Při lupus erythematodes jsou více poškozeny buňky kůže, kloubů, krve, cév, ledvin, srdce a mozku. Termín “lupus” se týká vzhledu rysů na tvářích podobných bílým skvrnám na vlčí tváři. Vyrážka je červená, což se odráží i v názvu patologie. Proces postihuje mnoho tkání, a proto se nazývá systémový. Postihuje 1 z 2500 14 lidí, nejčastěji dívky a mladé ženy. Nejčastěji lidé onemocní ve věku 25-XNUMX let.
Systémový lupus erythematodes u dětí do 18 let se vyskytuje v 1 ze 6-7 případů a vyznačuje se agresivnějším průběhem. Poruchy jsou spojeny s hormonální nerovnováhou v pubertě a v plodném věku a jsou extrémně vzácné u pacientů předškolního věku.
Proč vzniká autoimunitní onemocnění?
Patogeneze systémového lupus erythematodes je spojena s vlivem vnějších faktorů na imunitní systém u predisponovaných chlapců a dívek. Příčiny systémového lupus erythematodes jsou spojeny s genetickými vlastnostmi a vlivy prostředí.
Tělo přestává rozpoznávat nativní buňky jako bezpečné, vnímá je jako cizí a produkuje speciální molekuly ke zničení. Predispozice k rozvoji SLE se dědí z rodičů na děti, čímž se zvyšuje riziko rozvoje onemocnění. Svědčí o tom vyšší výskyt onemocnění mezi dvojčaty. Byly také identifikovány geny, jejichž přenášení zvyšuje riziko onemocnění. Bylo zjištěno, že bezprostřední příbuzní pacientů se systémovým lupus erythematodes mohou mít pozitivní protilátky, jako u lupusu. Pravděpodobnost onemocnění však není 100%: u dvojčat není riziko vzniku onemocnění vyšší než 50 %, pokud jedno z nich trpí SLE.
Nástup patologického procesu je vyvolán změnami hormonálních hladin v pubertě, během těhotenství a porodu, silnými emočními prožitky, slunečním zářením, působením virů a některých léků.
Je známo, že ženské pohlavní hormony – estrogeny – stimulují tvorbu autoprotilátek – proteinů namířených proti vlastním buňkám.
Ultrafialové záření může změnit vlastnosti DNA kožních buněk a způsobit autoimunitní reakce u vnímavých lidí. V důsledku toho se vyvíjí silná reakce těla namířená proti složkám buněčného jádra. Produkované proteiny – autoprotilátky ve formě komplexů s antigeny se ukládají ve stěnách cév a způsobují poškození a narušení průtoku krve.
Tento účinek se projevuje zánětlivým procesem v orgánech a narušením jejich fungování.
Jaké jsou hlavní projevy?
Příznaky systémového lupus erythematodes se objevují náhle a intenzivně nebo pomalu během měsíců. První časté stížnosti jsou únava, hubnutí, zvýšené vypadávání vlasů, snížená chuť k jídlu, horečka, podrážděnost. Postupem času se u dětí vyvinou poruchy ve stavu a fungování orgánů.
U 8 z 10 dětí se objeví kožní vyrážka citlivá na slunce. Každý druhý pacient na samém počátku onemocnění pociťuje symetrické zarudnutí ve tvaru motýla na lícních kostech a hřbetu nosu.
Zarudnutí se může rozšířit na pokožku čela, uší, brady a dekoltu. Zarudnutí se může pohybovat od jemně růžové až po jasně červené husté prvky, ale vždy zesílí, když je vystaveno ultrafialovému záření. Jednou z variant vyrážky jsou husté načervenalé šupinaté prvky s jasně červenými okraji a světlem ve středu, zanechávající jizvy.
Může se objevit na kůži rukou a nohou bodová vyrážka, která při stisknutí nezmizí – krvácení. Důvodem jsou jak poruchy srážlivosti krve, snížení počtu krevních destiček, tak záněty cévních stěn. Charakteristickým příznakem je krvácení z nosu nebo silná menstruace u dívek.
Alopecie – řídnutí a vypadávání vlasů, vedoucí k nepravidelné a rozptýlené plešatosti, je velmi typické pro SLE. Může dojít k vypadávání vlasů a řas.
Vyskytuje se u 1 ze 3 dětí poškození sliznic: červené oteklé skvrny, někdy s ranou uprostřed, v dutině ústní: na tvářích, dásních, patře. Zánět rtů – cheilitida – vypadá jako otok, zarudnutí, popraskané rty, někdy s ranami-vředy, přítomnost světlého okraje ráfku.
Vaskulitida – zánět stěn cév vede k poruše průtoku krve, krvácení a trombóze.
Vaskulitida kožních cév je definována jako namodralá síť na nohách a stehnech, zhoršující se v chladu a při vzrušení – liveo. Poruchu průtoku krve v drobných cévkách a jejich spasmu dokládá Raynaudův syndrom: změna barvy konečků prstů při působení chladu z červené na namodralou, často v kombinaci s bolestí.
Mezi další příznaky patologie patří otoky a citlivost kloubů. Častěji trápí drobné klouby rukou a nohou, méně často kolenní, loketní a ramenní klouby. Ve většině případů artritida nevede k destrukci chrupavky nebo kosti, která tvoří kloub, a odezní beze stopy na samém začátku léčby.
Bolest svalů v klidu a při stisku se vyskytuje u 30-40% nemocných dětí.
Každý druhý pacient pociťuje zánět membrán pokrývajících vnitřní orgány – serozitida. Zánět membrány pokrývající plíce se nazývá zánět pohrudnice a vede k bolesti na hrudi při dýchání a suchému kašli.
Poškození srdce u SLE je doprovázena bolestí na hrudi, dušností, poruchami rytmu a postihuje kteroukoli ze tří vrstev: osrdečník, myokard, endokard.
Nejnebezpečnější a nejobtížnější je diagnostikovat poranění plic.
Akutní lupus pneumonitida je pozorována při vysoké aktivitě onemocnění a projevuje se suchým kašlem a dýchacími potížemi. Plicní krvácení a plicní embolie jsou extrémně vzácné, rychle se rozvíjejí, začínají suchým kašlem a mohou být smrtelné během několika hodin.
Dospívající se vyznačují změnami v centrálním nervovém systému: od bolestí hlavy, poruch chování a nálady až po mrtvice. Prvním příznakem onemocnění může být deprese. Akutní psychotické stavy jsou doprovázeny sluchovými a zrakovými halucinacemi.
Porucha funkce ledvin se projevuje otoky nohou, kotníků, měkkých tkání kolem očí, arteriální hypertenzí a změnami v testech moči. Počáteční projevy jsou neviditelné a odhalí se až při vyšetření: zvýšení hladiny bílkovin a červených krvinek v moči.
Jak se SLE diagnostikuje?
K diagnostice systémového lupus erythematodes musí lékař podrobně prostudovat anamnézu, vyšetřit pacienta, analyzovat a zhodnotit existující příznaky a vyloučit podobná onemocnění. Lékař bere v úvahu jak klinické parametry, jako je vyrážka či otok, tak laboratorní parametry.
Příznaky, které jsou hodnoceny, zahrnují:
- Horečka nad 38C
- Změna počtu krvinek. Toto onemocnění je charakterizováno snížením počtu krevních destiček a červených krvinek. Zničení červených krvinek – erytrocytů – se nazývá hemolýza a vede k anémii. Tento stav je nebezpečný, protože snižuje schopnost krve dodávat buňkám kyslík. Snížení počtu bílých krvinek se nazývá leukopenie a je plné rozvoje závažných infekcí. Snížení počtu krevních destiček a krevních destiček se nazývá trombocytopenie. Krevní destičky se podílejí na srážení krve. Když hladina krevních destiček klesne, pacienti pociťují modřiny a krvácení na kůži. Mezi nebezpečné komplikace patří krvácení ze žaludku, střev, mrtvice, infarkty, plíce a ledviny.
- Záchvaty, deprese, akutní psychotický stav
- Vyrážka na lícních kostech a hřbetu nosu, vypadají jako motýlí křídla.
- Nadměrná citlivost kůže na slunce (fotosenzibilizace)
- Kulatá, hustá vyrážka se šupinami na povrchu, který vystupuje nad kůži (diskoidní). Tvoří se prvky na obličeji, kůži pod vlasy, hrudníku, doprovázené plešatostí a hojením s tvorbou jizev.
- Vředy v ústech a nosu.
- Plešatost, vypadávání vlasů a řasy
- Poškození kloubů (artritida)
- Zánět membrán plic nebo srdce (pleurisy, perikarditida)
- Poškození ledvin (nefritida)
- Imunologické poruchy.
Pozitivní testy na protilátky ukazují, že imunitní systém vytváří speciální proteiny proti strukturám vlastních buněk. Průběh autoimunitního procesu je indikován přítomností antifosfolipidových protilátek, protilátek proti dvouvláknové DNA, antigenu Sm a antinukleárního faktoru. Antinukleární faktor je skupina proteinů, které jsou namířeny proti buněčnému jádru. Pozitivní antinukleární faktor je zjištěn u většiny pacientů, nicméně je pozitivní u jiných onemocnění, a to dokonce u 5-10 % zdravých lidí. Pokles hladiny proteinů komplementu C3 a C4 ukazuje na jejich spotřebu v důsledku autoimunitního procesu.
Když lékař nemá jasno v diagnóze nebo potřebuje určit typ a rozsah poškození orgánů, použije se biopsie. Jedná se o metodu odebrání malého kousku tkáně a jeho zkoumání pod mikroskopem. Obvykle se vyšetřuje oblast kůže nebo ledvin. Biopsie pomáhá určit povahu léze a nejúčinnější metodu léčby.
Mezi studie, které jsou zaměřeny na posouzení stavu vnitřních orgánů, patří biochemické krevní testy, ultrazvuk vnitřních orgánů, počítačová tomografie a magnetická rezonance. Jelikož se terčem imunity stává jakýkoli orgán, může být rozsah vyšetření poměrně velký.
Aktivita onemocnění určuje další taktiku léčby.
- vysoká aktivita : těžká horečka, poškození vnitřních orgánů (nefritida s dysfunkcí, perikarditida, zánět pohrudnice, poškození nervového systému), ESR více než 45 mm/h, vysoký titr protilátek
- “Lupusová krize” – nedostatečnost funkce jakéhokoli orgánu na pozadí vysoké aktivity procesu
- Mírná aktivita : nízká horečka, poškození kloubů, kůže nebo ledvin bez dysfunkce, ESR 25-44 mm/h, protilátky ve středním titru.
- Nízká aktivita : celkový stav není narušen, mírné projevy kožních a kloubních syndromů, změny ve fungování vnitřních orgánů zjišťujeme pouze instrumentálně, laboratorní parametry jsou mírně změněny.
Jak se nemoc léčí?
Dnes je cílem léčby systémového lupus erythematodes zastavit zánět a předejít komplikacím, včetně těch nevratných.
Vzhledem k tomu, že není možné ovlivnit příčinu systémového lupus erythematodes, je terapie zaměřena na zastavení zánětlivého procesu.
Existuje několik skupin léků, které se používají k pomoci dítěti. Zpočátku je onemocnění obvykle velmi aktivní a k zastavení poškození je potřeba několik léků ve vysokých dávkách najednou, následně se za předpokladu úspěšné léčby počet léků a dávek snižuje.
Při bolestech kloubů se používají nesteroidní protizánětlivé léky, jako je ibuprofen, meloxikam, nimesulid.
Antimalarika hydroxychlorochin a chlorochin jsou indikována pro všechny pacienty se systémovým lupus erythematodes a jsou zvláště účinná při postižení kůže a nízké aktivitě onemocnění. Hydroxychlorochin snižuje počet relapsů a chrání vnitřní orgány před dalším poškozením.
Kortikosteroidy, jako je prednisolon nebo methylprednisolon, jsou hlavními léky pro léčbu SLE a používají se k zastavení procesu onemocnění a potlačení zánětu. Dávka léku závisí na agresivitě systémového lupus erythematodes a poškození životně důležitých orgánů. V prvních týdnech či měsících je obvykle nutný denní příjem velkých dávek glukokortikoidů, následně je počet tablet redukován. Délka užívání a rychlost snižování dávky závisí na závažnosti onemocnění a poškození životně důležitých orgánů. Vysoké dávky prednisolonu nebo methylprednisolonu se používají k léčbě těžké hemolytické anémie, poškození centrálního nervového systému a ledvin. Celkový zdravotní stav a kondice se zlepší již po několika dnech léčby. Poté, co se patologický proces dostane pod kontrolu, nastupuje postupné snižování dávky glukokortikoidů – na minimum, které zánět zastaví. Je nesmírně důležité, aby ke snížení dávky docházelo pod přísným dohledem lékaře kvůli vysokému riziku exacerbace a komplikací. V mírných případech onemocnění stačí k udržení remise antimalarika a glukokortikoidy v nízkých dávkách. Když je onemocnění těžké, předepisují se imunosupresiva.
Imunosupresiva zahrnují methotrexát, mykofenolát mofetil a cyklofosfamid. Jejich účinek je spojen s potlačením patologické imunitní reakce, a tedy i zánětu. Výběr léku je dán tím, které orgány jsou postiženy a jak agresivní je onemocnění. Mykofenolát mofetil se používá při poškození ledvin, methotrexát při zánětech kloubů a kůže.
Pro posílení efektu terapie se používá plazmaferéza v kombinaci s terapií cyklofosfamidem nebo intravenózním podáním vysokých dávek glukokortikoidů. Podstatou této léčebné metody je očištění krve od autoprotilátek – bílkovin, které způsobují zánět.
Geneticky upravené biologické léky jsou předepisovány v případech těžkého onemocnění, kdy jsou jiné metody neúčinné nebo je nelze použít. Tyto léky blokují působení pouze jedné molekuly nebo buňky, která hraje kritickou roli v mechanismu onemocnění. Léky, které se zaměřují na B buňky, jsou rituximab a belimumab. Podávají se pouze ve specializované nemocnici.
Protože systémový lupus erythematodes způsobuje narušení průtoku krve v cévách, lékař předepisuje léky, které ředí krev nebo zlepšují pohyb krve malými cévami.
Předpověď
V dětství je výsledek dán dysfunkcí životně důležitých orgánů a důsledností dodržování lékařských doporučení. U chlapců je zpravidla průběh agresivnější a prognóza horší.
Výsledek léčby se výrazně zlepšuje, pokud jsou léky předepisovány včas a v dostatečných dávkách a terapie je prováděna důsledně, bez bezdůvodného rušení nebo přerušení.
Při včasné diagnóze a dlouhodobé léčbě je 5leté přežití 95–100 %.
Nemoc může zůstat aktivní po dlouhou dobu nebo se zhoršit pod vlivem provokujících faktorů v období hormonálních změn.
Patologický proces zahrnující pouze kůži nebo nízkou aktivitu lze dlouhodobě kontrolovat bez progrese.
Prevence
Zabránit vzniku onemocnění je nemožné. Obecná preventivní opatření zahrnují omezení vystavení přímému slunečnímu záření, vyvarování se používání imunostimulantů a včasné odhalení a léčbu infekcí. Nemocné dítě musí dodržovat doporučení, aby nevyvolalo exacerbaci a progresi onemocnění. Důležitými faktory v prevenci exacerbace jsou dlouhodobá, kontinuální, individuálně zvolená léčba, ochrana před ultrafialovým zářením, fyzickým a psychoemocionálním stresem a infekcemi.
Pro udržení vysoké kvality života a dosažení lepšího výsledku, když se u dítěte objeví příznaky lupus erythematodes, je nutná okamžitá konzultace s revmatologem.
1. Harry O, Yasin S, Brunner H. J Pediatr. Systémový lupus erythematodes nástup v dětství: Přehled a aktualizace. 2018 květen;196:22-30.e2. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.01.045.
2. Noortje Groot, Nienke de Graeff, Tadej Avcin a další. Evropská doporučení založená na důkazech pro diagnostiku a léčbu systémového lupus erythematodes s nástupem v dětství: iniciativa SHARE. Ann Rheum Dis. listopad 2017;76(11):1788-1796. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210960. Epub 2017, 19. června.
3. A Charras, E Smith, CM Hedrich. Systémový lupus erythematodes u dětí a mladých lidí. Curr Rheumatol Rep. 2021. února 10; 23 (3): 20. doi:10.1007/s11926-021-00985-0.
4. Eve Mary Dorothy Smith, Hanna Lythgoe, Angela Midgley, Michael William Beresford, Christian Michael Hedrich. Juvenilní systémový lupus erythematodes: Aktualizace klinického obrazu, patofyziologie a možností léčby. Clin Immunol. Prosinec 2019;209:108274. doi: 10.1016/j.clim.2019.108274. Epub 2019, 31. října.
