Jak určit mastocytózu?

Mastocytóza je heterogenní skupina onemocnění, která se vyvíjejí za účasti žírných buněk (žírných buněk) a jejich prekurzorů. Hlavní projevy mastocytózy jsou způsobeny působením biologicky aktivních látek, které jsou vylučovány žírnými buňkami, a také jejich proliferací v kůži a vnitřních orgánech.

Mastocytóza je poměrně vzácné onemocnění, vyvine se v průměru u jednoho člověka z 5-10 tisíc. Více než 60 % všech případů jsou děti. Neexistují žádné definitivní údaje o příčinách mastocytózy. Podle některých výzkumníků patří mastocytóza do skupiny systémových onemocnění zahrnujících retikuloendoteliální systém. Je prokázána role genetických faktorů při vzniku některých klinických forem.

Mastocytóza: klinické varianty průběhu

Podle klasifikace WHO existují dvě hlavní formy mastocytózy: kožní a systémová. Kožní forma mastocytózy má nejpříznivější průběh a vyskytuje se nejčastěji u malých dětí. Klinicky se může vyskytovat jako urticaria pigmentosa (s tvorbou více skvrn a papulí na kůži o průměru nejvýše 0,5 cm) nebo jako jeden (osamělý) útvar jako uzel nebo skvrna o průměru asi 1 cm. – mastocytom. Charakteristickým znakem formací s mastocytózou je citlivost na mechanické podněty. Tření v oblasti výrůstků může vést k tvorbě puchýřů nebo puchýřů. Při velkém počtu formací může člověk vyvinout reakce podobné alergickým: svědění, zarudnutí kůže v oblasti obličeje atd.

Při systémové mastocytóze dochází k proliferaci žírných buněk v jednom nebo více vnitřních orgánech, s nebo bez současného postižení kůže. Nejčastěji se tato forma onemocnění vyskytuje u dospělých. Za nejzávažnější formy systémové mastocytózy jsou považovány agresivní mastocytóza, leukémie a sarkom žírných buněk.

Systémová mastocytóza se může klinicky projevit příznaky poškození konkrétního orgánu, jako jsou bolesti břicha, rozrušení stolice, nauzea, zvracení, spontánní zlomeniny atd. V některých případech může mít onemocnění příznaky charakteristické pro hematologické poruchy, například: zvětšení jater a sleziny, anémie, sklon ke krvácení atd. Často se při vyšetření zjišťují zvětšené lymfatické uzliny a v krevních testech – snížená hladina hemoglobinu, krevních destiček, leukocytóza, přítomnost blastických forem buněk atd.

Prognóza onemocnění

Podle četných pozorování pacientů kožní formy mastocytózy, které se vyvinuly v dětství, končí spontánní remisí v 80 % případů. V některých případech však pacient vyžaduje další pozorování a rozsáhlé vyšetření k vyloučení systémové mastocytózy. Pacienti s podezřením na systémovou mastocytózu vždy vyžadují pečlivé další vyšetření a pozorování. Prognóza těžkých forem mastocytózy je často negativní.

Léčba mastocytózy na klinikách v Německu a Izraeli

Specialisté z předních klinik v Německu a Izraeli mají bohaté zkušenosti s diagnostikou a léčbou pacientů s mastocytózou. Vyšetření a léčba se provádí podle mezinárodních klinických protokolů.

Vyšetření dětského pacienta s kožní mastocytózou zahrnuje:

• Obecné klinické studie
• Stanovení hladiny tryptázy v krvi
• V závažných klinických případech, stejně jako při významném zvýšení hladiny tryptázy, přítomnosti hepato- a splenomegalie, se doporučuje biopsie kostní dřeně.

Vyšetření dospělých pacientů s podezřením na kožní mastocytózu zahrnuje:

• Obecné klinické studie
• Krevní test na tryptázu
• Biopsie kostní dřeně.

Vyšetření dospělých pacientů se systémovou mastocytózou zahrnuje:

• Obecné klinické laboratorní testy se studiem morfologie žírných buněk (hledání atypií)
• Studie využívající monoklonální protilátky zaměřené na vyhledávání antigenů: CD117(c-kit), CD25 a CD2
• Biopsie kostní dřeně a v případě potřeby jater a kůže
• Stanovení hladiny tryptázy
• Vizualizační metody vyšetření (RTG, CT, MRI) gastrointestinálního traktu a skeletu.

Konzultace s dermatologem a v některých případech s onkologem je povinná pro všechny kategorie pacientů.

Léčba pacienta s mastocytózou závisí na klinické variantě onemocnění. Terapie je převážně symptomatická a je zaměřena na prevenci a léčbu anafylaxe, stejně jako příznaků alergií, svědění, zarudnutí kůže, malabsorpčních jevů (poruchy trávení v gastrointestinálním traktu).

Mastocytóza je vzácné onemocnění způsobené hromaděním přebytečných žírných buněk v tělesných tkáních. Existují 2 hlavní typy mastocytózy:

• kožní mastocytóza, která postihuje především děti, kdy se žírné buňky shromažďují v kůži, ale nenacházejí se ve velkém množství v jiných částech těla;
• Systémová mastocytóza, která postihuje hlavně dospělé, nastává, když se žírné buňky shromažďují v tělesných tkáních, jako je kůže, vnitřní orgány a kosti.

Žírné buňky jsou produkovány v kostní dřeni, houbovité tkáni nacházející se v dutých centrech některých kostí, a žijí déle než normální buňky. Jsou důležitou součástí imunitního systému a pomáhají v boji proti infekcím. Když žírné buňky detekují látku, která způsobuje alergickou reakci (alergen), uvolňují histamin a další chemické látky do krevního oběhu. Histamin způsobuje rozšíření cév a svědění a otoky okolní kůže. Tento stav může vést i ke spasmu a zúžení dýchacích cest a hromadění hlenu v nich.

Příznaky mastocytózy

Příznaky mastocytózy se mohou lišit v závislosti na typu.

Příznaky kožní mastocytózy

Nejčastějším příznakem kožní mastocytózy jsou abnormální výrůstky na kůži. Typy kožních lézí mohou zahrnovat:

• malé oblasti kůže, které mění barvu (skvrny);
• malé, tvrdé, vyvýšené hrbolky (papuly);
• větší vystouplé červené hrbolky (uzlíky);
• velké vyvýšené oblasti kůže, které jsou patrné na dotek (plaky);
• puchýře, které postihují především malé děti s mastocytomy (nádory žírných buněk) nebo difuzní kožní mastocytózou (vzácná forma kožní mastocytózy);
• urticaria pigmentosa – léze jsou typicky žlutohnědé až červenohnědé barvy a mohou mít velikost od 1 mm do několika centimetrů.

Léze se obvykle vyvíjejí na těle, ale mnohem méně často na hlavě, krku a končetinách. Počet lézí, které se na kůži vyvinou, se může značně lišit, například je možné vyvinout pouze jednu lézi nebo více než 1000. Hlazení postižených oblastí kůže může způsobit otok, svědění a zarudnutí postižené oblasti.

Příznaky systémové mastocytózy

U některých pacientů se systémovou mastocytózou se mohou objevit epizody závažných příznaků, které trvají 15–30 minut, často se specifickými spouštěči. Nejčastější příznaky pozorované během útoku:

• návaly horka – popisované jako pocit suchého tepla, jako pocení;
• silný nebo rychlý srdeční tep;
• bolesti hlavy;
• dušnost;
• bolest na hrudi;
• necítím se dobře;
• nevolnost, průjem;
• ztráta chuti k jídlu;
• bolesti kloubů;
• změny duševního stavu – jako je zmatenost, podrážděnost, špatná koncentrace a problémy s pamětí;
• Časté močení nebo bolest při močení.

Poté, co epizoda pomine, bude se pacient pravděpodobně několik hodin cítit letargicky. Epizody jsou způsobeny tím, že žírné buňky náhle uvolňují nadměrné množství histaminu a obvykle se objevují po vystavení určitým spouštěčům:

• fyzikální faktory – teplo, přehřátí, chlad, únava a fyzická aktivita; emoční faktory – stres a úzkost;
• kousnutí hmyzem;
• infekce – jako je nachlazení nebo chřipka;
• alkohol;
• některé léky – jako je ibuprofen, aspirin a antibiotika; některé potraviny – jako sýr, korýši a koření.

V závažnějších případech mastocytózy se mohou objevit následující příznaky:

• ztráta hmotnosti;
• otok lymfatických uzlin;
• otok jater, který může způsobit žloutenku;
• otok sleziny.

U některých pacientů se závažnými příznaky mastocytózy dojde během záchvatu k náhlému poklesu krevního tlaku, což může způsobit řadu souvisejících stavů:

• závratě;
• slabý;
• rozmazané vidění;
• zmatek;
• obecná slabost.

Pacienti s mastocytózou mají zvýšené riziko rozvoje závažné a život ohrožující alergické reakce známé jako anafylaxe. Vysoké riziko anafylaxe je způsobeno abnormálně velkým počtem žírných buněk a jejich schopností uvolňovat velké množství histaminu do krve. Je důležité věnovat pozornost počátečním příznakům anafylaxe, které zahrnují:

• svědění kůže nebo červená kožní vyrážka;
• oteklé oči, rty, ruce a nohy;
• pocit závratě nebo mdloby;
• zúžení dýchacích cest, které může způsobit sípání a potíže s dýcháním; bolest břicha;
• nevolnost.

Stav anafylaxe může být pro pacienta život ohrožující, proto je při prvních příznacích nutné vyhledat pohotovostní pomoc.

Typy mastocytózy

Existují 3 podtypy systémové mastocytózy v závislosti na závažnosti:

• Pomalá mastocytóza – příznaky jsou obvykle mírné až střední a liší se od osoby k osobě; indolentní mastocytóza představuje asi 90 % případů systémové mastocytózy u dospělých.
• Agresivní mastocytóza je typ onemocnění, kdy se žírné buňky množí ve vnitřních orgánech, jako je slezina, játra a trávicí systém; příznaky jsou rozšířenější a závažnější, ačkoli kožní léze jsou méně časté. Systémová mastocytóza s přidruženou krevní poruchou (hematologická), která také rozvíjí stav, který postihuje krevní buňky, jako je chronická leukémie.

Příčiny mastocytózy

Příčiny mastocytózy nejsou plně známy, ale předpokládá se, že existuje souvislost se změnou genu známou jako mutace KIT. Mutace KIT činí žírné buňky citlivějšími na účinky signálního proteinu zvaného faktor kmenových buněk, který hraje důležitou roli při podpoře produkce a přežití určitých buněk v kostní dřeni. Ve velmi málo případech mastocytózy prochází mutace KIT rodinami. Ve většině případů však k defektu genu dochází bez zjevné příčiny.

Diagnóza mastocytózy

Fyzikální vyšetření kůže je prvním krokem v diagnostice kožní mastocytózy. K tomu dermatolog zkontroluje Darierovo znamení: musíte si potřít postižená místa kůže, abyste zjistili, zda nejsou zarudlé, zanícené nebo svědivé. Diagnózu kožní mastocytózy můžete obvykle potvrdit biopsií, při které je odebrán malý vzorek kůže a testován na přítomnost žírných buněk.

K potvrzení systémové mastocytózy se běžně používají následující testy:

• krevní testy, včetně kompletního krevního obrazu a měření hladin tryptázy v krvi;
• Ultrazvuk břicha k detekci zvětšení jater a sleziny;
• DEXA skeny pro měření hustoty kostí;
• bioptický test kostní dřeně.

Diagnóza systémové mastocytózy je obvykle stanovena, když jsou na biopsii kostní dřeně nalezeny typické změny.

Léčba mastocytózy

Neexistuje žádný specifický lék na mastocytózu, takže cílem léčby je pokusit se zmírnit příznaky. Možnosti léčby budou záviset na typu onemocnění a závažnosti jeho příznaků.

Mírné až středně těžké případy kožní mastocytózy lze krátkodobě – až 6 týdnů – léčit lokálními kortikosteroidy. Steroidy snižují počet žírných buněk, které mohou uvolňovat histamin a způsobit zánět kůže. Nežádoucí účinky steroidního krému při nadměrném použití zahrnují:

• ztenčení kůže, které může někdy vést k trvalým striím;
• dočasné snížení pigmentace kůže;
• postižená oblast kůže se snadno tvoří.

Aplikujte krém pouze na oblasti kůže s lézemi, abyste snížili riziko nežádoucích účinků.

Pokud jsou příznaky, jako je svědění, obzvláště závažné, mohou být krátkodobě předepsány kortikosteroidní tablety (perorální kortikosteroidy). Krátká léčba tabletami může být také doporučena, pokud má pacient bolesti kostí způsobené mastocytózou nebo závažnou alergickou reakcí. Nežádoucí účinky perorálních kortikosteroidů zahrnují:

• zvýšená chuť k jídlu;
• zvýšení hmotnosti;
• nespavost;
• zadržování tekutin;
• změny nálady, jako je pocit podrážděnosti nebo neklidu.

Antihistaminika lze také použít k léčbě příznaků kožní mastocytózy nebo mastocytózy nízkého stupně, jako je zarudnutí kůže a svědění. Antihistaminika jsou léky, které blokují účinek histaminu a často se používají k léčbě alergických stavů. Mezi vedlejší účinky některých klasických antihistaminik patří:

• bolesti hlavy;
• sucho v ústech, suchá nosní sliznice.

Tyto nežádoucí účinky by však měly rychle odeznít, jakmile si vaše tělo na lék zvykne. Moderní antihistaminika obvykle tyto nežádoucí účinky nezpůsobují.

Kromoglykát sodný je lék používaný k léčbě konjunktivitidy, astmatu a potravinových alergií. Lze jej použít i k léčbě střevních příznaků mastocytózy, ale ze střev se špatně vstřebává. Kromoglykát sodný je stabilizátor žírných buněk, což znamená, že snižuje množství chemikálií uvolňovaných žírnými buňkami. Pomáhá zmírňovat příznaky, jako je průjem, bolest kostí, únava a bolest hlavy. K dispozici je forma kromoglykátu sodného, ​​který se aplikuje na kůži.

Závažnější příznaky kožní mastocytózy, jako je silné svědění kůže, mohou vyžadovat léčbu nazývanou psoralen plus ultrafialové A nebo PUVA. PUVA zahrnuje užívání léku zvaného psoralen, který činí osobu citlivější na UV záření, a následné vystavení kůže ultrafialovému světlu o vlnové délce A, které pomáhá snižovat poškození kůže. Počet sezení je vždy omezen, protože přílišná expozice UV záření – asi 150 sezení – může zvýšit riziko vzniku rakoviny kůže během vašeho života.

Pokud je pacientovi diagnostikována osteoporóza v důsledku abnormální aktivity žírných buněk v kostech, bude mu předepsán lék nazývaný bisfosfonáty. Bisfosfonáty zpomalují proces rozpadu kostí a umožňují normální produkci nových osteocytů, což zlepšuje hustotu kostí.

Původně vyvinutý k léčbě rakoviny, interferon alfa byl účinný při léčbě některých případů agresivní mastocytózy. Není přesně známo, jak to funguje, ale zdá se, že lék snižuje produkci žírných buněk v kostní dřeni. Interferon alfa se podává injekčně. Když pacient poprvé začne užívat interferon alfa, mohou se u něj objevit příznaky podobné chřipce, jako je zimnice, horečka a bolesti kloubů. Tyto příznaky by se však měly časem zlepšit, jakmile si vaše tělo na lék zvykne.

Imatinib je alternativní lék k interferonu alfa. Užívá se ve formě tablet a blokuje působení enzymu tyrosinkinázy, který pomáhá stimulovat produkci žírných buněk. Imatinib by však měl být používán pouze u pacientů, kteří nemají mutaci KIT, jinak nebude ve většině případů mastocytózy fungovat. Imatinib může také učinit pacienta zranitelnějším vůči infekci.

Pokud pacient nereaguje na léčbu imatinibem, lze doporučit nilotinib nebo dasatinib. Fungují v podstatě stejným způsobem tím, že blokují působení tyrosinkinázy.

Kladribin byl původně vyvinut k léčbě leukémie, ale ukázalo se, že je užitečný při léčbě agresivní systematické mastocytózy. Kladribin tlumí aktivitu imunitního systému a podává se infuzí. Stejně jako imatinib, nilotinib a dasatinib, kladribin také učiní pacienta zranitelnějším vůči účinkům infekce, takže potenciální příznaky infekce by měly být okamžitě hlášeny svému poskytovateli zdravotní péče.

Systémová mastocytóza s přidruženou poruchou krve bude léčena stejným způsobem jako agresivní systematická mastocytóza, ale s řadou dalších metod ke korekci přidruženého hematologického stavu.

Vyhlídky na mastocytózu

U dětí se příznaky kožní mastocytózy obvykle časem zlepšují a v mnoha případech se stav sám upraví v době, kdy dítě dosáhne puberty. U dospělých zůstávají projevy onemocnění stabilní po dlouhou dobu, někdy i po celý život. Výhled na systémovou mastocytózu se může lišit v závislosti na typu onemocnění. Bezbolestná systémová mastocytóza by na rozdíl od jiných typů mastocytózy neměla ovlivnit délku života. U některých pacientů se během života rozvine závažná krevní porucha, jako je chronická leukémie.