Jak se leishmanióza přenáší?

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Viscerální leishmanióza je chronické infekční protozoální onemocnění s poškozením jater a sleziny, rozvojem anémie a kachexie. Mezi další příznaky patří horečka, zduření lymfatických uzlin a kožní projevy. Diagnostika zahrnuje identifikaci patogenu z krve a biopsií vnitřních orgánů, méně často pomocí biologických testů na hlodavcích, a hledání protilátek proti patogenu. Léčba spočívá v léčbě etiotropními léky (zejména pětimocný antimon) a korekci orgánových dysfunkcí jako symptomatické terapie. V některých případech jsou indikovány krevní transfuze.

ICD-10

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky viscerální leishmaniózy
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba viscerální leishmaniózy
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Viscerální leishmanióza (horečka dum-dum, kala-azar, černá horečka) patří k infekcím přenášeným vektory způsobenými prvoky. V roce 1903 anglický patolog Leishman spolu s italským vědcem Donovanem popsali morfologii orgánových lézí a izolovali původce. Na počest výzkumníků byl infekční agens pojmenován Leishmania donovani. Onemocnění je nejčastější v tropických a subtropických zemích, sezónní nárůst výskytu závisí na charakteristice životního cyklu přenašeče a vyskytuje se od května do listopadu.

Příčiny

Původcem infekce je prvokový parazitický mikroorganismus Leishmania. Zdrojem a rezervoárem infekce jsou teplokrevná divoká a domácí zvířata (hlodavci, lenoši, lišky, psi) a lidé. Cesta infekce je převážně přenosná, přenašečem jsou samice komárů rodu Phlebotomus. Existují důkazy o ojedinělých případech infekce krevními transfuzemi, přenosem leishmánie z matky na plod a použitím nesterilních lékařských nástrojů a jehel při nitrožilním podávání narkotik.

Ve svém vývoji musí Leishmania projít dvěma fázemi: nebičíková a bičíková v lidském těle nebo zvířecí a vektorová. Amastigoti žijí uvnitř buněk a nemají schopnost pohybu, promastigoti mají bičíky pro aktivní pohyb v prostoru. Zatímco uvnitř samice komára se Leishmania aktivně reprodukuje v trávicím kanálu hmyzu, poté se přesune do sosáku. Nejnáchylnější k infekci jsou děti do 5 let, mladí muži, pracovníci v zemědělství, turisté, pacienti s infekcí HIV a rakovinou.

Patogeneze

V místě kousnutí vektorem se vytvoří primární afekt v podobě granulomu, který se skládá z makrofágů s množící se Leishmanií uvnitř, retikulocytů, epiteliálních buněk a obřích buněk. Po nějaké době granulom prochází zpětným vývojem, méně často jizvou a patogeny umístěné v makrofázích vstupují do vnitřních orgánů s proudem lymfy a krve. V normálním stavu imunitního systému jsou postižené buňky zničeny. V případě imunodeficience se Leishmania množí zvýšenou rychlostí a postihuje parenchymální orgány.

To vede k zánětlivým změnám, aktivní fibróze a zvětšení velikosti orgánů. V jaterní tkáni odhaluje patohistologické vyšetření oblasti interlobulární fibrózy a degenerace hepatocytů, v lymfatických uzlinách – dystrofické změny v germinálním centru a aplazie kostní dřeně, ve slezině – atrofie dřeně, zóny infarktu, nekrózy a hemoragické infiltráty. Při dlouhém průběhu viscerální leishmaniózy dochází k amyloidóze vnitřních orgánů.

Klasifikace

Rozdělení viscerální leishmaniózy na venkovské a městské typy implikuje různé zdroje infekce (domácí a divoká zvířata), stejně jako závažnost patologie – předpokládá se, že u městského typu je onemocnění benignější. Existují akutní, subakutní a chronické varianty orgánové leishmaniózy. Nejpříznivější průběh má chronická forma, akutní typ této protozoální infekce se nejčastěji vyskytuje u dětí, vyznačující se rychlým rozvojem symptomů a častými úmrtími. Pro subakutní variantu je typická přítomnost komplikací.

Příznaky viscerální leishmaniózy

Inkubační doba se pohybuje od 20 dnů do 1 roku, obvykle 3-5 měsíců. Projev onemocnění je charakterizován postupným nástupem, výskytem světle růžové kožní papuly v místě zavedení patogenu, po které následuje oblast depigmentace (leishmanoid). Existuje slabost, bezdůvodná únava, ztráta chuti k jídlu a ztráta hmotnosti. Následně se objeví horečka až 39-40°C, která se objevuje při střídání vysokých a normálních tělesných teplot v průběhu několika měsíců.

Dochází k bezbolestnému nárůstu všech skupin lymfatických uzlin, změně jejich konzistence na hustou elastickou. Pacienti s viscerální leishmaniózou téměř vždy zaznamenávají těžkost a nepohodlí v hypochondriu. S progresí onemocnění je pozorována hepatosplenomegalie s výskytem edému a zvětšeného břicha. Množství produkované moči klesá. V důsledku rozvoje hypersplenismu a poškození kostní dřeně dochází ke krvácení. Zjišťuje se dušnost, ulcerativně-nekrotické léze dutiny ústní, bledá kůže, poruchy defekace.

Komplikace

Nejčastější komplikace (trombohemoragický syndrom, granulocytopenie, agranulocytóza) jsou spojeny s poškozením krvetvorného systému s následkem nekrózy tonzil, sliznice dutiny ústní a dásní (noma). Edéma-ascitický syndrom u viscerální leishmaniózy vzniká v důsledku postižení jater a je doprovázen chronickým srdečním selháním, poruchami gastrointestinálního traktu (enterokolitida), nefritidou, sníženým libidem, oligo- a amenoreou. Případy bakteriální pneumonie jsou typické vysokou polohou bránice a snížením dechové kapacity plic. Mezi vzácné komplikace patří ruptury sleziny, hemoragický šok a syndrom diseminované intravaskulární koagulace.

diagnostika

Stanovení viscerální formy leishmaniózy vyžaduje vyšetření specialistou na infekční onemocnění a podle indikací jsou předepsány konzultace s dalšími odborníky. Je důležité s pacientem objasnit skutečnost, že byl v posledních pěti letech v endemických oblastech zeměkoule, přítomnost očkování proti leishmanióze a typ profesního povolání. Laboratorní a instrumentální metody pro ověření onemocnění zahrnují:

• Vyšetření. Při objektivním vyšetření se upozorňuje na bledost, suchost, ztenčení kůže, přítomnost vředů v dutině ústní. Lymfatické uzliny jsou husté, zvětšené, nebolestivé. Při auskultaci jsou srdeční ozvy tlumené, je slyšet tachykardie a šelesty a v plicích lze detekovat oblasti oslabeného dýchání. Palpace břicha je nebolestivá, velikost sleziny a jater je prudce zvětšená. Často je detekován periferní edém a ascites.
• Laboratorní výzkum. Mezi známky leishmaniózy v obecném krevním testu patří anémie, poikilocytóza, anizocytóza, leukopenie, neutropenie, aneozinofilie, trombocytopenie a prudké zrychlení ESR. Biochemické parametry byly změněny směrem ke zvýšení ALT, AST, CRP, kreatininu a urey a hypoalbuminémii. Dochází k prodloužení doby srážení krve. Obecná klinická analýza moči odhaluje zvýšení hustoty močového sedimentu, proteinurii a hematurii.
• Identifikace infekčních agens. K detekci leishmánie se provádí mikroskopie, kultivace biologických preparátů a krve a méně často biotesty na křečcích. Sérologická diagnostika (ELISA) je zaměřena na identifikaci protilátek proti leishmanióze. Použití intradermálního černohorského testu je nepřímou metodou potvrzení diagnózy v období rekonvalescence a využívá se v epidemiologických studiích v populaci.
• Instrumentální techniky. K vyloučení zápalu plic a tuberkulózy se provádí rentgenový snímek hrudníku. Sonografie břišní dutiny vizualizuje zvětšení velikosti jater, sleziny, známky portální hypertenze a přítomnost ascitu. Podle indikací se provádí ultrazvuk a biopsie lymfatických uzlin, sternální punkce, trepanobiopsie kostní dřeně, diagnostická torakoskopie a laparoskopie.

Diferenciální diagnostika leishmaniózy vnitřních orgánů se provádí s malárií, která se vyznačuje žloutenkou a triádou „zimnice-horečka-pocení“; brucelóza s patognomickými lézemi muskuloskeletálního systému, nervového, reprodukčního, kardiovaskulárního systému a kůže; tyfus, jehož klinickými znaky jsou tyfus, relativní bradykardie a střevní paréza. Chřipka je charakterizována akutním nástupem a progresí symptomů postihujících horní cesty dýchací a také sezónností v chladném období.

Tuberkulóza se projevuje prodlouženou nízkou horečkou, vzácně suchým kašlem a příznaky dysfunkce orgánů zapojených do patologického procesu; často je diagnóza ověřena pouze laboratorními a instrumentálními metodami. Podobnost klinických příznaků onemocnění je pozorována u takových patologií, jako je leukémie a lymfogranulomatóza; pro tyto patologie jsou diagnostickými kritérii údaje z krevních testů a biopsie kostní dřeně. Sepse klinicky probíhá podobným způsobem, ale obvykle má primární lézi (ránu, hnisavý útvar atd.).

Léčba viscerální leishmaniózy

Pacienti s tímto onemocněním jsou hospitalizováni v nemocnici. Je nutné omezit možnost kontaktu s komáry, proto se sítě proti komárům instalují nad postele a do okenních otvorů. Je indikován klid na lůžku do dosažení stabilních normálních hodnot tělesné teploty po dobu 3-5 dnů; vzhledem k riziku prasknutí sleziny s jejím výrazným zvětšením se nedoporučují prudké ohyby, obraty a zvedání závaží nad 10 kg . Dieta zahrnuje vysoce kalorické potraviny bohaté na bílkoviny a vodní zátěž je vybírána individuálně.

Etiotropní terapie viscerální leishmaniózy by měla zahrnovat antimonová léčiva (stiboglukonát sodný) nebo pentamidin, miltefosin, lipozomální amfotericin B. Některé studie prokázaly účinnost terapeutického podávání derivátů pětimocného antimonu v kombinaci s paromomycin sulfátem při současném zkrácení doby léčby. U pacientů s komplikacemi, infekcí HIV a závažnými doprovodnými onemocněními se doporučuje léčba amfotericinem B jako první linie léčby viscerální leishmaniózy.

Těžká anémie je indikací k transfuzi červených krvinek, méně často je nutné zavedení krevních destiček a dárcovských leukocytů. Korekce anémie zahrnuje dlouhodobé užívání doplňků železa, a pokud je to indikováno, faktory stimulující kolonie. Symptomatická léčba zahrnuje detoxikaci, užívání antipyretik (aspirin – s opatrností) a antibiotik v případě sekundární infekce. Důležitou složkou léčby je boj s otoky, v léčebném plánu jsou mimo jiné diuretika a roztoky albuminu.

Prognóza a prevence

Prognóza včasné diagnózy je příznivá, s výjimkou případů onemocnění u pacientů infikovaných HIV – u této kategorie pacientů způsobují poškození orgánů i slabě patogenní kmeny Leishmania. Délka léčby je 14-30 dní, pozorování rekonvalescentů trvá 4-6 měsíců z důvodu možných relapsů leishmaniózy. U 17 % léčených pacientů mohou být do 5 let po uzdravení detekovány příznaky postkala-azarové dermální leishmaniózy, pro které nebyly plně vyvinuty diagnostické a léčebné protokoly.

Specifická prevence spočívá v plánovaném podání živé vakcíny, doporučuje se osobám žijícím nebo plánujícím dlouhodobý či krátkodobý pobyt v endemických oblastech a turistům. Lék je nutné podávat v zimě nebo na podzim alespoň tři měsíce před cestou. Nespecifická opatření k prevenci viscerální leishmaniózy zahrnují včasnou detekci, izolaci a léčbu pacientů, používání moskytiér, očkování psů, likvidaci skládek, dezinsekci a deratizační opatření. Boj s komáry zahrnuje mimo jiné odvodňování bažin, sklepů a skladů zeleniny.

Můžete se podělit o svou anamnézu, co vám pomohlo při léčbě viscerální leishmaniózy.

zdroje

1. Infekční choroby. Národní vedení / ed. Vengerová Yu.Ya. – 2009.
2. Klinická parazitologie. Průvodce / ed. Lysenko A.Ya. — 2002.
3. Lékařská parazitologie. Učebnice / vyd. Chebysheva N.V. – 2012.
4. A Výsledky léčby viscerální leishmaniózy v Etiopii od roku 2001 do roku 2017: systematický přehled a metaanalýza / Eyob Alemayehu Gebreyohannes, Akshaya Srikanth Bhagvathula, Tadesse Melaku Abegaz // Infect Dis Poverty – 2018 – č.
5. Tento článek byl připraven na základě materiálů webu: https://www.krasotaimedicina.ru/

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Existují tři hlavní formy leishmaniózy: viscerální (nejzávažnější forma, téměř vždy smrtelná, pokud se neléčí), kožní (nejběžnější forma, která obvykle způsobuje ulcerózní léze na kůži) a mukokutánní (postihuje sliznice nosu). ústa a hrtan).

Leishmaniózu způsobuje parazitický prvok Leishmania, který se přenáší kousnutím infikovaných komárích samic.

Nemoc postihuje nejchudší obyvatele světa a často se vyskytuje v souvislosti s podvýživou, vysídlením obyvatelstva, špatnými bytovými podmínkami, oslabenou imunitou a finanční nejistotou.

Každý rok se odhaduje 700 000 až 1 milion nových případů onemocnění.

Pouze u malé části lidí nakažených parazity Leishmania se toto onemocnění rozvine.

Všeobecné informace

Původcem leishmaniózy jsou parazitičtí prvoci rodu Leishmania, kterých je více než 20 druhů. Bylo zjištěno, že více než 90 druhů komárů může přenášet parazity Leishmania. Existují tři hlavní formy onemocnění:

Viscerální leishmanióza (VL), známá také jako kala-azar, je v 95 % případů smrtelná, pokud se neléčí. Tato forma se vyznačuje nepravidelnými záchvaty horečky, hubnutím, zvětšenou slezinou a játry a anémií. Nejvíce případů se vyskytuje v Brazílii, východní Africe a Indii. Odhaduje se, že celosvětově se ročně objeví 50 000 až 90 000 nových případů VL, ale pouze 25–45 % těchto případů je hlášeno WHO. Tato forma onemocnění může vést k propuknutí a úmrtnosti.

Kožní leishmanióza (CL) je nejběžnější formou leishmaniózy a je doprovázena kožními lézemi, zejména vředy, na exponovaných místech těla. Léze mohou zanechat trvalé jizvy, způsobit vážné postižení a vést ke stigmatizaci mezi přeživšími. Asi 95 % případů CL je pozorováno v zemích Ameriky, Středomoří, na Středním východě a ve střední Asii. Roční počet nových případů této formy onemocnění se odhaduje v rozmezí od 600 000 do 1 milionu, ale WHO je hlášeno pouze asi 200 000 případů.

Mukokutánní leishmanióza vede k částečné nebo úplné destrukci sliznic nosu, úst a hrtanu. Více než 90 % případů mukokutánní leishmaniózy se vyskytuje v Bolívii (Plurinational State of), Brazílii, Etiopii a Peru.

Přenosový mechanismus

Paraziti Leishmania se přenášejí kousnutím infikovaných komárích samic, které se živí krví, aby kladly vajíčka. Asi 70 druhů zvířat, včetně lidí, může fungovat jako přirozené rezervoáry parazitů Leishmania.

Charakteristiky epidemiologie onemocnění v různých regionech WHO

Africký region WHO

Alžírsko je vysoce endemickou oblastí pro kožní leishmaniózu; Pro země západní Afriky nejsou k dispozici dostatečné epidemiologické údaje. V západní Africe jsou všechny formy leishmaniózy endemické a často dochází k propuknutí viscerální formy onemocnění.

WHO oblast Ameriky

Hlavní formou onemocnění je kožní leishmanióza, charakterizovaná složitou epidemiologií; Několik zvířat může působit jako rezervoáry nemoci a v každé zeměpisné oblasti může být přítomno množství různých komárů a několik druhů Leishmania. Hlavní VL-endemickou zemí v regionu je Brazílie.

Region WHO pro východní Středomoří

Tato oblast představuje 80 % všech hlášených případů kožní leishmaniózy na světě. Viscerální leishmanióza je vysoce endemické onemocnění v Iráku, Somálsku, Súdánu a Jemenu.

Evropský region WHO

Tato oblast je endemická pro kožní a viscerální leishmaniózu. Často zaznamenává importované případy onemocnění především z Afriky a Ameriky.

Oblast jihovýchodní Asie WHO

Nejběžnější formou onemocnění je viscerální leishmanióza, ale tato oblast je také endemická pro kožní leishmaniózu.

Post-kala azar kožní leishmanióza (PCCL)

Post-kala azar kožní leishmanióza (PCCL) je obvykle důsledkem viscerální leishmaniózy a projevuje se jako makulární, papulární nebo nodulární vyrážka, nejčastěji na obličeji, ramenou a trupu. Tato klinická forma onemocnění je charakteristická pro východní Afriku (hlavně Súdán) a indický subkontinent, kde je hlášena u 5–10 % pacientů s kala-azar leishmaniózou. Je také, i když zřídka, hlášena v Brazílii, stejně jako u pacientů s VL způsobenou L. infantum, na pozadí koinfekce s VV. Kožní vyrážky se obvykle objevují mezi šesti měsíci a jedním rokem nebo déle po vymizení známek viscerální leishmaniózy, ale mohou se objevit i dříve. Předpokládá se, že pacienti s PCCL mohou být zdrojem infekce Leishmania.

Leishmania a koinfekce HIV

U pacientů s koinfekcí leishmanií a HIV je častěji pozorován rozvoj výrazné klinické formy onemocnění, relapsy onemocnění a vysoká mortalita. Antiretrovirová terapie inhibuje progresi onemocnění, oddaluje nástup relapsů a zvyšuje míru přežití takových pacientů. Od roku 2021 byly případy leishmánie a koinfekce HIV hlášeny ve 45 zemích. Vysoká míra koinfekce byla hlášena v Brazílii, Etiopii a indickém státě Bihár. V roce 2022 WHO zveřejnila nová doporučení pro léčbu pacientů koinfikovaných leishmanií a HIV ve východní Africe a jihovýchodní Asii.

Hlavní rizikové faktory

Chudoba je rizikovým faktorem pro leishmaniózu. Špatné podmínky bydlení a nehygienické podmínky v domácnostech (nedostatek systémů likvidace odpadu a otevřených kanalizací) mohou zvýšit počet stanovišť a hnízdišť komárů a zvýšit jejich blízkost k lidem. Komáři přitahují přeplněné životní podmínky, které jsou příznivé pro krmení lidskou krví. Charakteristiky chování lidí, jako je zvyk spát venku nebo na zemi, mohou zvýšit riziko infekce.

Bílkovinná podvýživa a nedostatek železa, vitamínu A a zinku ve stravě zvyšují riziko rozvoje klinického onemocnění v případě infekce.

Epidemie leishmaniózy jsou často spojeny s přesunem neimunních lidí do oblastí aktivního přenosu.

Environmentální a klimatické změny

Faktory výskytu leishmaniózy mohou zahrnovat urbanizaci, odlesňování a zvýšenou intenzitu ekonomické aktivity v zalesněných oblastech.

Změna klimatu ovlivňuje šíření leishmaniózy prostřednictvím změn teplot a vzorců srážek, které zase ovlivňují velikost a geografické rozložení populací komárů. Sucha, záplavy a hladomor také podporují migraci obyvatelstva do oblastí s vysokou mírou přenosu parazitů.

Diagnostika a léčba

Pokud máte podezření na viscerální leishmaniózu, měli byste okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Diagnóza viscerální leishmaniózy se provádí na základě klinického obrazu v kombinaci s parazitologickými nebo sérologickými studiemi (např. rychlé testování). Pro diagnostiku kožní a mukokutánní leishmaniózy mají sérologické testy malý význam; v těchto případech je diagnóza stanovena na základě klinického obrazu a výsledků parazitologického vyšetření.

Volba léčby leishmaniózy závisí na řadě faktorů, jako je klinická forma, přítomnost přidružených patologií, typ parazita a geografická oblast. Leishmanióza je přístupná farmakoterapii a je zcela vyléčitelná, ale účinnost léků závisí na stavu imunitního systému pacienta a v případě oslabené imunity jsou možné recidivy. Všem pacientům s diagnostikovanou viscerální leishmaniózou se doporučuje okamžitě podstoupit kompletní léčbu. Podrobné informace o managementu léčby lze nalézt ve vydání 949, Kontrola leishmaniózy, série technických zpráv WHO, nedávno publikovaných pokynech pro HIV-VL ve východní Africe a jihovýchodní Asii a pokynech pro léčbu leishmaniózy v Americe.

Prevence a kontrola

Prevence a kontrola šíření leishmaniózy je složitá a vyžaduje řadu opatření. Níže jsou uvedeny hlavní strategie.

Včasná diagnostika a rychlé podání účinné léčby pomáhá snížit prevalenci onemocnění a předcházet invaliditě a úmrtí pacientů. To pomáhá snižovat přenos a monitorovat šíření a zátěž nemocí. Pro léčbu leishmaniózy, zejména viscerální formy, existují vysoce účinné a bezpečné léky, i když jejich použití může být obtížné. Takové léky se staly mnohem dostupnějšími díky snahám WHO o harmonizaci cen a programu volných léků zprostředkovaném WHO.

Vektorová kontrola pomáhá snížit nemoc nebo přerušit přenos snížením populace komárů. K hubení přenašečů se používají insekticidní postřiky, síťovina ošetřená insekticidy, opatření environmentálního inženýrství a osobní ochranné prostředky.

Efektivní surveillance má velký význam, protože umožňuje rychlé sledování situace a přijímání opatření během epidemií i v podmínkách vysoké mortality léčených pacientů.

Kontrola populací rezervoárových zvířat vyžaduje komplexní soubor opatření a musí být prováděna s ohledem na místní podmínky.

Sociální mobilizace a posilování partnerství: Mobilizace komunity a zdravotní výchova a účinné zásahy do změny chování musí být vždy přizpůsobeny místně. Partnerství a spolupráce s různými zúčastněnými stranami a programy pro kontrolu dalších nemocí přenášených vektory jsou zásadní.