Porodnické krvácení zůstává celosvětově hlavní příčinou mateřské morbidity a mortality. Článek poskytuje informace o klasifikacích poporodního krvácení přijatých mezinárodními odbornými komunitami a v Ruské federaci. Většina odborných organizací, včetně Mezinárodní federace porodníků a gynekologů, doporučuje klasifikovat poporodní krvácení na časné (primární), vyskytující se během prvních 24 hodin po porodu, a pozdní (sekundární), vyskytující se mezi 24. hodinou a 6. týdnem. po porodu. Ve Spojených státech bylo období pozdního poporodního krvácení prodlouženo na 12 týdnů. Je navržena diskuse o vhodnosti objasnění klasifikace poporodního krvácení přijaté v Ruské federaci z hlediska etiologie a regulovaných algoritmů porodnické taktiky pro management poporodního krvácení. Uvažuje se o potřebě prodloužit dobu časného poporodního krvácení na 24 hodin a období pozdního poporodního krvácení z 24 hodin na 6 týdnů, což uvede tuzemskou klasifikaci do souladu s etiologií poporodního krvácení, taktikou porodnického managementu a uznávanou mezinárodní standardy.
Klíčová slova: poporodní krvácení, komplikace porodu, časné poporodní krvácení, pozdní poporodní krvácení, klasifikace.
Ke klasifikaci poporodních krvácení: pozvánka k diskusi
Dobrochotová Yu.E., Kozlov P.V., Seliverstová O.M.
Pirogov Ruská národní výzkumná lékařská univerzita, Moskva
Poporodní krvácení zůstává hlavní příčinou mateřské morbidity a mortality ve světě. Článek přináší informace o klasifikaci poporodních hemoragií (PPH), přijaté mezinárodními odbornými komunitami a
v Ruské federaci. Většina odborných společností, včetně Mezinárodní federace porodníků a gynekologů, doporučuje klasifikaci poporodních krvácení na časné (primární) krvácení, které se rozvine během prvních 24 hodin po porodu, a pozdní (sekundární) krvácení, které se rozvíjí od 24 do 6 hodin. týdnů po porodu. V USA se časový interval pro pozdní poporodní krvácení prodlužuje až na 12 týdnů. Je navržena diskuse o vhodnosti objasnění klasifikace poporodních krvácení z hlediska etiologie a schválených algoritmů porodnického řešení PPH. Uvažuje se o nutnosti prodloužení časového intervalu v klasifikaci časného poporodního krvácení na 24 hodin a u pozdních poporodních krvácení z 24 hodin na 6 týdnů. Prodloužení intervalu a diagnostika časných poporodních krvácení pomůže uvést do souladu domácí klasifikaci a etiologii krvácení, porodnickou taktiku managementu a uznávané mezinárodní standardy.
Klíčová slova: poporodní krvácení, porodní komplikace, časné poporodní krvácení, pozdní poporodní krvácení, klasifikace.
Citace: Dobrochotová Yu.E., Kozlov P.V., Seliverstová O.M. O klasifikaci poporodního krvácení:
pozvánka k diskusi // RMJ. 2018. č. 5(I). S. 61–63.
Klíčová slova:
Pro citaci: Dobrochotová Yu.E., Kozlov P.V., Seliverstová O.M. Ke klasifikaci poporodního krvácení: pozvánka k diskusi. RMJ. Matka a dítě. 2018; 26(5(I)):61-63.
Článek poskytuje informace o klasifikaci poporodního krvácení. Je navržena diskuse o vhodnosti objasnění klasifikace poporodního krvácení přijaté v Ruské federaci z hlediska etiologie a regulovaných algoritmů porodnické taktiky pro management poporodního krvácení.
Období nástupnictví, završující velký akt lidského zrození, je pro matku nejzávažnější doba porodní. G.G. Genter
Porodnické krvácení zůstává celosvětově hlavní příčinou mateřské morbidity a mortality. Více než polovina úmrtí matek nastává do 24 hodin po porodu. Podle WHO (2012) zemře na celém světě na poporodní krvácení ročně asi 140 tisíc žen, tedy jedna žena každé 4 minuty [1]. Více než 80 % struktury porodnických krvácení zabírají poporodní krvácení. Opatření k prevenci krvácení a porodnická taktika jsou ve světě definovány [1–7] a nemají zásadní rozdíly. Problematika klasifikace poporodního porodnického krvácení však podle našeho názoru vyžaduje objasnění.
Mnoho odborných společností, včetně Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví (FIGO), doporučuje klasifikovat poporodní krvácení na časné (primární), vyskytující se během prvních 24 hodin po porodu, a pozdní (sekundární), vyskytující se mezi 24. hodinou a 6. týdnem. po porodu [6–8].
Definice American College of Obstetricians and Gynecologists [5] prodlužuje období pozdního poporodního krvácení na 12 týdnů.
Příčiny poporodního krvácení jsou zásadně odlišné. Časné poporodní krvácení (EPH) má v naprosté většině případů přímou souvislost s porodním aktem a vyskytuje se během minut (při zevním krvácení) nebo hodin (při tvorbě retroperitoneálních hematomů, s observačními vadami apod.), obvykle do 24 hodin. Příčinou RPC je v 70–80 % případů děložní atonie spojená zejména s přetažením myometria, zadrženou placentární tkání, děložním traumatem, poškozením tkáně porodních cest a inverzí dělohy (velmi vzácné), stejně jako koagulopatie způsobená vrozenými (primárními) defekty hemostázy nebo iracionálním užíváním antikoagulancií.
Pozdní (sekundární) poporodní krvácení (PPH) se objevuje zpravidla nejdříve 2. den poporodního období a je spojeno se subinvolucí placentárního řečiště na pozadí infekčního procesu, retencí zánětlivého detritu nebo placentární tkáně s tvorba placentárních polypů. Tato klasifikace je tedy z velké části etiologická, protože implikuje příčiny poporodního krvácení.
V Ruské federaci se rozšířila klasifikace poporodního krvácení podle doby jeho vzniku a klasifikace PPH jako časné poporodní období, které je 2 hodiny a u vaginálních porodů se zpravidla kryje s pobytem pacientky v porodnici. porodnice. Pokud se krvácení rozvine po 2 hodinách, tedy po přeložení rodičky na poporodní oddělení, je klasifikováno jako pozdější [3]. Dle příkazu Ministerstva zdravotnictví Ruska č. 572n ze dne 01.11.2012. listopadu 12.01.2016 (ve znění ze dne 10. ledna 10) „O schválení Postupu pro poskytování lékařské péče v oboru porodnictví a gynekologie (kromě využití technologií asistované reprodukce)“ a Mezinárodní klasifikace nemocí, 72. revize (MKN-72.0) poporodní krvácení (kategorie O.72.1) je klasifikováno jak podle doby výskytu (O72.2 krvácení ve třetí době porodní, O72.3 .XNUMX jiné krvácení v časném poporodním období) a podle etiologie (OXNUMX pozdější nebo sekundární poporodní krvácení, OXNUMX poporodní koagulační defekt, afibrinogenemie, fibrinolýza).
Při klasifikaci poporodního krvácení podle doby jeho vzniku totiž máme na mysli okamžik diagnostikování krevní ztráty. Příčiny časného a tzv. „pozdního“ poporodního krvácení, realizovaného či spíše diagnostikovaného během několika hodin po porodu, jsou však totožné.
Zjevným kritériem pro včasnou diagnostiku patologické ztráty krve je množství zevního krvácení. Patologická ztráta krve však není vždy synonymem vnější ztráty krve. V případě traumatického poranění dělohy s tvorbou retroperitoneálního hematomu je tedy vnější krvácení nevýznamné a včasná diagnostika patologické ztráty krve je obtížná. V těchto případech může trvat několik hodin, než se objeví příznaky ztráty krve a šoku.
V případech nediagnostikované retence části placenty nebo traumatu dělohy, včetně ruptury děložního hrdla s dobrou kontraktilní aktivitou dělohy, nemusí být množství zevního krvácení výrazné a patologická ztráta krve je diagnostikována zpravidla později. při zevní masáži dělohy před převozem poporodní ženy na poporodní oddělení.
Důvodem „opožděné“ diagnózy krvácení po císařském řezu může být zhoršená evakuace lochie a nadměrné roztažení dělohy, doprovázené snížením její kontraktilní aktivity a zvětšením objemu. Tyto případy „pozdního“ krvácení, či spíše pozdní diagnózy, jsou zpravidla vadou v pozorování, tedy iatrogenní. Ve vzácných případech může být porod císařským řezem komplikován tvorbou retroperitoneálního hematomu a rozvojem šoku a opožděného krvácení spojeného s konzumní koagulopatií.
Pokud je tedy patologická ztráta krve zjištěna nebo realizována více než 2 hodiny po porodu, je krvácení klasifikováno jako pozdní. Z etiologického hlediska je však takové krvácení časné, protože příčiny jeho výskytu přímo souvisejí s procesem porodu. Podle našich údajů je cca 5 % krvácení přímo souvisejících s průběhem porodu diagnostikováno více než 2 hodiny po porodu, a to se týká především krvácení po císařském řezu.
Příčinou opožděné diagnózy krvácení je bohužel často nedostatečné sledování v časném poporodním období. A dodnes je i přes rozvoj moderních technologií a farmaceutického průmyslu aktuální rčení slavného domácího porodníka G. G. Gentera: „Neexistuje řada případů, kdy by následující období nabralo patologický průběh díky působení člověka. ruce a utrpení žen vyplývající z nesprávného vedení poporodního období je nesčetné.“ období“ [9].
Klasifikace RPC, rozšířená v ruském porodnictví, jako vyskytující se do 2 hodin po porodu tedy není plně v souladu s etiologií. Dle našeho názoru nominální prodloužení doby realizace, resp. diagnózy RPC na 24 hodin umožní považovat domácí klasifikaci za etiologickou.
Neméně pádným argumentem ve prospěch prodloužení doby pro časné hypotonické krvácení je sjednocení taktiky porodnického managementu. Klasifikace jakékoli patologie předpokládá nebo by měla zahrnovat jasný algoritmus akcí. Opatření pro poporodní krvácení tak odpovídají jednotným standardům jak ve světě, tak v Ruské federaci [1, 3, 6]. Regulované algoritmy pro zvládání časného hypotonického krvácení souvisejí s objemem krevních ztrát, efektivitou po sobě jdoucích fází péče, nikoli však s dobou nástupu krvácení. Aby se předešlo nesrovnalostem mezi diagnózou a porodnickou taktikou, je podle našeho názoru vhodné klasifikovat jako RPC krvácení, které přímo souvisí s komplikacemi porodu a je diagnostikováno do 24 hodin po porodu.
Pozdní (sekundární) krvácení se objeví během 24 hodin až 6–12 týdnů. poporodní období [1, 5–7, 10]. Incidence PPC je 0,01–2 %. Riziko krvácení je obvykle spojeno se zánětem v děloze, sekundárním poklesem kontraktilní aktivity, subinvolucí a zhoršenou rejekcí deciduální tkáně, obvykle se vyskytuje během 7-9 dnů. Častou příčinou PPC je retence fragmentů placenty, které obvykle podléhají nekróze, pokrývají se fibrinem a mají formu placentárních polypů. Odmítnutí placentárního polypu může způsobit PPC v průběhu celého poporodního období [10–12].
Mezi extrémně vzácné příčiny PPC patří vrozené defekty hemostázy, choriokarcinom, pseudoaneuryzmata děložní tepny a arteriovenózní píštěle [12]. PPC se obvykle objeví během 1–2 týdnů. po narození a ne dříve než 2–3 dny.
Je třeba říci, že mnoho domácích porodníků nepodalo jasnou časovou definici pozdního krvácení, ale poukázalo na etiologické faktory jejich vzniku [9, 11]. Například N. S. Baksheev se držel etiologické klasifikace poporodního krvácení. Podle jeho názoru dochází k PKK jako důsledek narušené motorické funkce dělohy (hypotonie, zbytky placenty), traumat porodních cest, děložních nádorů a defektů hemostázy do 24 hodin po porodu [10]. Obdobné definice PKK se drží V. E. Radzinsky [13].
Považujeme tedy za vhodné diskutovat o nutnosti prodloužit dobu RPC v klasifikaci krvácení na 24 hodin a dobu PPC z 24 hodin
do 6 týdnů, tj. do 42 dnů poporodního období zahrnutých do statistiky mateřské úmrtnosti. Prodloužení lhůty pro zavedení a diagnostiku PKC umožní uvést domácí klasifikaci do souladu s etiologií poporodního krvácení, taktikou porodnického managementu a uznávanými mezinárodními standardy.
Reference Sbalit Rozbalit
1. Doporučení WHO pro prevenci a léčbu poporodního krvácení. Ženeva: Směrnice WHO Schválené Výborem pro přezkum směrnic.
2. Kurtser M.A., Breslav I.Yu., Kutakova Yu.Yu a kol., Hypotonické poporodní krvácení. Použití ligace vnitřních ilických tepen a embolizace děložních tepen v časném poporodním období // Porodnictví a gynekologie. 2012. č. 7. S.36–41 [Kurcer M.A., Breslav I. Yu., Kutakova Yu.Yu. já dr. Gipotonicheskie poslerodovy`e krovotecheniya. Ispol`zovanie perevyazki vnutrennix podvzdoshny`x arterij i e`mbolizacii matochny`x arterij v rannem poslerodovom periode // Akusherstvo i ginekologiya. 2012. č. 7. S.36–41 (v ruštině)].
3. Algoritmus prevence, léčby a řízení porodnického krvácení // Klinická doporučení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace. Dopis Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 29. května 2014 č. 15–4/10/2–3881 [Profilaktika, lechenie i algoritm vedeniya pri akusherskix krovotecheniyax // Klinicheskie rekomendacii MZ RF. Pis`mo Ministerstva zdravooxraneniya RF od 29. května 2014. č. 15–4/10/2–3881 (v ruštině)].
4. Savelyeva G.M., Kurtser M.A., Breslav I.Yu a kol. Zkušenosti s používáním přístroje Haemonetics Cell Saver 5+ v porodnické praxi // Porodnictví a gynekologie. 2013. č. 9. S.64–71 [Savel`eva G.M., Kurcer M.A., Breslav I. Yu. já dr. Opy`t ispol`zovaniya apparata Haemonetics Cell Saver 5+ v akusherskoj praxi // Akusherstvo i ginekologiya. 2013. č. 9. S.64–71 (v ruštině)].
5. Americká vysoká škola porodníků a gynekologů. Poporodní krvácení // Cvičný bulletin. Obstet Gynecol 2017. Sv. 130(4). S.168–186. doi: 10.1097/AOG.0000000000002351
6. Pokyny pro FIGO. Prevence a léčba poporodního krvácení v prostředí s nízkými zdroji FIGO Výbor pro bezpečné mateřství a zdraví novorozenců (SMNH) // Int J Gynaecol Obstet. 2012. Sv. 117. S.108–111.
7. Corton M. M. Williams Porodnictví 24. vyd. 2014. S.1376.
8. Sentilhes L., Vayssière C., Deneux-Tharaux C. et al. Poporodní krvácení: pokyny pro klinickou praxi francouzského kolegia gynekologů a porodníků (CNGOF): ve spolupráci s Francouzskou společností anesteziologie a intenzivní péče (SFAR) // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016. Sv. 198. S.12–21. doi: 10.1016/j.ejogrb.2015.12.012
9. Porodnický seminář Genter G. G.: ve 3 svazcích Leningrad–M.: Gosizdat, 1931–1933. 298+318+240 s. [Genter G. G. Akusherskij seminarij: v 3 t. L.–M.: Gosizdat, 1931–1933. 298+318+240 s. (v Rusku)].
10. Baksheev N. S. Děložní krvácení v porodnictví. 2. vyd. Kyjev: Zdraví, 1970. 452 s. [Baksheev N. S. Matochny`e krovotecheniya v akusherstve. 2. vyd. Kyjev: Zdorov’ja, 1970. 452 s. (v Rusku)].
11. Gruzdev V. S. Kurz porodnictví a ženských nemocí. Berlín: Státní nakladatelství R.S.F.S.R., 1922. 626 str. [Gruzdev V. S. Kurs akusherstva i zhenskix boleznej. Berlín: Gosizdat R.S.F.S.R., 1922. 626 s (v Rusku)].
12. Akladios C. Y., Sananes N., Gaudineau A. et al. Sekundární poporodní krvácení // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paříž). 2014. Sv. 43 (10). S.1161–1169. doi: 10.1016/j.jgyn.2014.10.008
13. Radzinsky V. E. Průvodce praktickými hodinami v porodnictví: učebnice / ed. V. E. Radzinského. M.: GEOTAR-Media, 2007. 656 s. [Radzinskij V. E. Rukovodstvo k prakticheskim zanyatiyam po akusherstvu: uchebnoe posobie / tyč červená. V. E. Radzinského. M.: GE`OTAR-Media, 2007. 656 s. (v Rusku)].
Obsah podléhá licenci Creative Commons Attribution 4.0 International License.
