Aspergilóza – onemocnění člověka, mykóza, způsobená některými druhy plísňových hub rodu Aspergillus a projevuje se především postižením dýchacího systému v důsledku alergické restrukturalizace nebo destruktivního infekčního procesu, za určitých podmínek přesahujících tento systém s rozvojem šíření a specifické poškození jiných orgánů.
Aspergilóza je nejčastější plicní mykóza. Aspergillus se vyskytuje všude. Jsou izolovány z půdy, vzduchu a dokonce i sirných pramenů a destilované vody.
Zdrojem aspergillus jsou ventilace, sprchové systémy, staré polštáře a knihy, klimatizace, inhalátory, zvlhčovače, stavební a opravárenské práce, půda pokojových rostlin, potravinářské produkty (zelenina, ořechy, mletý černý pepř, čajové sáčky atd.), hniloba tráva , seno atd. Nemoc se často vyskytuje u mlynářů a krmelců holubů, protože Holubi trpí aspergilózou častěji než ostatní ptáci.
Nemoc není nakažlivá a nepřenáší se z člověka na člověka.
Nejzranitelnější oblastí infekce patogeny aspergilózy jsou dýchací cesty, hlavními místy infekce jsou plíce a vedlejší nosní dutiny. Diseminace je pozorována u 30 % případů a kožní léze se vyvinou u méně než 5 % pacientů. Úmrtnost na diseminovanou aspergilózu dosahuje 80 %. Po orgánové transplantaci se invazivní tracheobronchiální a plicní aspergilóza rozvine téměř u každého pátého pacienta a u více než poloviny z nich je smrtelná.
Mezi invazivními aspergilovými infekcemi by měla být na prvním místě (90 % lézí) plicní aspergilóza – závažné onemocnění s primárním poškozením plic a často vedlejších nosních dutin (u 5–10 % pacientů), hrtanu, průdušnice a průdušek , s možným šířením do kůže a vnitřních orgánů. V centrálním nervovém systému se šíří jako jednoduché/mnohočetné mozkové abscesy, meningitida, epidurální absces nebo subarachnoidální krvácení; myokarditida, perikarditida, endokarditida, osteomyelitida a diskitida, peritonitida, esofagitida; primární aspergilová granulomatóza lymfatických uzlin, kůže a ucha, endoftalmitida, aspergilóza zevního zvukovodu, mastoiditida. Kromě toho může Aspergillus způsobit bronchiální astma a alergickou bronchopulmonální aspergilózu a také přispět k rozvoji exogenní alergické alveolitidy, někdy kombinované s IgE-dependentním bronchiálním astmatem (při práci se shnilým senem, ječmenem atd.).
Alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA) je stav, při kterém se rozvine stav přecitlivělosti plic, vyvolaný převážně A. fumigatus, nebo chronické zánětlivé onemocnění plic u imunokompetentních jedinců, způsobené kombinovanou alergickou reakcí typu I, III a IV jako odpověď na konstantní expozici antigenům Aspergillus (endogenním nebo exogenním.
Nejčastější premorbidní pozadí pro rozvoj aspergilózy jsou:
– užívání systémových kortikosteroidů v dávce vyšší než 5 mg denně (u kolagenových onemocnění, včetně ankylozující spondylitidy, revmatoidní artritidy, Raynaudova syndromu), což vede k dysfunkci makrofágů a inhibici T-lymfocytů;
– cytostatická chemoterapie vedoucí k neutropenii v krvi (méně než 0,5×109) (u onkohematologických onemocnění, transplantace orgánů);
– prodloužená agranulocytóza u leukémie, aplastické anémie, chronické granulomatózy atd.;
— dysfunkce granulocytů (chronické granulomatózní onemocnění, Chediak-Higashiho syndrom atd.);
– cukrovka;
– snížená clearance plísňových spor u plicních onemocnění: chronická obstrukční plicní nemoc, cystická fibróza, bronchiektázie a plicní cysty, poruchy plicní architektury (cystická hypoplazie plic, plicní fibróza), tuberkulóza, sarkoidóza, granulomatózní plicní onemocnění, stavy po resekci plic , atd.;
— chronická peritoneální dialýza (s rozvojem peritonitidy a následným šířením do jiných orgánů);
— popáleniny, chirurgické zákroky, poranění;
— umístění žilních katétrů (s možnou lokální kontaminací kůže), samolepicí obvazy v oblasti umístění katétrů;
– alkoholismus s poruchou funkce jater;
— kachexie a závažná chronická onemocnění;
— zhoubné novotvary;
– intenzivní a dlouhodobá antibiotická terapie;
— infekce HIV a AIDS;
– kombinace těchto faktorů.
Shrneme-li všechny stavy, ve kterých je aspergillus determinován a/nebo hraje roli, můžeme rozlišit nosičství/kolonizaci, invazi a alergický stav, zatímco mykosenzitizace a alergie mohou nabýt dominantního nezávislého charakteru. Pro pacienty s defekty imunitního systému je nosičství/kolonizace Aspergillus velmi nebezpečné a může se snadno rozvinout v invazi a šíření.
Aspergilóza má různé klinické projevy, které jsou určeny imunitním stavem pacienta.
Akutní invazivní aspergilóza nosních dutin (u pacientů s oslabenou imunitou) je charakterizována průnikem patogenu do sliznice s tvorbou oblastí nekrózy. Neinvazivní aspergilóza vedlejších nosních dutin je u imunokompetentních jedinců relativně vzácné onemocnění. Obvykle se objevuje v jednom sinu ve formě kulovitého plísňového útvaru (aspergiloma) a může v této formě setrvávat měsíce nebo roky. Chronická subklinická invazivní aspergilóza nosních dutin se vyskytuje méně často, vyvíjí se v dutinách u imunokompetentních jedinců, trvá roky a představuje chronický fibrotizující granulomatózní zánět s pomalým šířením do očnic, kostí lebky a mozku. Jejím původcem je obvykle A. flavus (na rozdíl od A. fumigatus, nejčastějšího původce aspergilózy u imunokompromitovaných jedinců). Tato forma aspergilózy je obvykle spojena s vysokým obsahem konidií A. flavus v životním prostředí, zejména v zemích s horkým a suchým klimatem v tropických a pouštních oblastech.
U mladých imunokompetentních jedinců s nazální kongescí a prodlouženými epizodami alergické rýmy, astmatických stavů, bolestí hlavy a nosních polypů nelze vyloučit alergickou plísňovou sinusitidu. V pokročilých případech je možné erozivní poškození etmoidních kostí lebky.
Plicní aspergilom je často považován za benigní saprofytickou kolonizaci a vzniká u jedinců s nepříznivým premorbidním pozadím a poruchou plicních funkcí (plicní fibróza, cysty, dutiny u sarkoidózy, tuberkulóza, emfyzém, hypoplazie, histoplazmóza). Plicní aspergilom je definován jako pohyblivý konglomerát propletených aspergilových hyf umístěných v plicní dutině nebo bronchiektázii, pokrytý fibrinem, hlenem a buněčnými elementy (stupeň ztmavnutí odpovídá tekutině), umístěný uvnitř oválného nebo kulovitého pouzdra, odděleného od něj vzduchová vrstva se zesílením pohrudnice. S počátkem invaze mikromycet do plicní tkáně lze pozorovat hemoptýzu – charakteristický příznak aspergilomu, ke kterému dochází v důsledku poškození cév v důsledku působení endotoxinů a proteolytických enzymů, rozvoje trombózy a růstu mycelia do cévní stěny, stejně jako tvorba oblastí nekrózy. Hemoptýza může způsobit asfyxii, krvácení, které vede ke smrti přibližně u 26 % pacientů s aspergilomem. Může vést ke vzniku invazivní a chronické nekrotizující aspergilózy na pozadí houbově-bakteriální smíšené infekce. Na rentgenovém snímku plic se plicní aspergilom jeví jako kulatý útvar, někdy pohyblivý, umístěný uvnitř kulovitého nebo oválného pouzdra a oddělený od stěny tohoto pouzdra vzduchovou vrstvou různých tvarů a velikostí. Intenzita ztmavnutí na rentgenovém snímku aspergilomu odpovídá kapalině. Svým periferním umístěním je charakteristické ztluštění pohrudnice. Dalším diagnostickým kritériem pro stanovení diagnózy je precipitační reakce, která má pro aspergilom 95% senzitivitu (s výjimkou pacientů užívajících kortikosteroidy). Plicní aspergilóza nemá patognomické rysy. Stanovení diagnózy je obtížné.
Chronická nekrotizující plicní aspergilóza (CNPA) je chronická nebo subakutní infekce, nejčastěji diagnostikovaná u imunokompetentních pacientů s narušenou lokální obranou za přítomnosti rizikových faktorů, které mění celkový imunitní stav. Podle klinických projevů je CNPA hraniční formou mezi invazivní plicní aspergilózou, projevující se pneumonií a aspergilomem.
Předpokládaný mechanismus vzniku CNPA: u pacientů se středně těžkou imunosupresí dochází po vdechnutí spor a jejich průniku do malých průdušek k lokálnímu poškození stěny průdušek mikromycetami s následnou invazí mikromycet do plicního parenchymu, která je provázena nekrózou tkáně, trombózou, flebitidou, arteritidou a zánětlivou reakcí. V tomto případě jsou nekrotické tkáně a houbové elementy sekvestrovány do nově vytvořené dutiny. Plísně mají také schopnost prorůstat tkáněmi a při absenci adekvátní léčby pronikají stěnami do dutin dalších alveolů a cév.
Byly popsány následující klinické formy CNPA:
– Lokální invazivní léze bronchů, případně s bronchiektáziemi a nekrotizující granulomatózní bronchitidou, s kašovitým nebo hustým sputem zelenohnědé nebo šedé barvy, případně s útvary bránícími bronchu, což jsou houbové konglomeráty fixované na stěnu bronchů, podobné např. složení k aspergilomu, což může vést ke vzniku atelektázy. Tato forma zahrnuje aspergilózu bronchiálního pahýlu po pulmonektomii pro maligní nádory na plicích, která se může objevit i několik let po operaci. Je možné, že jakýkoli případ CNPA začíná lokálním poškozením stěny průdušek a buď zůstává lokálním procesem, nebo progreduje do pneumonie.
— Chronická diseminovaná („miliární“) aspergilóza s jasně omezenými ložisky nekrotického invazivního procesu aspergillus, spojená s masivní inhalací spor Aspergillus.
– Chronická destruktivní pneumonie, u které jsou určeny progresivní různé lokalizace a velikosti, často – plicní infiltráty horního laloku s dutinami, kombinované se ztenčením pohrudnice. Tato forma aspergilózy se dříve nazývala „pseudotuberkulóza“ kvůli její klinické podobnosti s tuberkulózou. V přítomnosti této formy by měla být vždy vyloučena souběžná histoplazmóza, chronické granulomatózní onemocnění a infekce HIV.
U těchto pacientů se může vyskytnout kašel se sputem, horečka, bolest na hrudi, ztráta hmotnosti a hemoptýza (u 10 % pacientů). Obvykle však nedochází k výrazné intoxikaci a horečce (na rozdíl od akutních invazivních bronchiálních lézí např. u pacientů s neutropenií), což je způsobeno méně výrazným stupněm imunosuprese. Pneumonie s CNPA nemá stejnou rychlost vývoje jako u akutní invazivní aspergilózy a zároveň nemá vždy jasný obraz aspergilomu. Rentgenové vyšetření odhalí kavitární infiltráty, které se v průběhu času nemění nebo progredují s mycetomem uvnitř nebo bez něj, v kombinaci se ztenčením pohrudnice a také s fokální diseminací.
CNPA je nejvzácnější a nejobtížněji diagnostikovatelná forma aspergilózy.
Akutní invazivní aspergilóza byla popsána u imunokompromitovaných pacientů, je závažná a je charakterizována následujícími příznaky [Ruhnken M., 1999]:
– přetrvávající horečka nebo její návrat při léčbě širokospektrými antibiotiky;
– výskyt nových nebo progrese starých infiltrátů v plicní tkáni během antibakteriální terapie;
– silná „pleurální“ bolest na hrudi;
– klinické příznaky zápalu plic – „neproduktivní kašel“, sputum poseté krví, může se objevit plicní krvácení, bolest na hrudi při dýchání, sípání a hluk z pleurálního tření jsou možné při auskultaci;
— známky sinusitidy s destrukcí kostní tkáně, stanovené rentgenovými nebo počítačovými studiemi; periorbitální bolest a otok, krvácení z nosu;
— makulopapulární léze na kůži s nekrózou;
— detekce plísňového mycelia během cytologických nebo histologických studií;
— izolace kultury Aspergillus kultivací z nosní dutiny, sputa, bronchoalveolární tekutiny, krve a dalších substrátů.
Akutní plicní aspergilóza se může objevit ve formě:
– hemoragický infarkt;
– progresivní nekrotizující pneumonie;
– endobronchiální infekce.
Rentgen plic odhaluje subpleurálně lokalizované fokální zaoblené stíny nebo trojúhelníkové stíny, spojené s pleurou na bázi; Jak nemoc postupuje, objevují se dutiny. Skenování plic počítačovou tomografií určuje přítomnost kulatých ložisek obklopených halo („halo“, příznak halo nebo corolla – „halo sign“) nižší hustoty, což je ve skutečnosti edém nebo krvácení. kolem ischemického ložiska a je pozorován častěji v prvních 10 dnech. Takzvaný „znak srpku“ nebo „srpkovitý znak“ („znak vzdušného srpku“) je viditelný později a odráží tvorbu nekrózy v důsledku migrace neutrofilů do lézí a rozvoj zánětlivé reakce. Podobné znaky se však nacházejí i u jiných patologií.
U imunokompromitovaných pacientů se může vyvinout lokalizovaná aspergilóza hrtanu, průdušnice a průdušek.
Aspergilová tracheobronchitida je vzácnější projev akutní invazivní aspergilózy. Lze je pozorovat sekvenčně: nespecifické zarudnutí sliznice, nejprve s hlenovými zátkami, poté fibrinózní endobronchitida, difuzní hemoragické změny na sliznici a někdy pseudomembranózní nádorové útvary, které mohou obsahovat granulační tkáň a hyfy a způsobit obstrukci horních cest dýchacích. traktu, lze zjistit. Někdy dochází k hojné sekreci. Kolonizace a poškození průdušek je prvním stádiem rozvoje akutní plicní aspergilózy. Klinicky může být pozorována horečka, dušnost, kašel, suché sípání, slabost, únava, často úbytek hmotnosti a různé stupně obstrukce dýchacích cest.
Alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA). Jsou známa následující klasická kritéria ABPA:
— přítomnost diagnózy bronchiálního astmatu/cystické fibrózy;
– přetrvávající a přechodné infiltráty v plicích;
— pozitivní kožní testy s antigenem A. fumigatus;
— eozinofilie periferní krve (více než 500 na mm3);
— stanovení precipitujících protilátek a specifických IgG a IgE proti A. fumigatus;
– vysoká hladina celkového imunoglobulinu E (více než 1000 ng/ml);
— izolace kultury A. fumigatus ze sputa nebo výplachů průdušek;
– přítomnost centrálních bronchiektázií.
P.A. Greenberger a kol. (1986) identifikovali 5 stádií ABPA.
I. stadium – akutní (infiltráty v plicích, vysoké hladiny celkového IgE, krevní eozinofilie);
II. stadium – remise (v plicích nejsou infiltráty, hladina IgE je mírně nižší, nemusí být přítomna eozinofilie);
Stádium III – exacerbace (indikátory odpovídají akutnímu stadiu);
Stádium IV – kortikosteroid-dependentní bronchiální astma;
Stádium V – fibróza („plíce s plástvem“).
Laboratorní testy
Povinné
— Mikroskopie (sputum/ALS, biopsie atd.) na přítomnost aspergilu:
— mikroskopie nebarvených přípravků metodou visící nebo drcené kapky.
— mikroskopie barvených přípravků (hematoxylin-eosin, impregnace podle Gomorry-Grocotta, calcofluor white atd.).
— Kulturní diagnostika s opakovaným vyšetřením materiálu (k vyloučení falešně pozitivních výsledků):
– kultivace materiálu na médiu Sabouraud, Czapek-Dox (aspergilly se vzácně vyskytují v krvi, kostní dřeni a mozkomíšním moku) – u imunokompromitovaných jedinců detekce kultury aspergilů s největší pravděpodobností indikuje invazivní aspergilózu.
— Sérologická diagnóza:
— se stanovením galaktomannanového antigenu A. fumigatus v krevním séru, mozkomíšním moku, moči atd.:
použitím metody radioimunologického testu (RIA-Radioimunotest);
Metoda ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) (skutečně pozitivní výsledky pro stanovení galaktomannanu jsou pravděpodobnější, když je jeho titr vysoký u dospělých pacientů, a falešně pozitivní výsledky jsou pravděpodobnější u dětí).
— Stanovení specifických protilátek v krevním séru:
IgG (pro diagnostiku chronické nekrotizující aspergilózy, aspergilomu);
IgG, IgE (diagnostika ABPA).
— Metoda polymerázové řetězové reakce (PCR) – pro stanovení fragmentů nukleových kyselin Aspergillus nebo jejich metabolických produktů, např. glykanu a mannitolu (možných až 25 % falešně pozitivních výsledků) (doplňková diagnostika).
