Jak vypadá nemoc z kočičího škrábnutí?

Onemocnění z kočičího škrábnutí (CSD; benigní lymforetikulóza) se vyskytuje převážně u osob, které byly v kontaktu s kočkami (přítomnost škrábanců, kousnutí), projevuje se jako regionální lymfadenopatie a je obvykle charakterizována benigním průběhem a spontánním uzdravením.

Způsoby přenosu
V roce 1993 Dolan izoloval Bartonella henselae z lymfatické uzliny u pacienta s podezřením na BCC.
Původcem BCC je B. henselae, dříve známá jako Rochalimaea henselae. Rod Bartonella zahrnuje několik patogenů (B. bacilliformis, B. quintana, B. elizabethae, B. vinsonii, B. koehlerae), které jsou pro člověka patogenní a jsou to malé pleomorfní fakultativní gram-pozitivní intracelulární mikroorganismy. Po infekci zůstává přetrvávající celoživotní imunita. Neexistovaly prakticky žádné zprávy o opakovaných případech infekce.
Rezervoárem infekce B. henselae jsou kočky, u kterých je onemocnění asymptomatické. Patogen je přenášen na kočky blechami. Podle sérologického screeningu je infekce B. henselae vyšší u koček žijících v teplém nebo vlhkém klimatu, kde je prevalence blech u zvířat nejvyšší.
K infekci člověka dochází prostřednictvím kousnutí nebo škrábnutí způsobených kočkami, stejně jako olizování, pokud je patogen v drápech a tlamě zvířete. Koťata do 1 roku věku se nakazí častěji, protože se častěji nakazí B. henselae a častěji se škrábou.
Lidé, kteří byli poškrábáni nebo pokousáni, mají 27krát vyšší pravděpodobnost, že se nakazí, a 29krát vyšší pravděpodobnost infekce u lidí, jejichž domácí mazlíčci jsou napadeni blechami.
Zdrojem nákazy není nemocný člověk a neexistují ani údaje o přenosu infekce od blech na člověka.
Prevalence
BKZ je rozšířen všude, ale ve větší míře v regionech s teplým, vlhkým klimatem. Nejnáchylnější k onemocnění jsou zástupci bílé rasy. Častěji jsou postiženi muži (60 % všech případů).
Podle Jacksonova výzkumu se BCC nejčastěji vyskytuje u lidí ve věku 18 let a mladších, ale v poslední době je zaznamenán rostoucí trend výskytu u dospělých.
Incidence BCC ve Spojených státech je 9,3 na 100 tisíc obyvatel – 22 tisíc případů ročně, z nichž asi 2 tisíce vyžadují hospitalizaci. Většina případů infekce se vyskytuje v období podzim-zima.
Aktuální
Průběh BCC je benigní. Nemoc většinou odezní sama. Příznaky odezní během 2-4 měsíců. U 5–25 % pacientů je průběh této patologie komplikován postižením kromě regionálních i vzdálených skupin lymfatických uzlin. Pacienti nad 60 let se vyznačují atypickým průběhem BCC.
Imunokompromitovaní jedinci infikovaní B. henselae nebo B. quintana mohou vyvinout závažné formy BCC, jako je bacilární angiomatóza, bacilární pelióza a bakterémie.

Klinika
Všichni pacienti s BCC indikují nedávný kontakt s kočkami (škrábance, kousnutí, olizování).
3-10 dní po infekci, kdy se škrábance nebo kousnutí hojí, se tvoří primární afekt – červenohnědé papuly o průměru 3-5 mm, po 2-3 dnech přecházejí ve váčky nebo pustuly naplněné zakaleným obsahem, na místě z nichž se následně tvoří drobné vřídky nebo krusty. Někdy takové pustuly vyschnou, aniž by tvořily vředy.
Poté, během 1-3 týdnů, kdy primární postižení již zpravidla odezní, se rozvine regionální lymfadenopatie charakterizovaná postupným výrazným zvětšením lymfatických uzlin. Obvykle se jejich velikosti pohybují od 1 do 5 cm, ale mohou dosáhnout 8-10 cm. Častěji je lymfadenopatie představována poškozením jednotlivých lymfatických uzlin střední hustoty se známkami zánětu – lokální hyperémie a hypertermie kůže. Lymfadenopatie je obvykle benigní a odezní do 2-4 měsíců, méně často může trvat až 6-12 měsíců. Často lymfatické uzliny v případě BCC hnisají s tvorbou píštělí, ze kterých se uvolňuje hnis, a proto je potřeba včasná sanitace léze.
Nejčastěji jsou postiženy následující skupiny lymfatických uzlin:
•ulnární, axilární (46 %);
•cervikální, submandibulární (26 %);
•femorální, inguinální (17,5 %);
•parotidní (7 %);
• supra-, podklíčkové (2 %).
V 10-20% případů je postižena více než jedna skupina lymfatických uzlin.
Kromě papulárních vyrážek a regionální lymfadenopatie jsou charakteristické následující příznaky:
•celková malátnost, slabost (29,4 %);
•horečka (28 %);
•nedostatek chuti k jídlu (14,5 %);
•bolest hlavy (13 %);
•bolest v krku (7 %);
•artralgie (2,5 %).
Horečka je intermitentní příznak, vyskytuje se v 1 případě z 1 a pouze 200 % pacientů uvádí zvýšení tělesné teploty o více než 9 °C.
Atypické formy BCC
Atypické formy BCC se vyskytují v 5–10 % případů a jsou často způsobeny specifickými cestami průniku patogenu.
Periglandulární Parinaudův syndrom se vyskytuje u 5–10 % pacientů s BCC a je nejčastější ze všech atypických forem. Je charakterizována příušní lymfadenopatií a jednostrannou granulomatózní konjunktivitidou. Subjektivně pacienta nemusí nic trápit. V oblastech, kde se vyvíjejí granulomy, se někdy tvoří vředy. Průběh lymfadenopatie je stejný jako u klasických forem onemocnění. Tento syndrom může být způsoben různými patogeny, ale nejčastější příčinou je B. henselae.
Neuroretinitida je progresivní bezbolestná jednostranná ztráta zraku charakterizovaná centrálním skotomem, papilémem, Leberovou hvězdicovou neuroretinitidou nebo idiopatickou hvězdicovou neuroretinitidou (retinoskopie odhaluje „hvězdné postavy“ v makulární oblasti). K úplnému obnovení zraku dochází zpravidla po 1-3 měsících.
Akutní encefalopatie: charakteristické příznaky jsou rychle progredující silné bolesti hlavy, poruchy vědomí až letargie a kóma. Je možný rozvoj konvulzivního syndromu a dokonce i epileptických záchvatů. Při provádění lumbální punkce mohou být výsledky rozboru mozkomíšního moku normální nebo může být pozorována lymfocytární pleocytóza. Výsledky CT a NMR jsou obvykle normální. Popsané příznaky se zpravidla vyřeší nezávisle a bez následků. Byly však popsány ojedinělé případy komplikací s rozvojem neurologického deficitu v podobě kognitivní poruchy, ale i úmrtí. Byly také hlášeny komplikace jako myelitida, radikulitida, kompresivní neuropatie a cerebelární ataxie.
Endokarditida způsobená B. henselae by měla být vyloučena u pacientů s pravidelnou expozicí kočkám, které mají příznaky endokarditidy a negativní hemokultury. Možné rizikové faktory mohou zahrnovat alkoholismus, nedostatek trvalého bydliště a tělesné vši. U pacientů, kteří prodělali bakteriální endokarditidu způsobenou B. henselae, se obvykle následně doporučuje implantace protetické chlopně.
Viscerální formy se projevují ve formě lézí jater a sleziny. Histologický obraz při vyšetření jater pacientů s BCC připomíná změny typu „muškátový oříšek“ v důsledku hvězdicovitých nekrotizujících granulomů. Hepatitida se může vyvinout bez předchozí lymfadenopatie.
Poškození muskuloskeletálního systému: byly popsány případy osteolytických lézí, spinální osteomyelitidy s rozvojem epidurálních abscesů. U pacientů s BCC se často vyvine reaktivní artritida.
Kožní postižení: Izolované kožní postižení BCC se vyskytuje v 5 % případů a obvykle se projevuje jako nespecifická kožní vyrážka, erythema nodosum a leukocytoklastická vaskulitida (alergická nebo nekrotizující), která je charakterizována purpurou vyvýšenou nad úroveň kůže (hmatná purpura). . Nejčastěji leukocytoklastická vaskulitida postihuje končetiny. Histologické vyšetření odhalí perivaskulární infiltráty sestávající z neutrofilů nebo jejich zbytků. Ve stěnách krevních cév jsou pozorovány fibrinoidní změny nebo nekróza.
BCC u imunokompromitovaných jedinců
Imunokompromitovaní jedinci, jako jsou pacienti s rakovinou, HIV/AIDS, mohou po transplantaci orgánů vyvinout stavy, jako je bacilární angiomatóza, toxická purpura a přetrvávající nebo opakující se horečka s bakteriémií.
Bacilární angiomatóza je angioproliferativní onemocnění postihující primárně kůži, ale do procesu mohou být zapojeny i jiné orgány. Je charakterizována tvorbou jednoduchých nebo vícenásobných nebolestivých nahnědlých papulí, náhodně lokalizovaných v různých částech těla. Vystupují nad povrch kůže a dosahují velikosti lymfatických uzlin. Cévní útvary jsou svrchu pokryty ztenčeným epitelem, při poškození apexu silně krvácejí. Pokud není antibakteriální terapie zahájena včas, onemocnění progreduje a rozvíjí se diseminace.
Bacilární pelióza (peliózní hepatitida) je komplikací bacilární angiomatózy nebo izolovaného stavu. Postiženy jsou drobné cévky jater, v důsledku čehož se v nich tvoří cysty, přetékající krví a stlačující jaterní buňky, čímž narušují jejich funkci. Současně se může vyvinout hepatosplenomegalie.

diagnostika
Pro stanovení diagnózy BCC je kromě hlavního kritéria – lymfadenopatie s velikostí lymfatických uzlin ≥10 mm, pozorované po dobu 3 a více týdnů – nutné mít 3 ze 4, a pro atypickou formu onemocnění – všechna 4 z následujících kritérií pro diagnostiku BCC:
•přítomnost nebo absence škrábanců nebo známek primárního postižení (kožní papuly, granulomatózní konjunktivitida atd.) po kontaktu s kočkou;
•laboratorní a radiologické příznaky:
• negativní tuberkulinový test nebo negativní výsledky sérologických testů na jiné infekce provázené lymfadenopatií;
•nepřítomnost patogenů při inokulaci hnisavého obsahu lymfatických uzlin – „sterilní hnis“;
• pozitivní výsledek PCR na Bartonella spp.;
• známky abscesů jater a/nebo sleziny podle výsledků CT;
•pozitivní výsledky enzymové imunoanalýzy (ELISA) a nepřímé imunofluorescenční reakce (IRIF) nebo ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) s titry více než 1:64 a jejich čtyřnásobným zvýšením dynamiky – od akutní do období rekonvalescence;
• biopsie lymfatických uzlin, kůže, spojivkového granulomu odhalí specifický granulomatózní zánět a také pozitivní test (identifikace patogena) při stříbření bioptických vzorků dle Warthin-Starryho.
Senzitivita metod používaných k detekci protilátek proti B. henselae v krevním séru je podle CDC 96 % pro RNIF a 71 % pro ELISA. Při provádění výzkumu pomocí RNIF nebo ELISA je nutné vzít v úvahu možnost zkřížené reakce mezi zástupci Bartonella spp. (zejména B. henselae a B. quintana) a další patogeny, jako je Chlamydia psittaci.

Metoda pěstování Bartonella je technicky složitá a vyžaduje speciální podmínky a spoustu času. Mikroorganismus se kultivuje na bezbuněčném médiu (agar obsahující sérum).
Kožní testy v diagnostice BCC jsou v poslední době doporučovány stále méně z důvodu nižší citlivosti metody a její nedostatečné standardizace. Navíc metoda není vždy dostupná, není schválena FDA a jak tvrdí někteří autoři, může být nebezpečná.
U pacientů s diseminovanými formami BCC a přetrvávající horečkou, bolestmi břicha a závažnými systémovými projevy může být v diagnostice užitečné CT, které umožňuje vizualizaci jaterních lézí, slezinných lézí (v akutním stadiu ústupu nebo kalcifikace) a generalizované lymfadenopatie.
Histologické vyšetření
Histologické vyšetření primární kožní léze odhalí ložiska nekrózy v dermis, obklopená histiocyty a epiteloidními buňkami (změněné mononukleární fagocyty). Kolem histiocytů lze vidět lymfocyty a obří mnohojaderné buňky.

Diferenciální diagnostika
Před stanovením diagnózy BCC je nutné vyloučit velké množství onemocnění doprovázených lymfadenopatií, horečkou a dalšími příznaky:
•blastomykóza;
•brucelóza;
•kokcidiomykóza;
•histoplazmóza;
•Infekční mononukleóza;
•Lymská nemoc;
•lymphogranuloma venereum;
•nokardióza;
•mor;
•sarkoidóza;
•sporotrichóza;
•syfilis;
•toxoplazmóza;
•tuberkulóza;
•tularémie;
•HIV AIDS;
•lymfom;
• lymfogranulomatóza;
• metastázy novotvarů;
•histiocytární nekrotizující lymfadenitida (Kukushi-Fujimotova choroba);
• netuberkulózní mykobakteriální infekce;
•bakteriální adenitida;
•antrax;
•erysipeloidní;
•virové infekce: Parapoxvirus, Orthopoxvirus.

Léčba
Jak bylo uvedeno výše, BCC je benigní povahy a ve většině případů je nutná pouze symptomatická terapie. Hospitalizace pacientů s BCC je indikována pouze u těžkých forem onemocnění, přítomnosti imunodeficience a těžkých atypických forem infekce.
Pro zmírnění místního nepohodlí a bolesti v oblasti primárního účinku jsou předepsány analgetika.
Použití antibiotik pro BCC je indikováno pouze v určitých případech:
•typický průběh u imunokompromitovaných jedinců;
•těžká forma atypického průběhu.
B. henselae je citlivý na většinu antibiotik in vitro, ale mnoho z nich není účinných in vivo.
Při předepisování empirické antibiotické terapie je nutné vzít v úvahu možné spektrum patogenů a závažnost BCC.
Antibiotická terapie není indikována u pacientů s mírným až středně těžkým BCC. Antibiotická terapie se doporučuje pro všechny imunokompromitované pacienty s BCC.

Prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie provedená Bassem prokázala, že 5denní léčba azithromycinem snížila lymfadenopatii, což bylo potvrzeno sonografickými nálezy během prvního měsíce po terapii.
B. henselae je intracelulární organismus a špatně reaguje na penicilinovou terapii, navzdory dobré citlivosti in vitro.
Jiné klinické studie vedené Mussem ukázaly, že aminoglykosidy jsou baktericidní při léčbě BCC, a Ives a spoluřešitelé prokázali účinnost nové generace makrolidů při léčbě BCC, azithromycinu a klarithromycinu. Jako alternativní antibakteriální léčiva lze použít gentamicin, trimethoprim/sulfamethoxazol, rifampin a ciprofloxacin.
Při rozvoji retinitidy se doporučuje kombinace doxycyklinu a rifampinu po dobu 4-6 týdnů, u bacilární angiomatózy a peliózní hepatitidy se doporučují kúry erytromycinu nebo doxycyklinu po dobu 3 a 4 měsíců.
V případě rozvoje endokarditidy způsobené B. henselae je indikována kombinace doxycyklinu (po dobu 6 týdnů) s gentamicinem 3 mg/kg/den ve 4 dávkách (14 dní).
U některých pacientů, zejména u imunokompromitovaných, se může po zahájení antibiotické terapie vyvinout krátkodobá Jarisch-Herxheimerova reakce – exacerbace onemocnění.

Pacientům je třeba vysvětlit, že pokud nedojde po 2-4 měsících ke změně lymfadenopatie, musí se dostavit na vyšetření ke stanovení další taktiky léčby. Pokud se celkový stav pacienta spojený s BCC zhorší nebo dojde k hnisání lymfatických uzlin, je nutné zahájit nebo obnovit případnou specifickou terapii.

Výsledek a předpověď
Prognóza onemocnění je příznivá, většinou dochází ke spontánnímu uzdravení. V typickém průběhu BCC jsou komplikace poměrně vzácné.
Těžká encefalitida a jiné diseminované formy infekce mohou vést ke komplikacím, jejichž vyřešení může trvat dlouho.
Vzhledem k vytvoření stabilní dlouhodobé imunity po infekci B. henselae jsou recidivující onemocnění extrémně vzácná.
V případě přetrvávajících těžko léčitelných příznaků onemocnění a dlouhodobě neřešené lymfadenopatie je třeba vyloučit lymfom spolu s dalšími infekčními patologiemi.

Seznam referencí je v redakci

Abstraktní recenze článku Roseanne A. Ressne,
Lynn L. Horvath, Joyce R. Drayton „Cat scratch Disease“ na základě materiálů z „eMedicine“ (15. srpna 2008) připravených Annou Artyukh

Náš časopis
na sociálních sítích: