Jak rychle sarkom metastázuje?

SARKOM. Rizikové faktory. Příznaky, diagnostika, prevence sarkomu.

Sarkomy jsou obecný název pro zhoubné nádory, které se tvoří z různých typů pojivové tkáně. Vyznačují se progresivním, velmi rychlým růstem a častými recidivami, zejména u dětí. Toto chování sarkomů se vysvětluje zrychleným vývojem pojivové a svalové tkáně v mladém věku.

Sarkomy se dělí na dvě velké skupiny: sarkomy měkkých tkání a sarkomy kostí. Sarkomy jsou poměrně vzácné – tvoří asi 1 % všech zhoubných nádorů. Tento typ novotvaru se vyskytuje u dětí i dospělých. Existují typy, které se vyskytují především u dětí (kostní sarkomy) nebo převážně u dospělých (leiomyosarkom, chondrosarkom, gastrointestinální stromální tumory). V 1/3 případů jsou nádory detekovány před 33. rokem života, ale většina sarkomů je detekována ve věku od 33 do 60 let.

Na rozdíl od rakoviny (maligní novotvary epiteliální tkáně) nejsou sarkomy spojeny s žádným konkrétním orgánem. Tyto nádory mohou být primární nebo sekundární. Například kostní sarkomy se vyvíjejí jak přímo z kostní tkáně (paraosteální sarkom, chondrosarkom), tak z tkání nekostního původu, ačkoliv samy jsou umístěny v kosti (Ewingův sarkom, angiosarkom aj.).

Sarkomy mohou také postihnout vnitřní orgány, kůži, lymfoidní tkáň a centrální a periferní nervový systém.

Sarkomy jsou klasifikovány v závislosti na typu tkáně, ze které jsou tvořeny:

• osteosarkomy – z kostní tkáně;

• mezenchymomy – z embryonální tkáně;

• liposarkom – z tukové tkáně;

• angiosarkomy – z krevních a lymfatických cév;

• myosarkomy – ze svalové tkáně;

Celkem je známo asi 100 různých nozologických variant sarkomů. Podle stupně tkáňové zralosti se dělí na nízké, střední a vysoce diferencované. Taktika jeho léčby závisí na zralosti sarkomu: čím méně výrazná je diferenciace nádorových buněk, tím je nádor agresivnější a prognóza závažnější.

Často je nádor detekován v pozdní fázi a oblíbeným místem metastáz jsou plíce. (Tato lokalita je považována za velmi nebezpečnou, ale máme úspěšnou zkušenost s odstraňováním metastáz v plicích v poslední fázi po neúčinné léčbě chemoterapií a ozařováním).

Sarkom je rakovina mladých lidí. Velmi často je toto onemocnění diagnostikováno u dospívajících a starších dětí. Zpravidla to zpočátku není bolestivé a dlouhodobě nezpůsobuje pacientovi žádné zvláštní nepříjemnosti. Často prvními příznaky, které pacienti prezentují, jsou celková slabost, hubnutí, únava – známky intoxikace rakovinou. Nemoc se vyznačuje stupněm malignity. Mírně nekrotické nádory z vysoce diferencovaných buněk s nízkou mitotickou aktivitou rostou pomaleji a prognóza jejich léčby je příznivější.

Prognóza také často závisí na původu onemocnění, jeho lokalizaci (nejčastěji na dolních končetinách, ale může se vyvinout i na horních končetinách, v oblasti trupu, břicha, krku) a rychlosti růstu.

Sarkomy nepatří k nejčastějším onkologickým onemocněním dobře reagujícím na léčbu, ale zároveň jsou tyto nádory zvláště náchylné k recidivám a metastázám do životně důležitých orgánů (plíce, játra).

К rizikové faktory sarkomy lze přičíst kouření, práci v chemickém průmyslu, dědičné onkologické anamnéze a poruchám imunitního systému. Rozvoj onemocnění je spojen s aktivními ionizujícími a onkogenními látkami, které vyvolávají rychlý růst atypických a špatně diferencovaných buněk. Kromě toho byl prokázán patogenní účinek určitých chemikálií a virů na tělo. Angiosarkom jater je často vyvolán dlouhodobým kontaktem s vinylchloridem a sarkom měkkých tkání je podporován onkogenními viry.

Nebyly identifikovány žádné etiologické faktory pro rozvoj sarkomu měkkých tkání. U pacientů s neurofibromatózou (Recklinghausenova choroba) je riziko vzniku neurofibrosarkomu 10–15 %. Chronický otok paže, zejména po radikální mastektomii a radioterapii (Steward-Trevesův syndrom), vedl v několika případech k rozvoji lymfangiosarkomu. V malém počtu případů mohou rizikové faktory pro rozvoj sarkomu měkkých tkání zahrnovat také radiační poškození a expozici chemickým karcinogenům. Většina sarkomů měkkých tkání vzniká spontánně.

Následující hlavní body jsou však považovány za rizikové faktory a příčiny, které vyvolávají vývoj sarkomů:

• Přítomnost některých dědičných chorob a genetických syndromů:

• syndrom pigmentovaného mnohočetného bazocelulárního karcinomu kůže;

• Wernerův syndrom atd.

• Vystavení ionizujícímu záření. Existuje tedy důkaz, že tkáně dříve vystavené záření (to zahrnuje i jeho terapeutické účinky) jsou predisponovány k riziku vzniku sarkomů v dlouhodobém období doprovázejícím takovou expozici. Riziko se zvyšuje v průměru 10-50krát a za stanovené dlouhodobé období se považuje období 10 a více let od doby předchozí expozice.

• Herpes virus relevantní pro pacienta. Tento faktor je zvláště považován za rizikový faktor pro rozvoj Kaposiho sarkomu.

• Chronická forma lymfostázy horní končetiny, vyvíjející se na pozadí předchozí radikální mastektomie. Na tomto pozadí se u pacientů může během několika příštích let vyvinout lymfangiosarkom.

• Zranění, vystavení cizím tělesům (např. úlomky atd.).

• Polychemoterapie, imunosupresivní terapie. V průměru v 5-10% případů během imunosupresivní léčby u pacientů, kteří podstoupili transplantaci orgánů, je diagnostikován sarkom měkkých tkání, zatímco v přibližně 75% případů je mezi možnými možnostmi Kaposiho sarkom.

Jak se sarkom projevuje?

Sarkom na končetinách obvykle roste pomalu a zůstává nebolestivý. Retroperitoneální sarkom je obvykle asymptomatický až do pozdních fází, kdy si pacient stěžuje na hmatatelný útvar v břiše doprovázený tíhou v břiše, tupou bolestí břicha a rychlým nasycením.

Může se také objevit bolest v dolní části zad – jedná se o stálou, neustupující bolest, dokonce i v klidu, zejména v noci. Obvykle sezení nebo pohyb přináší pacientům úlevu. V některých případech je bolest spojena s kompresí periferních nervů nebo míšních kořenů. Projevy sarkomu mohou být velmi odlišné v závislosti na místě jeho vzniku a velikosti.

Ve většině případů se nejprve zjistí nádor a postupně se zvětšuje. Jak roste, jsou zapojeny sousední tkáně. Jejich mačkáním a prorůstáním nervovými vlákny způsobuje sarkom bolest, kterou konvenční analgetika netlumí.

Typické příznaky:

• s Ewingovým sarkomem – bolest nohou v noci;

• se střevním leiomyosarkomem – progresivní známky střevní obstrukce;

• se sarkomem dělohy – intermenstruační krvácení;

• s extraperitoneálním sarkomem – lymfostáza a elefantiáza dolních končetin;

• se sarkomem mediastina – otok krku, rozšíření saphenózních žil v hrudníku, dušnost;

• u sarkomů obličeje a krku – asymetrie, deformace hlavy, poruchy fungování žvýkacích a obličejových svalů atd.

S rozvojem sarkomu končetin se nad ním objevují kožní změny v podobě zarudnutí, křečových žil, tromboflebitidy a lokálního zvýšení teploty. Pohyblivost paží a nohou se omezuje a dysfunkce je doprovázena neustálou bolestí.

Diagnostické metody

Vizuální diagnostika sarkomu měkkých tkání odhaluje přítomnost hrudkovitého zaobleného uzlu nažloutlé nebo šedavé barvy s různou hustotou a konzistencí. Uzlíky, které jsou při palpaci měkké, se nejčastěji označují jako liposarkomy, zatímco ty husté označují fibrosarkomy. Existují také případy rosolovitého nádoru (myxom).

Pokud je sarkom lokalizován na končetinách, obvykle se přistupuje k otevřené biopsii. Pokud je znám další léčebný plán a nádor je maligní, měla by být provedena biopsie. Při provádění incizní biopsie na končetině by měl být řez veden podélně pro usnadnění dalšího chirurgického zákroku při zachování končetiny.

V počáteční fázi nemá sarkom měkkých tkání pouzdro, ale jak roste, rozšiřuje tkáň kolem sebe. Stlačí je a vytvoří falešnou kapsli, dobře viditelnou při palpaci. Vzhledem k tomu, že maligní nádor začíná růst hluboko ve svalové tkáni, nelze jej v raných stádiích detekovat. Růst nádoru může být spuštěn poraněním nebo tepelnými procedurami.

Cytologický rozbor – vzorky získané z biopsie sarkomu podléhají povinnému cytologickému rozboru, vyšetřují se i jeho otisky a výplachy tekutin. Po obarvení speciálními přípravky se provádí analýza na přítomnost rakovinných buněk v nádoru.

Histologická analýza pomáhá zjistit, jaký typ rakovinných buněk tvoří nádor, jejich agresivitu, stupeň průniku do zdravé tkáně, věk atd.

Ultrazvuková diagnostika je jednou z nejčastějších metod, která umožňuje určit velikost a lokalizaci nádoru a provést cílenou biopsii.

Pro stanovení změn v těle pacienta se provádí biochemický rozbor. Tato analýza je užitečná pro výběr správné léčebné metody.

Pro objasnění přítomnosti nebo nepřítomnosti metastáz v plicích a kostech se provádí rentgenový snímek. Počítačová tomografie se také používá jako diagnostický nástroj. Tomograf poskytuje velmi jasnou představu o přítomnosti nádorů ve vnitřních orgánech a detekuje i velmi malá ložiska maligních formací (metastáz), které mohou radikálně změnit taktiku léčby sarkomu.

Přítomnost pseudokapsle v sarkomu měkkých tkání často způsobuje relaps nádoru po operaci.

Primární a sekundární prevence

Primární prevence Kaposiho sarkomu spočívá v aktivní identifikaci pacientů a skupin se zvýšeným rizikem rozvoje tohoto onemocnění. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům, kteří dostávají imunosupresivní léčbu. V těchto skupinách je důležitá detekce jedinců infikovaných lidským herpes virem VIII (HHV-8).

Sekundární prevence zahrnuje klinické pozorování pacientů za účelem prevence relapsu (recidivy) onemocnění, komplikací po léčbě a rehabilitaci pacientů.

Četné studie prokázaly, že pokud je primární nádor zcela odstraněn, pak u 20–25 % pacientů po resekci metastáz v plicích byla pozorována dlouhodobá remise bez relapsu po dobu 5 let. Hlavními faktory ovlivňujícími prognózu jsou doba zdvojení tumoru delší než 20 dní, interval bez relapsu delší než 12 měsíců a přítomnost méně než 4 uzlin. Používají se dva chirurgické postupy: laterální torakotomie a nověji střední sternotomie.

Léčba sarkomu by měla být vždy komplexní a zahrnovat chirurgický zákrok, chemoterapii a radiační terapii. Tento přístup pomáhá dosáhnout lepších výsledků.

Chirurgie umožňuje radikálně se zbavit nádoru. Nádor je odstraněn v anatomické oblasti. Pokud nádor prorůstá do kosti, velkých cév a nervů, je nutná amputace končetiny. V mezisvalových prostorech je nutné odstranění některých zdravých svalů.

Prognóza léčby sarkomů je poměrně příznivá: pětiletá míra přežití pro sarkom končetin a měkkých tkání je asi 75%, a pokud se nachází na těle – 60%.

Sarkomy jsou maligní nádory, které se vyvíjejí z buněk pojivové tkáně. Na rozdíl od rakoviny nejsou sarkomy spojeny s orgánem, jako je například rakovina děložního čípku nebo tlustého střeva. Sarkomy se mohou objevit v jakémkoli orgánu, kde se nachází pojivová tkáň.

• Typy sarkomů měkkých tkání
• Fáze sarkomu
• Rizikové faktory
• Příznaky
• diagnostika
• Léčba
• Prognóza sarkomů měkkých tkání

Typy sarkomů měkkých tkání

Sarkomy měkkých tkání jsou obecným pojmem, který se vztahuje na velké množství maligních nádorů. Jsou klasifikovány podle toho, z jakých buněk se skládají:

• Leiomyosarkom – skládá se z buněk hladkého svalstva.
• Rabdomyosarkom – z buněk příčně pruhovaného svalstva.
• Liposarkom – z tukové tkáně.
• Angiosarkom – z krevních cév.
• Fibrosarkom je tvořen chrupavkou a vazivovou tkání.

Druhá klasifikace je založena na stupni malignity nádoru, tedy rychlosti jeho růstu, reprodukce a metastázování (agresivity). V tomto ohledu se rozlišují následující typy:

• Nádory nízkého stupně. Rostou pomalu, metastázy jsou vzácné, ale zároveň je obtížné je radikálně léčit, neustále dávají relapsy, a to i po chirurgickém odstranění.
• Nádory vysokého stupně. Rychle rostou a aktivně metastazují, často hematogenní cestou, tj. krevním řečištěm. Objevuje se také lymfogenní metastáza, ale je méně častá.

Fáze sarkomu

Staging sarkomu je založen na stanovení jeho velikosti, stupně malignity a sklonu k metastázování.

• První stadium zahrnuje nádory nízkého stupně bez metastáz. Stádium 1A je přiřazeno, když velikost nádoru nepřesahuje 5 cm, respektive stadium 2A, když je nádor větší než 5 cm.
• Druhé stadium zahrnuje středně zhoubné nádory bez metastáz. Stejně jako v první fázi dochází k rozdělení na podetapu A a B v závislosti na velikosti. Stupeň 2A je uveden pro velikosti do 5 cm, B – nad 5 cm.
• 3. stadium zahrnuje histologicky vysoce maligní nádory, rovněž bez metastáz. Rozdělení na substadia je obdobné jako u 2 a 3 – nádory o velikosti menší než 5 cm jsou klasifikovány jako substadium 3A a tumory větší než 5 cm jsou klasifikovány jako substadium 3B.
• Stádium 4 je určeno přítomností metastáz. Nezáleží na jejich počtu ani velikosti, nezáleží ani na stupni malignity novotvaru.

Rizikové faktory

Sarkomy se vyznačují spontánním vývojem, to znamená, že vznikají bez zjevného důvodu. Byly však popsány určité faktory, jejichž přítomnost zvyšuje pravděpodobnost onemocnění:

• Genetika – přítomnost určitých genetických patologií zvyšuje riziko vzniku sarkomů, zejména neurofibromatózy, Gardnerova syndromu atd.
• Expozice vnějším karcinogenním faktorům – chemikálie, herbicidy, ionizující záření. Sarkomy se často objevují po léčbě maligních novotvarů, zejména po radiační terapii.
• Lymfedém. Některé typy sarkomů jsou provokovány stagnací lymfy v končetinách. Lymfedém je častou komplikací nádorových operací, kdy je nutné odstranění lymfatických uzlin.
• Imunodeficience. Imunodeficience není, když je člověk hodně nachlazený. Jde o závažný stav, ke kterému dochází například v důsledku AIDS, užívání imunosupresivní léčby po transplantaci orgánů a vrozených patologií imunitního systému.

Příznaky

Prvními příznaky sarkomu měkkých tkání jsou otoky v postižené oblasti. Zpočátku to nebolí, ale postupně se zvětšuje. Anatomicky může mít nádor pouzdro, ale nebrání metastatickému procesu. Nádor také nemusí mít pouzdro a růst infiltrativně, tedy prorůstat do okolní tkáně. V takových případech může být obtížné určit jeho hranice a rozměry.

Jak formace roste, příznaky se také zvyšují. Jeho projevy budou záviset na umístění sarkomu. Při postižení dělohy je typické krvácení, při postižení kosterního svalstva si pacientky stěžují na bolesti, otoky a zhoršení hybnosti.

diagnostika

K diagnostice sarkomů měkkých tkání se používají standardní výzkumné metody pro onkologii:

• Klinické vyšetření – lékař posoudí stav postiženého orgánu, provede pohmat, zevní vyšetření, posouzení funkce orgánu a další testy.
• CT, MRI a ultrazvuk – umožňuje vizualizovat patologii, určit její velikost a přítomnost metastáz. Stejné metody se používají k určení výsledků léčby.
• Morfologické vyšetření – umožňuje určit typ sarkomu a stupeň jeho malignity. Vzorek se získá pomocí biopsie. Abychom se dostali k nádoru a studie byla co nejinformativnější, biopsie se provádí pod vedením ultrazvuku. V některých případech se provádí excize – vyříznutí kousku nádorové tkáně pomocí klasického chirurgického skalpelu. Kromě histologie se provádějí další objasňující výzkumné metody, například molekulárně genetické testy, imunohistochemické barvení atd.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Léčba

Taktika léčby sarkomu měkkých tkání bude záviset na následujících parametrech:

• Lokalizace nádoru.
• Stupeň jeho malignity.
• Přítomnost metastatických lézí.

U nádorů nízkého stupně 1. stupně může stačit operace, v ostatních případech je však nutný komplexní přístup.

Chirurgie

Účelem operace je radikální léčba, tedy úplné odstranění nádoru. Lékaři ji proto provádějí pouze tehdy, jsou-li si zcela jisti její resekabilitou. V jiných případech se chemoterapie provádí před operací, aby se zmenšila velikost nádoru a byl operabilní. Sarkomy měkkých tkání reagují velmi dobře na chemoterapii, takže tato strategie často přináší dobré výsledky. Pokud je nádor necitlivý na chemoterapii, lze v první fázi provést chirurgickou léčbu.

Druhým bodem léčby je pokus o zachování postiženého orgánu, zejména pokud se jedná o rabdomyosarkom paže nebo nohy. Přednost se dává operacím uchovávajícím orgány (resekci):

• Lokální resekce. Takové operace se používají u sarkomů nízkého stupně, které jsou lokalizovány v kůži a podkoží. Nádor je odstraněn s „okrajem“, tj. několik centimetrů je odstraněno z jeho okrajů. Tato excize se nazývá široká resekce.
• Široká excize. Nádor je odstraněn v anatomické zóně, ve vzdálenosti 4-6 cm od jejího okraje.
• Radikální léčba pro zachování orgánů. Sarkom je odstraněn spolu s nepostiženými svaly a jejich fascií. Sval je zcela odstraněn a vyříznut v místě jeho úponu. Pokud sarkom prorostl do cév, nervů a kostí, jsou také vyříznuty. Výsledné defekty se sešijí a plastifikují pomocí zbývající měkké tkáně a kůže.
• Amputace je odstranění postiženého orgánu nebo končetiny.
• Disartikulace je odstranění končetiny podél linie kloubní štěrbiny.

Poslední dva typy operací se provádějí u vysoce maligních sarkomů, s velkými lézemi, kdy jsou do procesu zapojeny velké cévy, nervové kmeny a kosti po dlouhou dobu.

Během operace se provádí povinné urgentní histologické vyšetření. V preparaci jsou stanoveny maligní buňky na řezných hranách, a pokud jsou přítomny, objem operace se zvyšuje až do dosažení radikality.

radiační terapie

Ozařování se zřídka provádí jako nezávislá metoda. Obvykle se používá jako jeden ze stupňů komplexní léčby buď před nebo po operaci. V předoperačním stadiu je cílem radioterapie dosažení stavu resekability. Po operaci, zničení maligních buněk, aby se snížila pravděpodobnost lokálního relapsu. Preferovány jsou techniky multipolní terapie s cílem vytvořit maximum radiačního pole přímo v nádoru a minimálně ovlivnit zdravou tkáň.

Při plánování předoperační radiační terapie se hranice ozařovacích polí počítají tak, aby přesahovaly velikost sarkomu alespoň o 3-4 cm. Pokud je nádor velmi velký, pak ozařujte alespoň 10 cm od jeho okraje k SOD 45-50 Gy, poté přistoupí ke standardnímu ozařovacímu protokolu.

Pokud mluvíme o poškození ruky nebo nohy, pak se lékaři musí mít na pozoru před silným otokem, kontrakturami a dokonce i osteoradiační nekrózou, takže plánování radiačních polí probíhá tak, že 1/3 obvodu končetiny zůstává nedotčena. Při ozařování se ponechají minimálně 2 cm na předloktí, 3 cm na bérci a minimálně 4 cm na stehně.

Ozařování po operaci se provádí v následujících případech:

• Vysoce kvalitní sarkomy.
• Pokud během operace nebylo možné zcela odstranit sarkom a maligní buňky zůstávají na resekčních okrajích.
• Pokud během operace bylo nutné otevřít pouzdro nádoru.

Ozařování se provádí 4 týdny po operaci. Postup je naplánován tak, aby limity expozice zahrnovaly:

• Umístění sarkomu.
• Tkáň do 2 cm od jejího odříznutí.
• Jizva po operaci.

Chemoterapie

Jak jsme již řekli, většina sarkomů dobře reaguje na chemoterapii. Tento typ léčby se používá u vysoce kvalitních sarkomů měkkých tkání jak v předoperačním stadiu (neoadjuvantní), tak po něm (adjuvantní chemoterapie). Neoadjuvantní chemoterapie se provádí za účelem dosažení následujících cílů:

• Převedení novotvaru do provozuschopného stavu.
• Zničení mikrometastáz.
• Vytváření podmínek pro orgánově konzervační léčbu.
• Chemoterapeutický režim obvykle zahrnuje 2-3 cykly s intervalem 3-4 týdnů.

Pooperační chemoterapie má následující cíle:

• Zničení mikrometastáz.
• Ničení maligních buněk zbývajících v ráně.
• Snížení rizika recidivy sarkomu.

Léčebný protokol bude určen podle typu nádoru. Obvykle se používají kombinace chemoterapeutických léků.

Prognóza sarkomů měkkých tkání

Prognóza léčby bude záviset na následujících okolnostech:

• Stupeň malignity. Sarkomy nízkého stupně mají nejpříznivější prognózu, zvláště pokud nejsou žádné metastázy.
• Velikost sarkomu v době diagnózy.
• Radikalita léčby v první linii terapie.
• Věk pacienta v době diagnózy. Například u dětí je prognóza často dobrá – uzdravení lze dosáhnout v 60 % případů. Pacienti starší 60 let mají často špatnou prognózu.

U dospělých pacientů léčených v časných stádiích více než polovina přežije pětiletou známku. V přítomnosti metastáz – méně než 5%.

Co se týče prevence, ta neexistuje. Ale dodržování zdravého životního stylu, odvykání kouření a pití alkoholu snižuje pravděpodobnost vzniku jakýchkoli maligních novotvarů, včetně sarkomů.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Reference:

1. Asociace onkologů Ruska, Východoevropská skupina pro studium sarkomů, Ruská společnost klinické onkologie. Sarkom měkkých tkání. Klinické pokyny, 2020.
2. Egorenkov V.V., Bokhyan A.Yu., Nesterova A.I., Tararykova A.A., Tyulandina A.S., Sarabura T.M. et al. Praktická doporučení pro medikamentózní léčbu sarkomů měkkých tkání. Maligní nádory: Praktická doporučení RUSSCO #3s2, 2022 (svazek 12). 330–352.
3. Safin Ildar Rafailevič, Rodionová Anna Jurjevna, Tursumetov Davlat Saitmuratovič. Sarkomy měkkých tkání. Průvodce pro lékaře. GEOTAR-Media, 2021.
4. Benberin Valerij Vasilievič, Bayzakov Beibit Tlektesovich, Shanazarov Nasrulla Abdullaevich, Zinchenko Sergej Viktorovič. Sarkomy měkkých tkání: moderní pohled na problém. // Bulletin of Avicenna. 2019. č. 2.
5. Nepomnyashchaya E.M., Novikova I.A., Vashchenko L.N., Aliev T.A., Ulyanova E.P., Zakora G.I. Některé morfoimunologické parametry u sarkomů měkkých tkání. Zhoubné nádory. 2017. č Zvláštní vydání 1.
6. Konovalenko V.F., Lisovenko G.S., Volkov I.B., Litviněnko A.A., Kobys V.L., Ryzhov A.Yu., Protsenko V.V., Konovalenko S.V. Výsledky individualizované chemoterapie u pacientů se sarkomem měkkých tkání. // MNS. 2018. č. 6 (93).
7. Vashchenko Larisa Nikolaevna, Ausheva Tatyana Valerievna, Ibragimova Jekaterina Leonidovna, Nepomnyashchaya Evgenia Markovna. Některé klinické problémy sarkomů měkkých tkání. // Novinky z vysokých škol. Oblast severního Kavkazu. Řada: Přírodní vědy. 2013. č. 4 (176).
8. Vodanovič DA, M Choong PF. Sarkomy měkkých tkání. Indián J Orthop. 2018 leden-únor;52(1):35-44.
9. Almas T, Khan MK, Murad MF, Ullah M, Shafi A, Ehtesham M, Zaidi SMJ, Hussain S, Kaneez M. Klinické a patologické charakteristiky sarkomů měkkých tkání: Retrospektivní studie z rozvojové země. Cureus. 2020. srpna 21;12(8):e9913.
10. Smolle MA, Andreou D, Tunn PU, Szkandera J, Liegl-Atzwanger B, Leithner A. Diagnostika a léčba sarkomů měkkých tkání končetin a trupu. EFORT Open Rev. 2017. října 17;2(10):421-431.
11. Grimer R, Judson I, Peake D, Seddon B. Pokyny pro léčbu sarkomů měkkých tkání. Sarkom. 2010;2010:506182.