Jak může praktický lékař diagnostikovat infekci parvovirem B19? Jaké je nebezpečí této infekce pro děti s hematologickým onemocněním?
#03/00 Klíčová slova: Infekce, stránka pediatra, infekce
2000-04-01 00:00
169965 přečtení
Anthony Harden
Člen Royal College of Physicians, člen Royal College of General Practitioners
Oxfordská univerzita, Spojené království
Jak může praktický lékař diagnostikovat infekci parvovirem B19?
Jaké je nebezpečí této infekce pro děti s hematologickým onemocněním?
 |
| Obrázek 1. Syndrom slap marks. Po infekčním stádiu se objevuje první dermatologický příznak – jasně červená vyrážka na obou tvářích v kombinaci s bledou kůží kolem úst |
Erythema infectiosum je jedním z klinických projevů infekce způsobené parvovirem B19 [1]. V anglicky psané literatuře je toto onemocnění často označováno jako „syndrom slapped cheek“ nebo „pátá nemoc“. Co víme o parvoviru B19, jaké jsou problémy při diagnostice a léčbě této patologie u dětí, jaký je význam tohoto onemocnění?
Mezi viry, které infikují savčí buňky, patří parvoviridy k nejmenším, jak se odráží v jejich názvu (v latině parvum – „malý“). Skládají se z jednoho řetězce DNA uzavřeného v proteinovém obalu.
I když jiní zástupci tohoto rodu virů infikují psy, kočky, lišky a dokonce i medvědy grizzly, kmen B19 je patogenní pouze pro člověka a množí se výhradně v prekurzorech lidských červených krvinek.
IgG protilátky proti těmto virům jsou detekovány přibližně u 50 % dospívajících starších 15 let a u více než 90 % starších lidí [2]. Každý rok se sérologické testy vyskytují u 1,5 % žen ve fertilním věku. Ke zvýšení incidence dochází každé tři až čtyři roky, obvykle na konci zimy, na jaře a na začátku léta.
Většina odborníků se domnívá, že tato infekce se přenáší vzdušnými kapénkami, i když na rozdíl od jiných virových onemocnění nebyla v tomto případě replikace patogenu v nosohltanu zjištěna. Parvovirus B19 se nevylučuje močí ani stolicí.
Tak jako se v roce 1855 dělila ušlechtilá vína vyráběná v Bordeaux do pěti odrůd, ještě v minulém století se exantémy u dětí dělily do pěti skupin. Infekční erytém se nazýval pátá nemoc, spalničky – první, šarla – druhá, zarděnky – třetí, Filatov-Dukeova choroba – čtvrtá; V současné době není čtvrté onemocnění uznáváno jako samostatné onemocnění [3]. Následně byla popsána roseola infantum.
 |
| Obrázek 2. Sekundární erytematózní makulopapulární vyrážka se objeví na trupu a končetinách několik dní po primární vyrážce. Liší se závažností a trváním a může být přechodný, opakující se po několik týdnů. |
Erythema infectiosum postihuje především děti ve věku 4-10 let. Po dobu dvou až pěti dnů, dokud se neobjeví vyrážka, jsou klinické příznaky nespecifické a mohou zahrnovat rýmu, faryngitidu, bolest hlavy, nevolnost, průjem a celkovou malátnost, stejně jako horečku. V této době je dítě nejvíce nakažlivé.
Poté se objeví kožní příznaky; to znamená, že dítě již není nakažlivé. Nejprve se na obou tvářích objeví jasně červená vyrážka, zatímco kůže kolem úst je bledá, podobná znaménka po fackách. Překvapivé je, že kůže na tvářích nemocných dospělých se nemění.
Po několika dnech se na trupu a končetinách objeví sekundární erytematózní makulopapulární vyrážka. Poté prochází zpětným vývojem a tvoří „krajkový“, síťový vzor. Tyto sekundární vyrážky se liší v závažnosti a trvání. U některých pacientů může přechodná recidivující vyrážka trvat týdny.
 |
| Obrázek 3. Parvovirus B19: komplikace se mohou vyvinout u dětí jím infikovaných a trpících průvodními hematologickými onemocněními |
Tuto vyrážku je obtížné odhalit u černošských dětí, pro které může být včasná diagnóza zvláště důležitá, pokud mají také srpkovitou anémii. Stížnosti na svědění v chodidlech pomáhají stanovit diagnózu. Svědění, zejména na chodidlech, může být skutečně nejvýraznějším příznakem onemocnění, i když není jasné, co tuto souvislost vysvětluje. U dospělých jsou běžné bolesti kloubů a artritida v důsledku infekce parvovirem B19. Ke stejnému jevu dochází přibližně u 10 % dětí s erythema infectiosum.
Ačkoli artritida obvykle rychle odezní, u malé části dětí je perzistentní a lze ji zaměnit s juvenilní revmatoidní artritidou (Stillova choroba). Ať je to jak chce, parvovirus B19 dlouhodobě nezpůsobuje destrukci kloubů [4].
Hematologické komplikace, jako je přechodná aplastická krize, se objevují v důsledku infekce parvovirem B19 u dětí se souběžnými poruchami krvetvorby. Nakažlivá aplastická krize je téměř vždy způsobena parvovirem B19. Zdá se, že zvýšené riziko takových změn mají děti se srpkovitou anémií, hereditární sférocytózou, talasémií a fermentopatií erytrocytů (např. deficit pyruvátkinázy nebo glukózo-6-fosfatázy) [5].
Během těchto krizí (které mohou být u dítěte často prvním projevem dříve dobře kompenzované hematologické patologie) se rychle rozvíjejí příznaky anémie: bledost, únava, dušnost a zmatenost. V pokročilém stadiu se rozvíjí městnavé srdeční selhání a nekróza kostní dřeně, která může vést až ke smrti. Krevní transfuze na začátku krize však obvykle u většiny dětí dosáhnou úplného uzdravení.
Pokud dítě patří do jedné z těchto vysoce rizikových skupin a rozvine se u něj erythema infectiosum, měl by ho praktický lékař odeslat k hematologovi pro přesnou diagnózu. Dítě by mělo mít minimálně obecný krevní test a mikroskopii stěru.
Hematologické změny během infekce parvovirem B19 se mohou objevit i u dětí, které byly dříve zdravé.
Jako u mnoha virových infekcí jsou často pozorovány různé stupně neutropenie a trombocytopenie; tyto příznaky nemají téměř žádnou diagnostickou hodnotu. Literatura uvádí možnou souvislost mezi infekcí virem B19 a idiopatickou trombocytopenickou purpurou [6] a také paroxysmální studenou hemoglobinurií (při které se při vystavení chladu začíná rozvíjet hemolytická anémie).
Největší obavou je, že dítě s erythema infectiosum může infikovat svou těhotnou matku, pokud nemá specifickou imunitu [7]. Plod je vysoce citlivý na expozici parvoviru B19, zejména mezi 20. a 28. týdnem těhotenství.
Stejně jako u dětí se souběžnými hematologickými onemocněními virus napadá prekurzorové buňky červených krvinek, což vede k hluboké anémii. To může způsobit neimunitní edém plodu (v důsledku městnavého srdečního selhání) a smrt.
Ze všech těhotných žen, které se touto infekcí poprvé nakazí ve stanoveném období (pouze 30 % z nich má klinické příznaky), zažije smrt plodu 10 % žen [8]. Je povzbudivé, že přeživší kojenci narození matkám, které byly infikovány parvovirem B19 během těhotenství, nemají zvýšený výskyt vrozených malformací, neurologické patologie nebo opožděného vývoje.
Co má dělat praktický lékař při podezření, že se parvovirózou nakazila těhotná žena? Stanovením specifických antivirových protilátek je možné potvrdit skutečnost infekce až po nějaké době: protilátky IgM se objevují deset dní po vstupu viru do těla a protilátky IgG – po dvou týdnech. U takto těhotné ženy je nutné pravidelně provádět ultrazvuková vyšetření, aby nedošlo ke vzniku edému plodu, v takovém případě je třeba řešit otázku časné transfuze krve plodu [9].
V literatuře je poměrně málo zpráv o možné souvislosti infekce B19-parvovirem u dětí s řadou patologických stavů: nefropatie, encefalitida, periarteritis nodosa, systémový lupus erythematodes, Kawasakiho choroba, myokarditida, hepatitida a další vaskulitické syndromy. V žádné z těchto zpráv není jasný vztah příčiny a následku.
Existují další laboratorní diagnostické metody? Virová DNA může být detekována v séru pomocí dot-blot hybridizačních technik nebo polymerázové řetězové reakce [10]. Je možné, že nový vývoj umožní používat pro tyto testy sliny, což usnadní a urychlí testování rizikových osob. Jaké jsou vyhlídky na prevenci infekce parvovirem B19?
Je docela možné vytvořit takovou vakcínu. Virový obalový protein je silným stimulátorem humorální imunitní odpovědi, díky čemuž je vakcína vysoce účinná [11]. Je nutné použít konjugáty a pomocné látky (adjuvancia). Může být použit rekombinantní virový obalový protein.
Bylo by vhodné očkovat mladé ženy a děti s hematologickými onemocněními, v současnosti však zůstává kontroverzní otázka zavedení univerzální vakcíny proti spalničkám, paratitidě, zarděnkám a parvoviróze.
Literatura
1. Anderson M. J., Jones S. E., Fisher-Hoch S. P. a kol. Lidský parvovirus, původce erythema infectiosum (pátá nemoc)//Lancet. 1983; 1: 1378.
2. Brown K.E., Young N.S. Infekce lidským parvovirem B19 u kojenců a dětí//Adv. Ped. Inf. Dis. 1997; 13: 101-126.
3. Manchini M. J. Exanthems v dětství // Pediatr. Ann. 1998; 27 (3): 163-170.
4. Speyer I., Breedveld F. C., Dijkmans B. A. Human parvovirus B19 není následován zánětlivým onemocněním kloubů během dlouhodobého sledování // Clin. Exp. Rheum. 1998; 16(5):576-578
5. Balkhy H. H., Sabella C., Goldfarb J. Parvovirus: recenze//Bull. Rheum. Dis. 1998; 47 (3): 4-9.
6. Lefrere J.J., Courouse A.M., Kaplan C. Parvovirus a idiopatická trombocytopenická purpura//Lancet. 1989; 1:279.
7. Yaegashi N., Niinuma T., Chiasaka H. a kol. Výskyt a faktory vedoucí k hydropsu plodu souvisejícímu s B19 po infekci matky; zpráva o deseti případech a metaanalýza // J. Infekce. 1998; 37 (1): 28-35.
8. Pracovní skupina Laboratoře veřejného zdraví pro pátou nemoc. Prospektivní studie infekce lidským parvovirem v těhotenství // B. M. J., 1990; 300 (6733): 1166-1170.
9. Rodis J.F., Borgida A.F., Wilson M. a kol. Management parvovirové infekce v těhotenství a výsledky hydropsu: průzkum členů Společnosti perinatálních porodníků // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 179(4):985-988.
10. Koch W. C., Adler S. P. Detekce DNA lidského parvoviru B19 pomocí polymerázové řetězové reakce // J. Clin. Microbiol. 1990; 28: 65-69.
11. Bansal G. P., Hatfield J. A., Dunn F. E. Kandidátská rekombinantní vakcína pro lidský parvovirus B19 // J. Infect. Dis. 1993; 167: 1034-1044.
