smith si v současné době odpykává doživotní trest vězení ve Virginii.
Systém pro boj proti sexuálnímu zneužívání dětí ve Spojených státech
Ve Spojených státech jsou další omezující opatření vůči pedofilům častější: po propuštění z vězení jsou registrováni v místě bydliště a informace o místě pobytu a fotografie jsou veřejně dostupné v národní databázi na internetu. Ve 14 státech mají pedofilové zakázáno bydlet v těsné blízkosti (vzdálenost je v různých státech definována odlišně) škol nebo zastávek školních autobusů, center denní péče nebo hřišť. Podle Polly Franksové se systém boje proti sexuálnímu zneužívání dětí ve Spojených státech v posledních letech výrazně zlepšil.
“Rodiče mohou zjistit, zda v sousedství žijí pedofili,” řekla. “Dokonce se můžete zdarma přihlásit k odběru speciálního zpravodaje a budete upozorněni, pokud se ve vaší oblasti usadil pedofil.”
Polly Franks se domnívá, že v takových případech by rodiče měli děti upozornit, že v sousedství žije člověk, který se musí mít na pozoru. “Slovo by se mělo šířit mezi sousedy,” říká. “Neříkám, že by tato osoba měla být pronásledována.” Nikdy byste neměli porušovat zákon. Ale je lepší vědět, že takový člověk žije vedle vašich dětí, než o tom nevědět.“
Franks se zároveň domnívá, že v některých státech by měly být posíleny zákony, například omezením podmíněného propuštění pro sexuální delikventy. “Zločinec, který znásilnil pětiletého chlapce, by měl být doživotně ve vězení,” řekla. “Tohle je jediný způsob, jak je zastavit.”
“Jakmile jsou opět na svobodě, začnou znovu lovit děti,” říká Polly Franks. – Když tito lidé (odsouzení pedofilové – M.G.) dostanou příležitost začít svůj život úplně znovu, nevinné děti často znovu trpí. Jsou to tragédie, kterým lze předejít.”
Podle amerických vládních studií je míra recidivy mezi pedofily 52 procent (jiné zdroje odhadují až na 75 procent). Odborníci nabádají, aby se všechny neházely do jednoho kartáčku: zatímco některé skutečně nereagují na žádnou formu léčby, jiné reagují pozitivně na terapii nebo léky.
Od tolerance k „občanskému vězení“
Na počátku 1950. let se ve Spojených státech objevilo několik organizací, které se snažily uvolnit zákony o pedofilii, snížit minimální věk sexuálních partnerů, legalizovat dětskou pornografii a uznat pedofilii jako „alternativní sexuální orientaci“. Tyto organizace však nezískaly veřejnou podporu a na počátku 1990. let se většina z nich sama rozpustila. Přibližně ve stejné době se začaly objevovat veřejné organizace, které bojují proti pedofilii a dětské pornografii. Vykonávají osvětovou činnost a zabývají se lobbistickou činností.
Ve Spojených státech lze praktiku „občanského závazku“ aplikovat na pedofily. V roce 1997 Nejvyšší soud USA potvrdil ústavnost kansaského zákona, který umožňoval neomezené zadržování pedofilů s uznanými „mentálními defekty“, kteří představují hrozbu pro společnost. Tomu se říká „občanské vězení“. Nejvyšší soud však tuto praxi povolil bez ohledu na to, zda se vězeň léčil či nikoli.
