Jak zastavit aseptickou nekrózu?

Kloubní nekróza je odumírání kosti a kloubní tkáně způsobené poruchou krevního oběhu a výživy kloubu. Zpočátku nekrotický proces pokrývá subchondrální část kosti, poté se šíří dále. Vyskytuje se na pozadí zranění, nadměrného stresu a existujících patologií. Hlavními příznaky jsou bolest při pohybu, omezení nebo částečná ztráta pohyblivosti, křeče nebo ochabování svalů.

CMRT specialista říká
Kuchenkov A.V. Ortoped • Traumatolog • Chirurg • Flebolog • Sportovní lékař • 25 let praxe

Datum zveřejnění: 13. července 2021 Datum revize: 18. ledna 2023 Všechny skutečnosti byly ověřeny lékařem.

Příčiny nekrózy kloubů

• utrpěl zranění kolena, zlomeniny krčku stehenní kosti, zlomeniny-dislokace loketních a hlezenních kloubů
• genetická predispozice
• existující autoimunitní patologie
• zhoršený přívod krve do oblastí kostní tkáně, nedostatek minerálů
• nadměrná tělesná hmotnost nebo nadměrný stres
• dlouhodobá hormonální a chemoterapie
• zneužívání alkoholu

Kromě uvedených důvodů lékaři identifikují idiopatickou nekrózu, která se vyskytuje spontánně neznámé etiologie.

Symptomy patologie

Nekróza hlavy kyčelního kloubu, stejně jako lokalizace patologie v jiných kloubech, je vyjádřena následujícími příznaky:

• bolest v zaníceném kloubu, někdy vyzařující
• omezená funkčnost ve flexi a extenzi
• křupání, cvakání při pohybu

V první fázi se bolest objevuje po fyzické námaze, výskyt bolesti v klidu naznačuje progresi onemocnění.

V pozdější fázi dochází k deformaci kloubu, znatelnému zakřivení a zkrácení kosti. Aseptická nekróza kolenního kloubu, lokalizovaná nejčastěji ve vnitřní části stehenního kloubu, způsobuje těžké kulhání. Pokud je postiženo tibiální plató, pacient čelí ztrátě podpůrných funkcí.

Etapy vývoje nekrózy

Podle přijaté klasifikace se rozlišují tři typy patologických stavů:

• aseptická nekróza je závažné onemocnění způsobené odumíráním kostních buněk v důsledku poruchy krevního zásobení, což vede k artróze nebo artritidě
• idiopatická – nekróza, která se vyskytuje bez zjevného důvodu
• sekundární nekróza – aseptická nekróza, ke které dochází po chemoterapii nebo radioterapii, užívání glukokortikoidů, v důsledku traumatu nebo koagulopatií

Na základě závažnosti průběhu a vývoje patologie se rozlišují následující stupně.

• 1. stadium – je postižena spongiózní kostní tkáň
• Fáze 2 – tvorba trhlin, deformace kostí, které jsou viditelné na rentgenovém snímku. Například při nekróze kyčelního kloubu 2. stupně se projevuje silné kulhání a zkrácení končetiny.
• 3. stadium je charakterizováno částečnou destrukcí hlavice kloubu, svalovou atrofií a poruchou motorických funkcí končetiny.
• Čtvrté a poslední stadium je charakterizováno téměř úplnou destrukcí hlavičky kosti, výskytem osteofytů a ztrátou funkčnosti.Ve čtvrtém stadiu se objevuje nekróza kyčelního kloubu a nekróza kolenního kloubu, stejně jako ramenního kloubu. podléhají chirurgické léčbě.

Aseptická nekróza hlavice femuru

Aseptická nebo avaskulární nekróza hlavice femuru je patologie charakterizovaná nekrózou tkáně kostní dřeně s tvorbou osteoporózy v důsledku nedostatečného průtoku krve. Projevuje se silnou bolestí a zhoršenou pohyblivostí v oblasti kloubu. Nejčastěji diagnostikována u mužů a žen ve věku 20 až 40 let. Bilaterální forma patologie je považována za častější. U některých pacientů je současně zjištěno poškození hlavice humeru a kondylů femuru.

Klasifikace

V ortopedické praxi je aseptická nekróza hlavice femuru klasifikována do stadií s přihlédnutím ke změnám ve výsledcích vizuální diagnostiky a stupni poškození kostních struktur. To je nezbytné pro výběr optimální léčebné metody a objasnění prognózy.

Patologie zahrnuje následující fáze:

Dorentgenovská. Absence klinických projevů na rentgenovém snímku. Pacient si stěžuje na mírnou bolest.

Impresivní zlomeniny. Rentgen odhalí ztmavnutí a strukturální poruchu. Objevují se mikrofraktury.

Sekvestrace. Změna tvaru hlavy a zvětšení vůle kloubní mezery. Krček stehenní kosti se stává tlustým a krátkým.

Opravit. Začíná obnova. Objeví se přirozené obrysy hlavy.

Deformující artróza. Po opravě zůstává spoj zdeformovaný.

Bez speciálních studií není možné stanovit nekrózu kostní dřeně.

diagnostika

Lékař bude mít podezření na nekrózu tkáně v oblasti artikulace i ve fázi vyšetření, kdy pacient mluví o stížnostech. Pro stanovení diagnózy vnější znaky nestačí, budou vyžadovány instrumentální studie.

Výzkum na klinikách CMRT

MRI – magnetická rezonance

CT – počítačová tomografie

Diers – počítačová topografie

Ultrazvuk – ultrazvukové vyšetření

Metody diagnostiky

Účinná metoda diagnostiky nekrózy kostí, kloubů a měkkých tkání – MRI. Skenování pomáhá identifikovat patologii v počáteční fázi vývoje, určit možnou příčinu, rozsah šíření a zapojení struktur do nekrotického procesu.

Laboratorní diagnostika krve, rentgen, USA, CT – z nutnosti.

Na kterého lékaře se obrátit

Zpočátku jsou příznaky nekrotických projevů adresovány ortopedovi. V pokročilé fázi člověk potřebuje pomoc chirurga. Rekonvalescenci po léčbě nebo operaci provádí fyzioterapeut a fyzioterapeut.

Aseptická nekróza je neinfekční patologický proces doprovázený destrukcí tkání s úplnou ztrátou jejich funkcí. Velké klouby jsou častěji postiženy nekrotickými změnami: kyčel, rameno, koleno. Je to dáno jejich složitou anatomií, velkou zátěží a špatnou vaskularizací (nedostatečný počet cév v kostní tkáni).

Patologický proces začíná pod chrupavčitou tkání kloubního povrchu. Bez kvalitní léčby může stav vést k invaliditě.

O nemoci

Aseptická nekróza, osteomalacie nebo osteonekróza, je charakterizována odumíráním oblastí kostních struktur v důsledku porušení jejich krevního zásobení. Špatné prokrvení vede k nedostatečnému zásobování kloubních kostí živinami a kyslíkem, což způsobuje zhoršení jejich vlastností. Postupně dochází k úplné destrukci složek kostní tkáně v postižené oblasti. Na tomto pozadí se vyvíjejí degenerativní kloubní patologie doprovázené silnou bolestí a přirozené procesy obnovy se stávají nemožnými.

Typy aseptické nekrózy kloubů

V závislosti na umístění léze se rozlišuje několik typů osteonekrózy:

• poškození hlavice stehenní kosti;
• nekróza kolenního kloubu;
• nekróza talu;
• osteonekróza humeru.

V závislosti na postižené oblasti existují 4 typy osteonekrózy kloubů:

• periferní: vyvíjí se ve zevním úseku;
• centrální: postiženo je pouze centrum;
• segmentální: charakterizované výskytem malých nekrotických oblastí;
• kompletní: jsou postiženy všechny kostní struktury kloubu.

Ve svém vývoji prochází aseptická nekróza 4 fázemi. Každý z nich má své vlastní charakteristiky a klinické příznaky:

• počáteční projevy;
• otisková zlomenina;
• fragmentace s rozvojem sekundární artrózy;
• úplné zničení kloubu.

Příznaky osteonekrózy

V první fázi patologického procesu se bolest vyskytuje pouze po fyzické námaze. Vzhled bolesti v klidu naznačuje progresi patologie. Aktivně se rozvíjející aseptická nekróza jakéhokoli kloubu vede k výskytu charakteristických příznaků:

• bolest v místě léze, vyzařující do okolních tkání a zesilující při stlačení;
• snížená pohyblivost kloubu během extenze a flexe;
• vzhled kliknutí a křupání při pohybu;
• snížení objemu svalů;
• otupělost

V pozdějších stádiích se bolest stává intenzivní, je přítomna v klidu a není zmírněna léky proti bolesti. Kromě toho je kloub znatelně deformován, kost je zkrácena a zakřivena.

Příčiny aseptické nekrózy

Obecně se uznává, že k aseptické nekróze dochází v důsledku narušení normálního krevního zásobení kostní tkáně. Patologie se může objevit u pacientů jakéhokoli věku a pohlaví. Zpravidla se však vyskytuje při růstu dlouhých kostí – tedy většina případů se vyskytuje u dospívajících pacientů.

K rozvoji nekrózy může dojít na jakékoli kosti. K dnešnímu dni bylo identifikováno asi 40 forem onemocnění, které se liší místem vzniku.

Špatná cirkulace může být způsobena různými faktory:

• trauma způsobující poškození cév;
• stenóza (zúžení) lumen cévy;
• užívání určitých léků (glukokortikosteroidy);
• přítomnost řady onemocnění (revmatoidní artritida, lupus atd.);
• dlouhodobé užívání velkých dávek alkoholu.

Ohroženi jsou také lidé, jejichž činnosti jsou pravidelně vystaveny vysokému tlaku na tělo (například horníci nebo potápěči).

Diagnóza osteonekrózy

Diagnostika aseptické nekrózy začíná analýzou pacientových potíží a fyzikálním vyšetřením. Po shromáždění anamnézy jsou pacientovi předepsány studie k vizualizaci postižené oblasti.

• Rentgenový snímek postiženého kloubu. Tato studie je informativní pouze při identifikaci aktivně progredujícího patologického procesu. Na fotografiích se stává jasně viditelná deformace kloubního povrchu, hustý stín odpovídající nekrotickým tkáním a známky sekundární deformující artrózy.
• Počítačová a magnetická rezonance. Pomocí těchto studií jsou identifikovány poruchy v hustotě a struktuře kostní substance, je detekováno ohnisko nekrózy a je určena jeho velikost. Provádění CT a MRI vám umožňuje diagnostikovat onemocnění v počátečních stádiích a vyhnout se použití radikální léčby nebo je oddálit tak dlouho, jak je to možné.

K odlišení aseptické nekrózy od jiných patologií muskuloskeletálního systému se provádějí obecné a biochemické krevní testy. Očekávaná diagnóza potvrdí nepřítomnost abnormalit ve výsledcích studie. V případě potřeby jsou předepsány konzultace se specialisty jiných profilů.

Zjistěte více o nemoci od lékařů kliniky

Názor lékaře

Aseptická nekróza kosti je rychle progredující onemocnění. Po 1,5-2 letech patologický proces dosáhne konečné fáze a vede k nevratným změnám. Bez ošetření rychle klesá pevnost kostní tkáně a již minimální zatížení postiženého místa vede k otisku (vtlačení kostních struktur do kloubu). Mezi komplikace aseptické nekrózy patří:

• kontraktura kloubu, přetrvávající omezení jeho pohyblivosti;
• připojení deformující osteoartrózy;
• zkrácení končetiny.

Tyto poruchy vyžadují rozsáhlé chirurgické zákroky, vedou ke ztrátě schopnosti pracovat a způsobují invaliditu. Při včasném kontaktu se specialistou lze zastavit progresi patologického procesu. Čím dříve je avaskulární nekróza diagnostikována, tím větší je šance pacienta na návrat do normálního života.

Senko Vladimír Vladimirovič
Přednosta Centra chirurgie a onkologie
Přední chirurg-onkolog SM-Clinic. Lékař nejvyšší kategorie

Léčba aseptické nekrózy

Taktika léčby závisí na fázi patologického procesu a závažnosti změn. V počátečních stádiích se používá konzervativní terapie. Nechirurgický léčebný protokol se volí na základě diagnostických výsledků. Může zahrnovat následující terapeutická opatření:

• normalizace krevního oběhu: pacientovi jsou předepsány cévní léky k odstranění ischémie, zabránění vzniku mikrotrombů, obnovení normální viskozity a tekutosti krve; dobu trvání lékové terapie a dávkování léků volí lékař na základě výsledků diagnózy;
• úleva od bolesti: bolest se zmírňuje pomocí periartikulárních blokád nebo použitím lokálních a celkových NSAID vybraných specialistou:
• obnova kostní tkáně: prováděna po dobu osmi měsíců s pomocí lékové terapie vybrané lékařem;
• omezení pohyblivosti poškozeného kloubu.

Medikamentózní konzervativní léčba je doplněna fyzioterapií a pohybovou terapií. Pokud taková terapie nevykazuje výsledky nebo patologický proces dosáhl konečných fází, používá se chirurgická léčba. Obvykle se používají 2 typy operací.

• Orgány zachovávající korekční osteotomie. Takové chirurgické zákroky se provádějí otevřené a uzavřené. Jejich podstatou je v obou případech odstranění oblastí nekrotické kostní tkáně s následnou implantací implantátů na jejich místo. Operace se provádí ve spinální nebo celkové anestezii. Po operaci lékař fixuje končetinu sádrou na dobu rekonvalescence.
• Endoprotetika, totální náhrada kloubu. Operace může být provedena v jakékoli fázi aseptické nekrózy. V posledních letech se technologie této radikální chirurgické intervence výrazně zlepšila. Objevily se modely endoprotéz, které dobře fungují i ​​u mladých pacientů, kteří vedou aktivní životní styl. V tomto ohledu se endoprotetika stala nejpreferovanější operací avaskulární nekrózy.

Nejlepší je provést chirurgickou léčbu v počátečních stádiích patologického procesu. Typ operace a její objem volí chirurg v závislosti na lokalizaci a závažnosti nekrózy.

Prevence

Neexistují žádná účinná preventivní opatření, která by zabránila rozvoji aseptické nekrózy, protože většina příčin této patologie zůstává neznámá. Odborníci však jednoznačně doporučují vyloučit užívání glukokortikoidních hormonů, pokud to není nezbytně nutné, a vyvarovat se abúzu alkoholu.

Rehabilitace

Po operaci zůstává pacient v nemocnici 1-2 týdny. V tomto období je pod neustálým dohledem specialistů. Doktor dělá obvazy každý den. Aby se zabránilo bakteriálním komplikacím, je pacientovi předepsán profylaktický průběh antibiotické terapie. Bolest a nepohodlí se zmírňují pomocí léků proti bolesti.

Před propuštěním dává ortoped doporučení správného chování v každodenním životě. Pro co nejrychlejší obnovení fungování kloubu je vyvinut individuální průběh rehabilitačních opatření. Úplné zotavení může trvat až šest měsíců. V této době musíte více odpočívat, dobře jíst a vyhýbat se fyzickému přetížení. Zatížení kloubu je omezeno až do úplného zhojení tkáně.

zdroje

1. Akhtyamov I.F., Kovalenko A.N., Yuosef A.I., Garifullov G.G. Multifokální aseptická nekróza kostí // Kazan Medical Journal.. 2006. č. 3.
2. M Imamova G., Davletshina R. Z. Aseptická nekróza hlavic femuru // PM. 2008. č. 25.
3. Torgašin Alexandr Nikolajevič, Mursalov Anatolij Kamalovič, Rodionová Světlana Semenovna, Zagorodnij Nikolaj Vasilievič VLASTNOSTI LÉČBY ASEPTICKÉ NEKRÓZY ASTRÁLNÍ KOSTI. NÁVRH KLINICKÝCH POKYNŮ // Genius ortopedie. 2021. Č. 2.
4. Torgashin A.N., Rodionova S.S., Shumsky A.A., Makarov M.A., Torgashina A.V., Akhtyamov I.F., Kovalenko A.N., Zagorodniy N.V., Mironov S. .P. LÉČBA ASEPTICKÉ NEKRÓZY HLAVY stehenní kosti. KLINICKÁ DOPORUČENÍ // Vědecká a praktická revmatologie. 2020. Č. 6.
5. Kovalenko A. N., Akhtyamov I. F. Etiologie a patogeneze aseptické nekrózy hlavice stehenní kosti // Genius ortopedie. 2010. č. 2.

Senko Vladimír Vladimirovič
Vedoucí Centra chirurgie a onkologie Praxe více než 23 let