Jak se léčí leukopenie?

Leukopenia – jedná se o pokles hladiny leukocytů v periferní krvi pod 4000 v 1 μl. Příčinou tohoto stavu mohou být infekční, zánětlivá autoimunitní onemocnění, genetické defekty imunitního systému apod. Klinicky se leukopenie projevuje zvýšenou náchylností organismu k různým infekcím, ale může být zcela asymptomatická. Hladina leukocytů se měří odběrem venózní nebo kapilární krve ráno nalačno. K nápravě této laboratorní abnormality se léčí základní onemocnění.

Klasifikace

Nízká hladina bílých krvinek se může vyskytnout u zcela zdravých jedinců – konstituční neškodná leukopenie se vyskytuje přibližně u 2–5 % lidí. Podle původu se patologické leukopenie dělí na:

• dědičné (primární). Nízký počet bílých krvinek je způsoben geneticky podmíněnými poruchami tvorby a zrání buněk v červené kostní dřeni. Patří mezi ně Kostmanova neutropenie, dědičná neutropenie autosomálně dominantního typu atd.
• Získané (sekundární). Běžnější varianta. Leukopenie vzniká v důsledku působení ionizujícího záření, nepříznivého účinku léků, biologických agens (bakterie, viry) nebo faktorů imunitní autoagrese.

Podle patogeneze (mechanismu vývoje) leukopenie, které vznikají v důsledku:

• Poruchy toku leukocytů do krve z kostní dřeně. Rozvoj leukopenie je způsoben poškozením krvetvorných buněk nebo neúčinnou leukopoézou v důsledku defektů mitózy a zrání leukocytů. Je pozorován při dlouhodobém užívání cytostatických léků, vystavení ionizujícímu záření, genetickým onemocněním, závažnému nedostatku vitaminu B12, kyseliny listové.
• Redistribuce leukocytů. Dochází ke změně poměru mezi cirkulujícím a parietálním poolem bílých krvinek v důsledku jejich hromadění v rozšířených kapilárách depotních orgánů. Vyskytuje se ve stavech šoku.
• Snížení doby setrvání v krvi. Doba přítomnosti leukocytů v krvi se může zkrátit kvůli jejich destrukci protilátkami (u autoimunitních patologií), toxickými faktory (u těžkých infekcí) a příliš aktivovanými makrofágy (při hypersplenismu). Zvýšené vylučování bílých krvinek lze pozorovat při hnisavých procesech – cholangitida, endometritida.

V závislosti na typu buněk řady leukocytů se rozlišují následující typy leukopenie:

• Neutropenie. Pokles obsahu neutrofilů je méně než 47 % z celkového počtu leukocytů. Nejběžnější typ leukopenie. Vyskytuje se při virových a bakteriálních infekcích, toxických účincích léků. Možné jsou i dědičné formy neutropenie.
• Lymfopenie. Snížení hladiny lymfocytů pod 19 %. Charakteristika virových infekcí, kolagenózy, granulomatózních procesů.
• Eosinopenie. Obsah eozinofilů je menší než 1 %. Je pozorován při nadměrné produkci hormonů nadledvin (Cushingova choroba/syndrom). Eozinopenie je indikátorem nepříznivé prognózy u septických procesů.
• Monocytopenie. Indikátory monocytů ve vzorci leukocytů klesají pod 2%. Vyskytuje se při akutních infekcích a dlouhodobém užívání glukokortikoidů.
• Agranulocytóza. Vzácný těžký život ohrožující stav charakterizovaný úplným nebo téměř úplným vymizením neutrofilů v krvi (pod 0,75×10^9/l). Pozoruje se při užívání myelotoxických léků (cytostatika, tyreostatika, některá NSAID) nebo při ozáření.

Leukopenie se určuje obecným krevním testem

Příčiny leukopenie

Infekce

Jednou z nejčastějších příčin leukopenie jsou virové a generalizované bakteriální infekce. Patogeneze poklesu hladiny leukocytů může být různá – přímé poškození buněk lymfotropními viry (HIV, Varicella-Zoster, spalničky), potlačení tvorby v kostní dřeni, zvýšené ztráty s exsudací.

• Virové infekce. Leukopenie se vyvíjí především v důsledku snížení obsahu lymfocytů (lymfopenie). Při infekční mononukleóze, chřipce a virové hepatitidě se leukocyty mírně snižují a po zotavení se rychle vrátí k normálu. Při infekci HIV hladina lymfocytů často dosáhne nuly ve fázi AIDS. I po léčbě může zůstat počet bílých krvinek nízký, protože samotné léky proti HIV mohou způsobit leukopenii.
• bakteriální infekce. Leukopenie se vyskytuje pouze u těžkých generalizovaných infekcí (meningokokémie, rickettsiové infekce, peritonitida). Pokles počtu leukocytů je jedním z kritérií pro diagnostiku septického stavu a syndromu systémové zánětlivé odpovědi. Pozorována je především neutropenie, její stupeň koreluje se závažností onemocnění. Regrese nastává téměř okamžitě po léčbě antibiotiky.

Léky

Široká škála léků může vést k rozvoji leukopenie. Léky indukovaná leukopenie má dva hlavní mechanismy: toxické poškození kostní dřeně, které vede k poruše krvetvorby, a tvorbu imunitních komplexů, což vede k produkci protilátek, které napadají tělu vlastní leukocyty.

Leukopenie se vyskytuje v průměru 15 dní od začátku užívání léku. Závažnost se může lišit od mírného snížení počtu bílých krvinek až po agranulocytózu. Vzhledem k porážce všech 3 zárodků krvetvorby se často nachází kombinace s anémií a trombocytopenií (pancytopenie). Ve většině případů stačí vysazení léku. Pokud se rozvine agranulocytóza, může být nutné použití faktorů stimulujících kolonie. Léky, které nejčastěji způsobují leukopenii:

• Cytostatika: cyklofosfamid, klapambucil, methotrexát.
• Tyreostatika: propylthiouracil, merkazolyl.
• Nesteroidní protizánětlivé léky: analgin, amidopyrin.
• Antibakteriální činidla: chloramfenikol, sulfonamidy.
• Protizánětlivé léky: D-penicilamin, sulfasalazin.
• Antipsychotika (neuroleptika): aminazin, chlorpromazin.
• Antikonvulziva: karbamazepin, diazepam.

Autoimunitní zánětlivá onemocnění

Leukopenie může být způsobena autoimunitními onemocněními. V těchto případech jsou lymfocyty a neutrofily převážně redukovány. Existují dva hlavní patogenetické mechanismy autoimunitní leukopenie – tvorba anti-leukocytárních protilátek a pokles exprese speciálních proteinů na membránách imunitních buněk (CD55, CD59), které chrání buňky před cytolýzou. Leukopenie je obvykle středně závažná, ustoupí během remise nebo pod vlivem patogenetické léčby. Leukopenický syndrom je charakteristický pro následující patologie:

• Nemoci kloubů: revmatoidní artritida, Feltyho syndrom.
• Difuzní onemocnění pojivové tkáně (kolagenózy): systémový lupus erythematodes, Sjogrenův syndrom.
• Demyelinizační onemocnění: roztroušená skleróza.
• Systémová vaskulitida: granulomatóza s polyangiitidou, Takayasuova nespecifická aortoarteritida.
• Zánětlivá onemocnění střev (IBD): nespecifická ulcerózní kolitida, Crohnova choroba.

Krevní onemocnění

U hematologických patologií existuje několik mechanismů leukopenie – náhrada krvetvorné tkáně maligními buňkami, vláknitá nebo tuková tkáň, syntéza protilátek proti leukocytům, nedostatek některých chemických prvků pro granulocytopoézu (železo, kyanokobalamin, kyselina listová):

• Onkohematologická onemocnění. Leukopenie, až agranulocytóza, může debutovat akutní leukémií (aleukemická forma) – tento nástup onemocnění se vyskytuje přibližně ve 20% případů. Téměř vždy krevní testy navíc odhalí trombocytopenii a anémii. Leukopenie je charakteristická pro lymfogranulomatózu (Hodgkinův lymfom). Hladiny bílých krvinek často zůstávají po léčbě nízké.
• hemolytická anémie. Při autoimunitní hemolytické anémii, hemoglobinopatiích, dědičné mikrosferocytóze je možná střední neutropenie. Je pozoruhodné, že k poklesu hladiny leukocytů dochází mimo krizi. Období hemolytické krize je naopak doprovázeno mírnou leukocytózou.
• Dyserytropoetická anémie. Při aplastické anémii a také při dlouhodobém nedostatku vitaminu B12 a kyseliny listové je pozorována pancytopenie v důsledku inhibice fungování všech hematopoetických zárodků. Leukopenie u anémie z nedostatku železa se vyvíjí pouze při extrémním nedostatku železa a je středně závažného charakteru.

Radiační nemoc

Účinek ionizujícího záření nepříznivě ovlivňuje celý lidský organismus. První a nejzávažněji jsou postiženy orgány s vysokou mírou buněčného obratu, mezi které patří kostní dřeň. Pod vlivem gama paprsků, které mají vysokou penetrační schopnost, ztrácejí krvetvorné kmenové buňky mitotickou aktivitu.

To nevyhnutelně vede k poklesu hladiny leukocytů v krvi, krevních destiček a červených krvinek. U akutní nemoci z ozáření vzniká leukopenie rychle, 48-96 dní po ozáření, u chronické nemoci z ozáření se leukopenie objevuje postupně, během 1 roku. Závažnost leukopenie přímo závisí na přijaté dávce záření. K obnově počtu krvinek dochází pomalu nebo vůbec.

Dědičné formy leukopenie

Primární leukopenie zahrnují genetická onemocnění způsobená mutacemi v genech, které regulují zrání nebo diferenciaci leukocytů. Některé mutace vedou ke změnám ve struktuře leukocytárních antigenů, díky čemuž podléhají autoimunitní destrukci. V naprosté většině případů se vyskytuje primární neutropenie.

Debut se odehrává od prvních let života. Některá z těchto onemocnění jsou benigního charakteru (cyklická neutropenie, primární imunitní neutropenie, syndrom líných leukocytů, Henslenův syndrom), pokles počtu neutrofilů je nevýznamný, přidružené infekce jsou mírné a leukopenie sama regreduje.

Jiné dědičné leukopenie jsou často provázeny infekčními komplikacemi, které se v dětském věku často stávají fatálními: Kostmanova choroba (geneticky podmíněná agranulocytóza), primární imunodeficience (DiGeorgeův syndrom, Wiskott-Aldrichův syndrom), Chediak-Hegashi syndrom. U těchto onemocnění je nutná specifická léčba k obnovení normálních hodnot bílých krvinek.

Další důvody

• Proteinový půst.
• Transfuze krve nebo leukocytů.
• endokrinní poruchy: hypotyreóza, akromegalie, hyperkortizolismus.
• Nemoci vyskytující se s hypersplenismem: cirhóza jater, malárie, viscerální leishmanióza.
• Nemoci ze skladování: Gaucherova choroba, Niemann-Pickova choroba.

diagnostika

Leukopenie se zjišťuje klinickým vyšetřením krve. Vzhledem k rozmanitosti etiologických faktorů této odchylky, pokud je zjištěna, měli byste se poradit s praktickým lékařem o důkladném odebrání anamnézy, fyzikálním vyšetření a dalším vyšetření:

• Krevní testy. Vypočítá se vzorec leukocytů, stanoví se koncentrace zánětlivých markerů – ESR, CRP, prokalcitonin. Studuje se přítomnost autoprotilátek (protilátky proti DNA, cytoplazma neutrofilů, aCCP).
• Identifikace infekčního patogenu. Metoda enzymové imunoanalýzy identifikuje protilátky proti patogenům (viry, bakterie). K potvrzení infekce HIV je předepsán imunoblot. Provádí se bakteriální kultivace krve, sputa a moči.
• Biopsie. Při podezření na leukémii se provádí morfologické vyšetření kostní dřeně, které odhalí hyperplazii granulocytární řady a velké množství blastových buněk. K diagnostice lymfomů se provádí aspirační biopsie zvětšené lymfatické uzliny, bioptický vzorek prokazuje lymfocytární hypercelularitu a proliferaci kolagenu.
• Genetický výzkum. K potvrzení dědičných forem leukopenie je nutné detekovat mutace pomocí polymerázové řetězové reakce a cytogenetických studií.

Vyšetření krevního nátěru pod mikroskopem

Oprava

Konstituční leukopenie nevyžaduje žádnou intervenci. Pokud je vznik této odchylky způsoben lékem, je nutné jeho okamžité vysazení. S výrazným poklesem leukocytů nebo agranulocytózou se uchýlí k zavedení faktoru stimulujícího kolonie granulocytů (G-CSF) nebo infuzi dárcovských granulocytů. Hlavní podmínkou úspěšné terapie je léčba základní patologie:

• Eliminace patogenu. Oseltamivir se používá k léčbě chřipky a antiretrovirové léky (zidovudin, saquinavir) se používají k boji proti infekci HIV. U bakteriálních infekcí jsou předepsána antibiotika.
• Protizánětlivá terapie. K dosažení remise autoimunitních onemocnění se používají glukokortikosteroidy, imunosupresiva a deriváty kyseliny 5-aminosalicylové.
• Chemoterapie. Pokud je potvrzena onkohematologická patologie, jsou předepsány kombinace chemoterapeutických látek – chlorambucil, vinkristin, etoposid.
• Transplantace kostní dřeně. V případě neúčinnosti chemoterapie u hematologických malignit, stejně jako u těžké primární neutropenie, se provádí transplantace krvetvorných buněk.

Předpověď

Některé formy primární leukopenie se vyznačují vysokou úmrtností (50–90 %) u dětí na infekční komplikace. U sekundární leukopenie závisí prognóza do značné míry na základním onemocnění. Proto je při jakékoli úrovni poklesu leukocytů v krvi indikováno důkladné vyšetření zaměřené na identifikaci příčiny a včasné zahájení léčby.

1. Patofyziologie krevního systému. Část II. Poruchy v systému leukocytů / Nikolaeva O.V., Kucheryavchenko M.A., Shutova N.A. a další – 2016.

2. Hematologie. Nejnovější referenční kniha/ Abdulkadyrov K.M. – 2004.
3. Klinický a diagnostický význam laboratorních parametrů v hematologii / Vorobyov A.I. – 2001.

4. Syndromová diagnostika a základní farmakologie onemocnění vnitřních orgánů. Svazek 2 / ed. G.B. Fedoseeva, Yu.D. Ignatov. – 2004.