Jak vyléčit zánět pohrudnice?

Pleurisy je zánět pohrudnice, tenké membrány pojivové tkáně, která pokrývá plíce (viscerální pleura) a vnitřní povrch hrudní stěny (parietální pleura).

Úzká mezera mezi parietální a viscerální vrstvou pleury se nazývá pleurální dutina. Normálně obsahuje malé množství (10 ml) tekutiny – působí jako lubrikant snižující tření při pohybech plic při dýchání.

Existují dva typy pleurisy:

• Exsudativní pohrudnice je doprovázena hromaděním tekutiny v pleurální dutině (tento stav se nazývá hydrothorax).
• Při suché pohrudnici se na pohrudnici tvoří fibrinózní ložiska a ta houstne.

U rakoviny je nejčastější forma první forma – exsudativní pleurisy. [1]

Proč mají pacienti s rakovinou zánět pohrudnice?

Existuje mnoho důvodů, proč dochází k zánětu v pohrudnici. Například zánět pohrudnice se může stát komplikací zápalu plic, srdečního selhání, cirhózy jater a dalších onemocnění.

Nejčastěji se pleuristika vyskytuje u rakoviny plic, prsu a vaječníků. Méně často jsou příčinou zhoubné nádory žaludku, tlustého střeva, slinivky břišní, mezoteliom pleury a melanom.

Hlavní příčinou exsudativní pleurisy u rakoviny je metastáza rakovinných buněk do pohrudnice a lymfatických uzlin, které se nacházejí v hrudníku. V důsledku toho je narušen odtok lymfy a zvyšuje se propustnost kapilárních stěn. Tekutina uniká do pleurální dutiny.

Existují další, nepřímé, mechanismy pro rozvoj exsudativní pleurisy spojené s maligními nádory:

• Rakovina může vést k hypoproteinémii, snížení hladiny bílkovin v krvi. V důsledku toho se onkotický tlak snižuje: tekutina se hůře zadržuje v cévách a spěchá do tkání a tělních dutin, včetně pleurální dutiny. Dochází k exsudativnímu výpotku.
• Rozvoj exsudativní pleurisy je podporován nádorovou pneumonií.
• Při trombóze krevních cév v důsledku maligního nádoru se v nich zvýší tlak a tekutina prosakuje do pleurální dutiny.

Fáze vývoje pleurisy

Ve vývoji pleurisy lze rozlišit několik fází vývoje:

1. V první fázi se krevní cévy pohrudnice rozšíří a přebytečná tekutina se oddělí, ale stav je kompenzován a přebytečná tekutina je odstraněna.
2. Ve druhé fázi se vyvine zánět, což vede k narušení odtoku tekutiny. Hromadí se v pleurální dutině a může dojít k hnisání.
3. Zánět se vyřeší. Při dlouhodobém procesu se mohou vytvářet srůsty, vzniká fibróza až po splynutí pleurální dutiny, což vede k poruše funkce dýchání.

Jaké příznaky se vyskytují u pleurisy?

Tekutina, která se hromadí v pleurální dutině během exsudativní pleurisy, stlačuje plíce a zabraňuje jejich expanzi. Čím větší je objem tekutiny, tím závažnější jsou příznaky:

• Slabost, špatné zdraví.
• Neschopnost se zhluboka nadechnout, pocit, že se plíce plně neroztahují.
• Suchý (někdy s malým množstvím sputa) kašel, ke kterému dochází v důsledku podráždění nervových receptorů v pohrudnici při exsudativním zánětu v ní.

Následně je dušnost stále patrnější a tíha se objevuje v polovině hrudníku. Pacient se snaží ležet na bolavé straně (pokud je zánět pohrudnice jednostranný), umožňuje to lepší expanzi zdravé plíce.

Kůže pacienta zbledne. Pokud je v pleurální dutině hodně tekutiny, je narušen odtok krve z krčních žil, otékají, to se projeví při externím vyšetření. Exsudativní pohrudnice vede k tomu, že nemocná polovina hrudníku při dýchání „zaostává“, její pohyby jsou omezené. [3]

Tyto příznaky mohou být způsobeny nejen exsudativním zánětem pohrudnice, ale i jinými onemocněními. Příčiny exsudativní pleurisy jsou také různé. Pro přesnou diagnózu se poraďte s lékařem.

Jak je diagnostikována pleuristika?

Když navštívíte svého lékaře, budete muset mluvit o svých příznacích, o tom, jak a kdy začaly a jak se v průběhu času měnily. Lékař vás požádá, abyste uvedli nemoci, kterými jste během svého života prodělali, zejména v poslední době. Poté bude provedena kontrola. Lékař prohlédne a prohmatá váš hrudník a poslechne vaše plíce a srdce pomocí fonendoskopu.

Rentgen pomůže identifikovat zánět pohrudnice, posoudit množství tekutiny v hrudníku a někdy odhalí metastázy nádoru v pohrudnici a lymfatických uzlinách.

Počítačová tomografie pomáhá přesněji identifikovat příčinu, rozsah nádorové pleurisy a konkrétní změny, které ji způsobily. V některých případech může lékař předepsat ultrazvuk.

Povinnou diagnostickou metodou je diagnostická pleurální punkce. Provádí se, pokud v pohrudniční dutině není mnoho tekutiny a nedochází k život ohrožujícímu stavu. Lékař zavede jehlu do hrudníku, odebere trochu tekutiny a odešle ji do laboratoře k testování.

Pokud je v pleurální dutině mnoho tekutiny a existuje život ohrožující stav, pacient potřebuje naléhavou pomoc. Provádí se torakocentéza, postup, při kterém se z hrudníku odstraní co nejvíce tekutiny. Část je odeslána k analýze.

Pokud po vyšetření zůstane diagnóza nejasná, může se onkolog a anesteziolog-resuscitátor rozhodnout pro videotorakoskopii. Do hrudníku se vloží speciální přístroj s videokamerou – torakoskop a hrudník se vyšetří zevnitř. Při videotorakoskopii lze provést biopsii – získat fragment nádoru nebo podezřelou oblast a odeslat jej do laboratoře k vyšetření pod mikroskopem. Obvykle poté je možné stanovit přesnou diagnózu. [4]

Léčba pleurisy u maligních nádorů

V první řadě je při dostatečně výrazné exsudativní pleuréze nutné provést torakocentézu – evakuaci tekutiny z pleurální dutiny. Obvykle to pomáhá snížit dušnost, bolest a zlepšit pacientovu pohodu a kvalitu života.

Torakocentéza se provádí pomocí sady, která obsahuje:

• speciální stříkačka s konektorem,
• sterilní sáček pro sběr tekutin,
• uzavřený systém, který neumožňuje průchod vzduchu,
• spojovací trubice.

Během výkonu lékař vstříkne anestetický roztok do mezižeberního prostoru v úrovni, kde se nachází tekutina, poté zavede jehlu do pleurální dutiny a tekutinu odebere. Na konci výkonu je ponechán katétr v pleurální dutině spojený s vakem, do kterého tekutina postupně proudí. [5]

Více o postupu se můžete dozvědět ze samostatného článku o torakocentéze na našem webu.

Na Euroonku se na rozdíl od mnoha jiných klinik torakocentéza provádí pomocí moderního přístroje Pleurocan (USA) a výhradně pod ultrazvukovou kontrolou, díky čemuž je zákrok maximálně rychlý, efektivní a bezpečný.

Lékaři na naší klinice provádějí thorakocentézu desítkám pacientů měsíčně. Provádíme cytologické vyšetření exsudátu, intrapleurálně podáváme léky, poskytujeme komplexní léčbu rakoviny téměř jakéhokoli typu, lokalizace, stadia.

Chemoterapie exsudativní pleurisy

Torakocentéza exsudativní pleurisy u pacienta s rakovinou je symptomatická léčba. Postup pomáhá zmírnit kompresi plic a zlepšit stav pacienta, ale neodstraňuje příčinu onemocnění. Poté, co laboratoř prostuduje rakovinné buňky, které jsou v odebraném exsudátu, onkolog rozhodne o další taktice.

Pokud jsou nádorové buňky citlivé na chemoterapii, je předepsána systémová chemoterapie. Podle statistik pomáhá systémová chemoterapie v kombinaci s dalšími léčebnými metodami eliminovat zánět pohrudnice u přibližně 60 % pacientů citlivých na chemoterapii. [2,5]

Co je pleurodéza?

Pokud se po cytologickém vyšetření tekutiny z pleurální dutiny ukáže, že nádorové buňky jsou necitlivé na chemoterapii a pokud jsou vyčerpány všechny typy systémové léčby, uchýlí se k pleurodéze – zákroku, při kterém se vrstvy pleura se slepí a přestane se mezi nimi hromadit tekutina.

Existují různé typy pleurodézy (mechanická, chemická, fyzikální), u exsudativní pleurisy u pacientů s rakovinou se používá chemická. Do pleurální dutiny se vstříkne lék, který slepí vrstvy pohrudnice.

Pro chemickou pleurodézu se používají různé skupiny léků: [6]

• Nespecifická sklerotizující léčiva: antibiotika-tetracykliny, mastek. V současné době se tyto léky používají jen zřídka, protože jsou špatně snášeny a po jejich podání se dostavují silné bolesti.
• Cytostatika: bleomycin, doxorubicin, cisplatina, etoposid, 5-fluorouracil aj. Tyto léky patří do skupiny chemoterapeutických léků, jsou schopné ničit nádorové buňky, ale při exsudativní pleuritě se jejich schopnost lepit vrstvy pleury zvyšuje popředí.
• Léky pro imunoterapii. Zároveň zajišťují pleurodézu a ničí rakovinné buňky, které jsou v pohrudnici. Pleurodéza s imunoléky pro exsudativní pleuristiku u pacientů s rakovinou je nejprogresivnější technikou. Podle některých údajů dosahuje jeho účinnost 90–94 % (u ostatních metod je zřídka vyšší než 60 %). Imunoterapie je účinná u nádorů rezistentních na chemoterapii a po intrapleurální chemoterapii. Hlavním a nejčastějším vedlejším účinkem tohoto typu terapie je horečka a příznaky podobné chřipce, které lze snadno zvládnout pomocí nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID).

Imunopreparáty pro pleurodézu

Před podáním imunoterapie je nutné pokud možno odstranit veškerou tekutinu z pleurální dutiny, jinak může být imunoterapie neúčinná. Průměrný průběh léčby je 14 dní (5 dní terapie, poté 2denní přestávka – cyklus se opakuje dvakrát).

Léky, které se používají k imunoterapii exsudativní pleurisy:

• Rekombinantní interleukin-2. Lék se podává v dávce 1 milion IU denně po dobu 14 dnů (deset pracovních dnů). Metoda je účinná přibližně u 90 % pacientů.
• LAK buňky. Denně je injikováno 50–100 milionů buněk, obvykle po dobu pěti dnů. Kurz terapie trvá 7 dní.
• Rekombinantní interleukin-2 a LAK buňky. Důsledně provádějte 5 intrapleurálních injekcí rekombinantního interleukinu-2 v dávce 1 milion IU denně, poté 5 injekcí LAK na 50–100 milionů buněk denně. Průběh léčby v průměru trvá 14 dní.

V průběhu léčby je pacient neustále pod dohledem zdravotnického personálu a dostává podpůrnou terapii. Po absolvování kurzu je pacient vyšetřen, poté je indikována pauza 3–4 týdnů, poté kontrolní vyšetření. [7]

Účinnost léčby u onkologických pacientů s exsudativní pleurisou

Onkolog obvykle posílá tekutinu získanou z pleurální dutiny na cytologické vyšetření 3krát:

• Před zahájením léčby.
• V průběhu – většinou uprostřed.
• Po ukončení léčby.

V laboratoři se exsudát studuje pod mikroskopem: zjišťuje se přítomnost nádorových buněk, jejich počet a strukturní znaky. Pro posouzení účinnosti léčby rakoviny a exsudativní pleurisy se lékař zaměřuje na čtyři hlavní ukazatele: [1,5]

• Celkový stav pacienta, změny ve stížnostech.
• Údaje z průzkumu.
• Rychlost nárůstu objemu tekutiny v pleurální dutině.
• Změny v buněčném složení tekutiny. O úspěšné léčbě svědčí snížení počtu nádorových buněk a převaha lymfoidních buněk.

Diagnózu a léčbu exsudativní pleurisy u onkologických onemocnění by měl provádět lékař, který se specializuje na tuto patologii, ve specializované nemocnici, kde je potřebné vybavení a léky. Euroonco má vše, co potřebujete.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Reference:

1. Aktuální otázky pneumologie: učebnice pro studenty / F. N. Pacherskikh; Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokého školství Ústav státní lékařské univerzity Ministerstva zdravotnictví Ruska, Katedra nemocniční terapie. – Irkutsk: IGMU, 2017. – 92 s.
2. V. N. Klimenko. Nádorová pleuristika: mechanismy vzniku, diagnostika, taktika léčby. vědecké poznámky St. Petersburg State Medical University pojmenované po. akad. I. P. Pavlova, ročník XX, č. 2, 2013.
3. Bělová O.S., Komarov I.G. Diferenciální diagnostika nádorových lézí a plicní tuberkulózy: přehled. moderní onkologie. 2018; 20 (3): 56–61. DOI: 10.26442/1815-1434_2018.3.56-61.
4. Klimenko V.N., Ivanov O.V. Nádorová pleuristika: moderní pohled na problém. Vol. 173, č. 2 (2014), https://doi.org/10.24884/0042-4625-2014-173-2-114-117.
5. Perevodchikova N. I., Alekseeva T. R. Nádorová pleuristika: diagnostika a volba terapeutické taktiky. International Medical Journal, 2003, č. 4: 88–93.
6. Ogunrombi AB, Onakpoya UU, Ekrikpo U, Aderibigbe AS, Aladesuru OA. Recidiva maligního pleurálního výpotku po pleurodéze: Existuje rozdíl mezi použitím povidonu-jódu nebo cyklofosfamidu? The Annals of African surgery, červenec 2014, svazek 11, číslo 2.
7. Mechanismy pleurodézy. Francisco Rodriguez-Panadero Ana Montes-Worboys. Dýchání 2012;83:91–98. DOI: 10.1159/000335419.