Pro citaci: Shcherbakov P. L. Použití nitrofuranových léků pro helikobakteriózu a smíšené infekce gastrointestinálního traktu // Doctor.Ru. Gastroenterologie. 2016. č. 1 (118). s. 43–46.
Účel přehledu: analýza současného stavu problematiky eradikace Helicobacter pylori, léčba konkomitantní střevní dysbiózy a také léčba smíšených infekcí gastrointestinálního traktu (GIT).
Základní ustanovení. Časté užívání antibiotik u různých infekčních onemocnění trávicího traktu vede k tvorbě kmenů mikroorganismů odolných vůči antibiotikům. Překonání odporu je neoddělitelné od potřeby ovlivnit léze v různých částech gastrointestinálního traktu. Článek ukazuje možnost použití nitrofuranových léků pro různé kombinace infekčních onemocnění gastrointestinálního traktu, a to i na základě vlastního výzkumu autora. Je uvedeno zdůvodnění použití těchto léků v eradikačních režimech pro léčbu helikobakteriózy, při léčbě giardiázy, poruch mikrobiocenózy, včetně po předchozí antibiotické léčbě, jakož i smíšených infekcí.
Závěr. Zařazení nifuratelu do režimů eradikační terapie umožňuje úspěšně překonat rezistenci kmenů H. pylori na antibiotika a dosáhnout vysoké úrovně eradikace, účinně léčit giardiázu a korigovat poruchy mikrobioty způsobené různými faktory, včetně předchozí antibiotické terapie.
Shcherbakov Petr Leonidovich – doktor lékařských věd, profesor, vedoucí endoskopického oddělení Státního rozpočtového zdravotního ústavu MKSC DZM. 117628, Moskva, sh. Entuziastov, 86. E-mail: [email protected]
Klíčová slova: Helicobacter pylori, helikobakterióza, smíšené infekce, nifuratel
Uplynulo více než 30 let od doby, kdy B. Marshall a J. Warren publikoval svůj první dopis v časopise Lancet, ve kterém popsali jimi objevený mikroorganismus, který žije na povrchu žaludeční sliznice a je příčinou rozvoje zánětlivého procesu, konkrétně gastritidy a peptických vředů [27]. Tento mikroorganismus byl následně pojmenován Helicobacter pylori [11]. Před tímto významným objevem, pro který v roce 2005. vědci získali Nobelovu cenu, věřilo se, že agresivní prostředí žaludku, obsahující pepsin a kyselinu chlorovodíkovou, je ideální bariérou, přes kterou nemůže do střeva proniknout ani jeden mikroorganismus vstupující do žaludku ústy. Jak se ukazuje, není to tak úplně pravda. H. pylori neboli Helicobacter osidlují žaludeční sliznici především v dětství, mezi 4. a 10. rokem, kdy si tělo ještě nevytvořilo vlastní imunitní obranu a protilátky přijaté od matky již vymizely. Během tohoto období Helicobacter, který vstupuje do žaludku, díky enzymu ureáze, který vylučují, rozkládá močovinu potravinářských produktů na oxid uhličitý a amoniak. Tyto mikroorganismy, obklopené oblakem čpavku, pronikají pod vrstvu kyseliny a hlenu pokrývající povrch žaludku a přichycují se k jeho epitelu [32]. Helicobacter způsobuje atrofické změny na sliznici během jejího setrvání na povrchu žaludku, pomáhá snižovat kyselinovou funkci žaludku, čímž snižuje ochranné vlastnosti žaludeční bariéry a otevírá brány různým zástupcům mikrokosmu, většina z nich jsou patogeny a jen malá část je symbiontní nebo oportunní mikroflóra. Na druhou stranu někteří badatelé poznamenávají, že s rozvojem zánětlivých onemocnění spojených s helikobakteriózou mikroorganismy rodu Clostridium vždy převažují ve střevní mikroflóře a závažnost klostridiózy je přímo závislá na stupni kontaminace žaludeční sliznice H. . pylori [5]. Změny na žaludeční sliznici způsobené bakterií Helicobacter procházejí řadou po sobě jdoucích fází. Tyto fáze byly poprvé popsány P. Correa a samotný sled změn byl na jeho počest pojmenován jako kaskáda Correa. Podle teorie P. Correa a jeho následovníků, změny na žaludeční sliznici, ke kterým dochází pod vlivem Helicobacter, mohou být reverzibilní nebo nevratné. Při aktivní chronické gastritidě a počátečních stadiích epiteliální atrofie tedy včasná a adekvátní léčba může sliznici zcela obnovit [13, 25]. Pokud změny na sliznici dosáhly úrovně metaplazie s výskytem oblastí diferencované střevní metaplazie nebo dysplazie, lze další progresi zastavit, aby se zabránilo vzniku zhoubného nádoru, ale již nebude možné obnovit sliznici do původního stavu [12, 14-16, 21, 23, 24]. Od roku 1997 Nejprve se ve městě začali scházet odborníci z různých zemí. Maastricht (Nizozemsko), a poté ve Florencii, aby bylo možné shrnout získaná data a přijmout obecná opatření pro diagnostiku a léčbu onemocnění spojených s helikobakteriózou [19, 20]. Během studia helikobakteriózy byly použity a studovány různé léčebné režimy. Všechny režimy byly založeny na lécích potlačujících aciditu a antibiotikech [19, 20, 26]. Z léků tlumících kyselost se používají PPI, pod jejichž vlivem se zvyšuje pH v žaludku. V neutrálním nebo zásaditém prostředí hynou bakterie Helicobacter pod vlivem amoniaku, který sami produkují. Antibiotika ničí zbývající bakterie. Během různých období výzkumu helikobakteriózy byly použity dvojité nebo trojité režimy kombinace PPI s jedním nebo dvěma antibiotiky [29]. PPI však zcela neblokují tvorbu kyselin a časem se vyvine rezistence na antibiotika. Například metronidazol, který byl v roce 1998 používán v prvních režimech eradikační terapie. odpor byl 33,3 % a v letech 2008-2009. u dospělých vzrostl na 34,9 % au dětí na 25,7 %. Ke klarithromycinu, který je jakýmsi „zlatým standardem“ eradikačních režimů, se rezistence za 10 let zvýšila z 9,9 % na 17,5 % a u dětí na 31,1 % [17]. Do roku 90 levofloxacinu, který byl považován za rezervní antibiotikum a ke kterému do konce 2009. let nebyly vůbec žádné rezistentní kmeny. odpor byl více než 14 %. Pouze u amoxicilinu nepřesahuje 0,8 % [17, 28]. Při užívání tohoto antibiotika však často dochází k alergickým reakcím, což výrazně omezuje jeho použití. Způsobem, jak překonat rostoucí rezistenci na antibiotika, bylo přidat do léčebných režimů vizmut (tripotassium dicitrát bismutitý). Quad terapie, zahrnující PPI, dvě antibiotika a preparáty vizmutu, může zvýšit účinnost eradikační terapie o 15–20 % a dosáhnout dobrých výsledků i v přítomnosti kmenů rezistentních na antibiotika [24, 31]. Ani takové režimy čtyřnásobné terapie však plně neodpovídají současným požadavkům na eradikační léčbu. Podle moderního protokolu je eradikační výkon charakterizován jako vynikající, pokud je účinnost 95% nebo více, jako dobrý, pokud je účinnost 90-95%, a jako přijatelný, pokud je 85-89%. Pokud jsou výsledky eradikace nižší než 85 %, jsou režimy považovány za nepřijatelné [18, 20]. Zároveň se na počátku 2000. století objevily nové práce, které zahrnovaly nitrofuranové léky, zejména furazolidon, jako jednu ze složek eradikační terapie [22]. Tyto režimy vykazovaly vysokou účinnost v léčbě helikobakteriózy v přítomnosti kmenů rezistentních na antibiotika – činila 85–90 %. Výsledky této léčby byly dokonce lepší než u čtyřnásobné terapie. Furazolidon má však řadu nevýhod: má velmi nepříjemné organoleptické vlastnosti a jeho poločas rozpadu je kratší než u jiných složek eradikační terapie, proto je nutné předepisovat velké dávky furazolidonu ne 2krát denně, jako všechny jsou předepsány další složky eradikačních režimů, ale 4x denně. To významně snižuje dodržování léčebných režimů s furazolidonem a v důsledku toho jejich účinnost ve všeobecné lékařské praxi. V mnoha zemích (více než 30) je navíc furazolidon zakázán nebo je jeho použití výrazně omezeno kvůli mutagenním vlastnostem [30]. V Rusku je schválen pro použití při infekčních onemocněních, ale pouze v krátkých kúrách, které nezapadají do doporučených eradikačních režimů (14 dní), v současnosti považovaných za optimální. Kromě helikobakteriózy je třeba pamatovat také na giardiázu. WHO v roce 1983 identifikovali giardiázu jako parazitární onemocnění, jehož kontrola má pro veřejné zdraví největší význam [10]. Giardia byla poprvé popsána ruským vědcem D. F. Lamblem v roce 1859 Tito prvoci, patřící do třídy bičíků, se u člověka vyskytují ve dvou formách – vegetativní (aktivní) a cysty (neaktivní). Giardia je běžná ve všech částech světa. Míra výskytu u dospělých v ekonomicky rozvinutých zemích je 0,5-5%, v rozvojových zemích – až 18%, u dětí na celém světě – 27-50%. Giardiáza je rozšířená u potkanů, myší, králíků, psů, koček atd. Cysty Giardia jsou vylučovány stolicí pacientů a mohou zůstat životaschopné ve vlhkém prostředí až 66–70 dní, ve zvlhčené stolici až 3 týdny a ve vodě z vodovodu až 3 měsíce. Koncentrace chlóru obvykle používané pro čištění vody nemají škodlivý účinek na cysty Giardia. Ve vlhkém prostředí jsou odolné vůči ultrafialovému záření. Portálem infekce je horní gastrointestinální trakt. Infekční dávka je více než 100 cyst Giardia. K infekci snadněji dochází při nízké kyselosti žaludku. Většina nakažených nevykazuje žádné příznaky. Vegetativní forma Giardia může existovat pouze na povrchu sliznice horní části tenkého střeva. Giardia nemůže existovat ve žlučovodech (žluč je zabíjí). Giardia může způsobit změny na sliznici v místě úponu a mít reflexní účinky. Délka inkubační doby je 5-25 dní a již 9 dní po infekci se Giardia začíná uvolňovat do prostředí. Poté rychle se množící paraziti postihují sliznici horních částí tenkého střeva, což se projevuje zhoršenou střevní absorpcí s rozvojem duodenitidy a enteritidy. Akutní stadium trvá 5-7 dní, pak onemocnění přechází do chronického stadia (opakované recidivy). Nemoc trvá několik měsíců. K léčbě giardiázy se používají především antiprotozoální léky, jako je metronidazol, ornidazol, furazolidon a nifuratel. Téměř všechny tyto léky však mají určité kontraindikace nebo možné nežádoucí účinky [1, 2, 4]. Pokud vezmeme v úvahu problémy poškození hlubších částí gastrointestinálního traktu, výsledky našich vlastních studií ukázaly, že s helikobakteriózou se střevní mikroflóra výrazně mění: zástupci C. difficile (více než 30 %), na druhém místě jsou houby rodu Candida, oportunní Escherichia coli, další zástupci střevní mikroflóry jsou detekováni v menší míře. Navíc při provádění eradikační terapie antibiotiky, která jsou vysoce aktivní a agresivní vůči střevní mikroflóře, se dále prohlubuje nerovnováha mezi symbiontní a patogenní (oportunní) mikroflórou, která se projevuje těžkými poruchami trávení, provázenými průjmy, plynatostí, také nejzávažnější komplikace – pseudomembranózní kolitida [8]. Výsledky výzkumu V. AP Novíková a kol. ukazují, že při helikobakterióze se často vyskytují tzv. smíšené infekce, kdy pacienti, dospělí i děti, mají současně zánětlivá onemocnění horního zažívacího traktu, např. helikobakteriózu, giardiázu a výrazné poruchy střevní mikroflóry s převahou patogenních a oportunní flóra [7]. Léčba každého z těchto stavů zahrnuje užívání agresivních léků, zejména antibiotik, které na jedné straně pomáhají vyrovnat se s H. pylori, naopak prohlubují nerovnováhu střevní mikroflóry. Hledání nejúčinnějších eradikačních schémat využívajících alternativní léky, na které si bakterie Helicobacter nevyvine rezistenci, při současném ovlivnění Giardie u smíšených infekcí a obnovení normálního poměru složek střevní mikrobioty, nás přimělo věnovat pozornost Macmiroru ze třídy nitrofuranových léků. Tento lék se po perorálním podání vstřebává do gastrointestinálního traktu, vylučuje se z těla ledvinami a gastrointestinálním traktem během reverzní resorpce. Macmiror potlačuje reprodukci většiny zástupců patogenní střevní mikroflóry, včetně C. difficile nepůsobí negativně na normální střevní mikroflóru, nezpůsobuje vznik rezistentních mikrobiálních forem, ani rozvoj zkřížené rezistence bakterií na jiná antibakteriální léčiva. Macmiror inhibuje růst hub rodu Candida. Terapeutického účinku je dosaženo od prvních hodin léčby. Lék nevykazuje systémové vedlejší účinky [30]. Použití nifuratelu (Macmiror) v eradikačních režimech v kombinaci s PPI, preparáty subcitrátu tridraselného bismutu a amoxicilinu umožnilo dosáhnout eradikace ve 14denní kúře dle vlastních údajů u více než 90 % pacientů [6]. . Při léčbě infekce Helicobacter pylori u pacientů trpících peptickým vředem bylo zjištěno, že různé kmeny H. pylori, včetně těch rezistentních na metronidazol a klarithromycin, jsou přítomny nejen u pacientů samotných, ale také u jejich příbuzných žijících s nimi ve stejném životním prostoru. Průzkum matek dětí s duodenálním vředem navíc ve 40 % případů odhalil tzv. tiché vředy, které se vyskytují bez klinických příznaků. Podávání léčebných režimů těmto pacientům, které zahrnovaly PPI, vizmut tripotasium dicitrát, amoxicilin a nifuratel (MacMirror), umožnilo dosáhnout vysoké úrovně eradikace a rychlé úlevy od příznaků onemocnění. Taková schémata se ukázala jako nejpřijatelnější z hlediska farmakoekonomiky [31, 32]. V přítomnosti smíšené infekce B. AP Novíková a kol. prokázali vysokou účinnost výše uvedených eradikačních schémat i při kombinaci helikobakteriózy a giardiázy [7]. Léčebné režimy používající nifuratel se navíc lišily od režimů používajících jiná antiprotozoální léčiva v úplné absenci vedlejších účinků. Použití nifuratelu nejen jako složky eradikační terapie, ale i ke korekci rozvíjejícího se syndromu přerůstání bakterií umožnilo normalizovat parametry mikroflóry během eradikační léčby (14 dní).
ZÁVĚR Zařazení nifuratelu do režimů eradikační terapie umožňuje úspěšně překonat rezistenci kmenů Helicobacter pylori na antibiotika a dosáhnout vysoké úrovně eradikace, účinně léčit giardiázu a korigovat poruchy mikrobioty způsobené různými faktory, včetně předchozí antibiotické terapie. Použití nifuratelu v léčebných režimech u smíšených infekcí výrazně snižuje zátěž organismu z užívání četných a různorodých léků, přičemž je dosahováno dobrých výsledků s minimálními vedlejšími účinky.
* Recenze toho nejlepšího podle redakční rady expertology.ru. Na výběrová kritéria. Tento materiál je subjektivní, nepředstavuje reklamu a neslouží jako průvodce nákupem. Před nákupem je třeba se poradit s odborníkem.
Giardia jsou mikroorganismy patřící do řádu prvoků, které se nacházejí ve střevech lidí. Vyvolávají onemocnění – giardiázu, která se vyznačuje vážnými poruchami trávení. Útěchou je, že existuje poměrně velký výběr léků, které vás těchto parazitů zbaví.
Při léčbě Giardie se používají léky ze 3 hlavních farmakologických skupin:
- Antiprotozoální látky, deriváty 5-nitroimidazolu (Tiberal, Tinidazol). Dříve specialisté na infekční onemocnění praktikovali předepisování léků na bázi metronidazolu (Trichopol). Ale nedávno k nim lamblia začala projevovat odpor, takže ztratily svůj význam.
- Antimikrobiální látky, deriváty nitrofuranu (McMirror). Furazolidon z této skupiny byl dříve často používán, ale Giardia si na něj začala vyvíjet rezistenci a také způsobuje mnoho vedlejších účinků. Nedávno byla opuštěna.
- Anthelmintika a antiprotozoální látkybenzimidazolkarbamátové deriváty (Nemozol, Gelmodol-VM).
Zkušený infekční specialista může snadno vybrat optimální lék pro každého svého pacienta. Při výběru dávají odborníci často přednost lékům s minimálním počtem možných nežádoucích účinků, ale zároveň s vysokou antiprotozoální aktivitou. Naši odborníci provedli studii a seřadili nejlepší tablety pro Giardia podle lékařů a pacientů, kterým pomohli.
Hodnocení nejlepších tabletů pro Giardia
| Nominace | místo | Název produktu | cena |
| Nejlepší tablety pro lamblie | 1 | Macmirror | 1 080 ₽ |
| 2 | Tiberal | 720 ₽ | |
| 3 | Tinidazol-Acree | 300 ₽ | |
| 4 | Nemozol | 210 ₽ | |
| 5 | Gelmodol-VM | 200 ₽ |
Nejlepší tablety pro lamblie
Spolu s Giardií může mít pacient řadu doprovodných onemocnění, takže léčba musí být vybrána individuálně. To by měl provést lékař. Ale v rámci farmakologické skupiny, kterou si vybral, může pacient vzít v úvahu recenze určitých tablet, aby dal přednost těm nejlepším.
Macmirror
První místo v žebříčku nejlepších tabletů pro Giardii zaujímá italský Macmiror. Jeho účinná látka, nifuratel, patří do skupiny derivátů nitrofuranu. Macmiror má trojí účinek (antiprotozoální, antimykotický a antibakteriální). Má vysokou účinnost a nízkou toxicitu.
Macmiror se používá k léčbě různých věkových skupin. Užívejte pilulky po jídle. Dospělí – 2 tablety 2-3krát denně po dobu 7 dnů. Dávka pro děti se vypočítá na základě tělesné hmotnosti (15 mg/kg) a užívá se 2krát denně po dobu jednoho týdne. Po perorálním podání se účinná látka rychle vstřebává z trávicího traktu. Z těla se zcela vylučuje ledvinami.
Vzhledem k tomu, že s giardiózou se častěji setkávají mladí pacienti, recenze léku zanechávají hlavně rodiče. Poznamenávají, že tablety Macmiror jsou účinné a snadno se používají (malé a v případě potřeby se snadno rozdělují). Lék má jemný účinek na tělo a prakticky nezpůsobuje vedlejší účinky. Pokud dodržíte léčebný režim předepsaný infekčním specialistou, kontrolní test na přítomnost Giardie bude negativní.
Hodnota
- antiparazitární, protiplísňové a antibakteriální účinky;
- nízká toxicita;
- umožňuje zbavit se Giardia v 1 průběhu léčby;
- dobře snášen dospělými i dětmi.
Omezení
- může způsobit dyspeptické poruchy a alergie.
Tiberal
Turecký Tiberal je na druhém místě žebříčku. Jeho účinnou látkou je ornidazol (derivát 5-nitroimidazolu), který narušuje strukturu DNA Giardia a brání jejich další reprodukci. Tiberal má vysokou antimikrobiální aktivitu a pomalu se z těla vylučuje, proto se u protozoálních infekcí používá nárazová dávka jednorázově nebo maximálně 2 dny po sobě.
Dospělí a děti vážící více než 35 kg užívají Tiberal 3 tablety jednou před spaním. U dětí, jejichž tělesná hmotnost nedosáhla 35 kg, se dávky volí individuálně (40 mg/kg) a užívají se jednou denně. Minimální léčebný cyklus je 1-1 dny. Hodnocení přípravku Tiberal zvyšuje nejen jeho pohodlný režim podávání, ale také jeho nízká toxicita a dobrá snášenlivost pacienty.
V recenzích pacienti poznamenávají, že pocit kovové chuti při užívání je méně výrazný než při užívání léků na bázi metronidazolu (zástupce této skupiny staré generace). Výskyt nežádoucích účinků je také minimalizován. V boji proti Giardia je to jeden z nejsilnějších léků, který vám umožňuje dosáhnout výsledků s krátkým průběhem užívání.
Hodnota
- účinně bojuje proti protozoálním infekcím;
- krátký průběh léčby (1-2 dny);
- minimální vedlejší účinky.
Omezení
- Kontraindikováno pro děti do 3 let.
Tinidazol-Acree
Třetí místo v žebříčku obsadil ruský Tinidazol-Acri. Obsahuje stejnojmennou účinnou látku, která patří do stejné skupiny jako ornidazol. Mechanismus jeho účinku je způsoben inhibicí syntézy a poškozením struktury DNA patogenů. Tinidazol-Acri se rychle vstřebává a jeho biologická dostupnost je 100%, takže antiprotozoální účinek nastává rychle.
Každá tableta obsahuje 500 mg účinné látky. Aby se zbavili Giardie, dospělí jsou předepsáni 4 tablety (2 g tinidazolu) jednou. Děti starší 12 let se počítají podle tělesné hmotnosti (50-75 mg/kg) a užívají také jednu dávku. Vezměte si pilulky před spaním po těžké večeři. Lék způsobuje tmavé zbarvení moči.
Pacienti v recenzích poznamenávají, že jsou spokojeni s cenou Tinidazolu-Acri a účinným bojem proti Giardia po jediném použití. Někteří z nich si ale stěžují na hořkou chuť v ústech a zvýšenou žízeň. Vzhledem k tomu, že tyto pocity zmizí následující den, s přihlédnutím k účinnosti je tento nedostatek léku odpuštěn.
Hodnota
- 100% biologická dostupnost účinné látky;
- jedna dávka;
- účinně bojuje proti Giardii;
- Cena.
Omezení
- děti lze léčit pouze od 12 let;
- sucho a nepříjemná chuť v ústech.
Nemozol
Čtvrté místo v žebříčku zaujímá indický Nemozol. Obsahuje albendazol, anthelmintikum a antiprotozoální činidlo. Nemozol je dostupný ve formě potahovaných nebo žvýkacích tablet. V žádném případě by jej neměly užívat těhotné nebo kojící ženy, takže před zahájením léčby Nemozolem u žen ve fertilním věku je důležité ujistit se, že nedošlo k těhotenství.
Tablety užívejte s jídlem. Konzumace tučných jídel zvyšuje vstřebávání a maximální koncentraci účinné látky 5krát. Tableta (400 mg) se žvýká nebo zapíjí vodou (v závislosti na zvolené formě) jednou denně po dobu 1 dnů. Pro kojence je Nemozol předepisován v dávce 3-10 mg/kg. Lék se užívá jednou denně, 15-5 dní v řadě.
O Nemozolu jsou většinou pozitivní recenze. Mnozí jsou potěšeni, že spolu s Giardií mohou být odstraněni další paraziti, protože albendazol má široké spektrum účinku. Někteří jsou znepokojeni velkým seznamem nežádoucích účinků, které se však neobjevují u každého a většina pacientů, včetně dětí, Nemozol dobře snáší.
Hodnota
- široká škála akcí;
- pohodlný způsob použití;
- vhodné pro děti od 2 let;
- Prodává se po 1 tabletě.
Omezení
- by neměly užívat těhotné ženy (teratogenní);
- velký seznam možných vedlejších účinků.
Gelmodol-VM
Na posledním místě v žebříčku je lék Gelmodol-VM, který se vyrábí v Egyptě. Patří také mezi anthelmintika a antiprotozoální léky s obsahem albendazolu. Každé balení obsahuje 2 tablety po 200 mg. Účinná látka má teratogenní účinek, proto je Gelmodol-VM přísně kontraindikován pro těhotné ženy. Dětem se podává od 3 let.
Dospělým se doporučuje užívat přípravek Giardia 400 mg (2 tablety) jednou denně po dobu 1-3 dnů. Dětem se podává 5 tableta (1 mg) jednou denně po dobu 200-1 dnů. Gelmodol-VM se užívá perorálně ihned po hlavním jídle. Tablety jsou malé, potahované. Jejich spolknutí není problematické ani pro dítě.
Specialisté na infekční onemocnění ve svých recenzích chválí Gelmodol-VM pro jeho široké spektrum účinku. Ale deriváty benzimidazolu nelze nazvat léky šetrnými k tělu, takže z hlediska bezpečnosti jsou horší než McMiror nebo Tiberal. V boji proti Giardii jsou však neméně efektivní, a tak si zaslouží být v žebříčku těch nejlepších.
Hodnota
- vysoká antiprotozoální aktivita;
- malé tablety, které se snadno polykají;
- Prodává se po 2 tabletách.
Omezení
- není určeno pro děti do 3 let;
- negativně ovlivňuje plod během těhotenství;
- poměrně často vyvolává dysbakteriózu.
