Akutní leukémie (leukémie) je maligní onkologické onemocnění krvetvorného systému s primární lokalizací v kostní dřeni. Jeho další šíření je pozorováno v periferní krvi, slezině, lymfatických uzlinách a dalších orgánech a tkáních.
Incidence akutní leukémie je 13 případů na 100 000 obyvatel ročně a pouze 1-2 % všech zhoubných novotvarů ročně.
Akutní leukémie se dělí na řadu typů, z nichž nejvýznamnější jsou akutní lymfoblastické (ALL) a myeloblastické (AML) typy. Jejich klasifikace závisí na tom, které buňky se v průběhu vývoje onemocnění staly výchozími.
Průměrný věk lidí, kteří onemocní akutní lymfoblastickou leukémií, je pouhých 10 let. Ve starší populaci se toto onemocnění vyskytuje pouze u 20 % pacientů.
Lymfoblastický je nejčastější maligní novotvar v pediatrické praxi a tvoří 1/3 všech nádorů. Je známo, že 5letá míra přežití v dětství je 80%, u dospělých – 40%.
Co se týče akutního myeloidu, průměrný věk pacientů je asi 65 let. Ale bohužel každý rok se incidence zvyšuje z 1,8 případů na 100 000 obyvatel u dětí na 17,7 na 100 000 obyvatel starších 65 let. U akutní myeloidní leukémie je 5leté přežití u osob do 20 let 50 %, u osob nad 60 let méně než 20 %.
Příčiny rozvoje akutní leukémie
Epidemiologické studie akutní leukémie zkoumaly mnoho možných příčin, které by mohly vést k tomuto onemocnění. Ale pouze jediný faktor prostředí (ionizující záření) je významně spojen s akutní leukémií. Míra rizika závisí na dávce záření, délce trvání a věku osoby v době expozice. Studie prokázala vztah mezi mírou radiační zátěže a výskytem leukémie. K potenciální expozici ionizujícímu záření u dětí může dojít před početím, během těhotenství nebo v poporodním období.
Bylo zjištěno, že většina rizikových faktorů životního prostředí je nekonzistentně spojena s jakoukoli formou akutní leukémie.
Kromě ionizujícího záření sem tedy patří:
- genetická predispozice;
- nepříznivé faktory prostředí;
- významné množství karcinogenů v každodenním životě (zejména pesticidy, benzen)
- léky (například chlorambucil, cyklofosfamid atd.);
- užívání alkoholu a nelegálních drog;
- kouření cigaret;
- jiná hematologická onemocnění.
Vědci také nevylučují možnost infekčních rizikových faktorů (virus Epstein-Barrové, HTLV retrovirus), reprodukční anamnézu matky, těhotenství, genetické vady a chromozomální abnormality.
Patofyziologie
Pod vlivem výše uvedených etiologických faktorů dochází v lidském těle k somatickým mutacím prekurzorových buněk krvetvorných a lymfoidních tkání.
První fáze vzniku leukémie začíná mutací v mateřské buňce, která získává schopnost rychlé proliferace. V důsledku tohoto procesu se tvoří buňky, které jsou jejich klonem.
Ve fázi tvorby první kopie si nádor zachovává schopnost další diferenciace (benigní nádorové bujení). V průběhu času dochází v primárním leukemickém klonu k četným mutacím a změnám ve struktuře. Tím se nejen aktivně množí, ale ztrácejí i schopnost diferenciace (zhoubné nádorové bujení).
U dětí i dospělých se akutní leukémie může projevit extrémně vysokým počtem blastů; jev známý jako hyperleukocytóza. Respirační selhání, intrakraniální krvácení a závažné metabolické abnormality se často vyskytují u akutní hyperleukocytární leukémie (AHL) a jsou hlavními determinanty pozorované vysoké časné mortality (20 % až 40 %).
Proces vedoucí k těmto komplikacím je dlouho znám jako leukostáza, ale biologické mechanismy, které jsou základem jejího rozvoje a progrese, zůstávají nejasné. Tradičně je leukostáza spojena s akumulací leukemických blastů v mikrocirkulaci a její léčba je zaměřena na rychlé snížení leukocytózy. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1526-0968.2002.00402.x
Klasifikace
Morfologickým substrátem akutní leukémie jsou nezralé blastické buňky – nediferencované nebo málo diferencované. Francouzsko-americko-britská skupina vědců (FAB) představila klasifikaci myeloidní leukémie. Rozděluje AML do 8 podtypů (M0 až M7). Lymfocytární leukémie podle FAB se dělí na 3 typy (od L1 do L3). Tato klasifikace je založena na morfologii a cytochemickém barvení blastů.
M0 – označuje akutní myeloblastickou leukémii s blastickými buňkami, které se nediferencují
Nejčastěji diagnostikována ve zralé generaci. Tvoří přibližně 5–10 % všech pacientů s AML. Odsátá červená dřeň z kostí je hypercelulární a obsahuje značné množství leukemických blastů. Jsou to kulaté buňky malé až střední velikosti s excentrickým jádrem zploštělého tvaru.
M1 – definuje akutní myeloblastickou leukémii, při absenci dozrávání blastů. Je pozorován ve všech věkových skupinách, s nejvyšším výskytem u dospělých a dětí do jednoho roku. Počet bílých krvinek je zvýšen u přibližně 50 % pacientů. Myeloperoxidáza nebo sudánská čerň B se barví ve více než 3 % blastů, což ukazuje na diferenciaci granulocytů.
M2 – akutní myeloblastická leukémie se známkami dozrávání blastů. Příznaky M2 AML jsou podobné jako u typu M1. U poloviny pacientů přibývá bílých krvinek. Myeloblasty se běžně nacházejí na krevních nátěrech a mohou být převládajícím typem buněk. Kostní dřeň je hypercelulární.
M3 Akutní promyelocytární leukémie. Průměrný věk a přežití je asi 18 měsíců a vyskytuje se u mladších lidí. M3 je zvláště zajímavá, protože vede k fúzi genu receptoru kyseliny retinové alfa (RAR-alfa) na chromozomu 17 s transkripční jednotkou zvanou PML (pro promyelocytární leukémii) na chromozomu 15.
M4 – akutní myelomonocytární leukémie. Počet leukocytů se ve většině případů zvyšuje vlivem monocytárních buněk (monoblasty, krevní destičky, monocyty) na 5000/l nebo více. Téměř ve všech případech je přítomna anémie a trombocytopenie. Kostní dřeň se liší od M1, M2 a M3 tím, že monocytární buňky převyšují 20 % neerytroidních jaderných buněk.
M5 – akutní monocytární leukémie. Mezi běžné příznaky patří slabost, krvácení a difúzní erytematózní kožní vyrážka. Často je pozorována extramedulární infiltrace plic, tlustého střeva, mozkových blan, lymfatických uzlin, močového měchýře a hrtanu a také gingivální hyperplazie. Jedním z diagnostických kritérií pro M5 je, že 80 % nebo více všech neerytroidních buněk v kostní dřeni jsou monocytární buňky. (Charakterizované přítomností všech stádií vývoje monocytů, monoblastů, promonocytů, monocytů).
M6 – akutní erytroleukémie. Vzácná forma leukémie, která postihuje především periferní buňky. U dětí nebyly pozorovány žádné případy. Nejčastějším projevem je krvácení. Dominantní změnou v periferní krvi je anémie s poikilocytózou a anizocytózou. Nukleované červené krvinky vykazují abnormální konfiguraci jádra. Obvykle jsou sníženy bílé krvinky a krevní destičky. Diagnózu erytroleukémie lze stanovit, pokud více než 50 % všech jaderných buněk v kostní dřeni je erytroidních a 30 % nebo více všech zbývajících neerytroidních buněk jsou blastické buňky.
M7 – akutní megakaryoblastická leukémie (AMkL). Je vzácná a je charakterizována transformací do chronické granulocytární leukémie (CGL) a myelodysplastického syndromu (MDS). Biopsie kostní dřeně ukazuje zvýšení počtu fibroblastů a také přítomnost více než 30 % blastových buněk.
Morfologická FAB (francouzsko-americká-britská) klasifikace akutní lymfoblastické leukémie:
* L1 – akutní lymfoblastická leukémie s malými blasty (obvykle děti).
* L2 – akutní lymfoblastická leukémie s velkými blasty (častěji u dospělých).
* L3 – akutní lymfoblastická leukémie s blastickými buňkami buněčného typu nalezeného v Burkittově lymfomu.
Klinické příznaky
Akutní leukémie může být asymptomatická nebo může mít poměrně akutní začátek. Vše začíná syndromem intoxikace v důsledku zvýšeného rozpadu leukemických buněk. Projevuje se hubnutím, ztrátou síly, celkovou slabostí, ospalostí, sníženou chutí k jídlu, nevolností, zvracením, bolestmi hlavy, vysokou teplotou (nádorová horečka), pocením (zejména v noci). Obecně má obraz onemocnění určité syndromy, včetně:
Imunodeficience (způsobená prudkým porušením buněčné a humorální imunity v důsledku funkční méněcennosti leukocytů). Může se projevit jako bolest v krku, zápal plic a přítomnost dalších infekcí (bakteriálních, virových, mykotických).
Hyperplastický je způsoben infiltrací leukemické tkáně a je reprezentován zvětšenými lymfatickými uzlinami, mandlemi, játry a slezinou (hepatolienální syndrom).
Hemoragické (v důsledku snížení počtu krevních destiček, zvýšené vaskulární permeability a zhoršené koagulace). Může se projevit jako podkožní krvácení a krvácení z nosu, žaludku, střeva, ledvin a plic.
Anemický syndrom (způsobený snížením počtu červených krvetvorných buněk). Projevuje se slabostí, závratěmi, tinnitem, ztmavnutím očí, bledou kůží, tachykardií.
Existují také sekundární příznaky a syndromy, které nejsou pozorovány u všech skupin pacientů, včetně:
– Osteoartikulární – bolest kostí a kloubů.
– Ulcerativně-nekrotické – stomatitida, gingivitida, tonzilitida.
– Poškození urogenitálního systému – zvětšení a ztvrdnutí varlat nebo vaječníků, poruchy močení, možná hematurie, děložní krvácení.
– Poškození trávicích orgánů – dysfagie a neprůchodnost jícnu, známky žaludečního vředu, nekrotizující enterokolitida.
– Poškození ledvin – proteinurie, mikrohematurie, leukocyturie, známky akutního selhání ledvin.
– Poškození plic – kašel, hemoptýza, dušnost, jemné sípání, známky respiračního selhání.
– Poškození srdce – známky myokarditidy, exsudativní perikarditida, arytmie.
– Poškození kůže – výskyt leukémie – husté infiltráty (uzliny) různých barev, které jsou často doprovázeny svěděním.
Diagnóza akutní leukémie
Akutní leukémie se ne vždy projevuje v raných fázích vývoje, protože její příznaky nejsou považovány za specifické a mohou naznačovat řadu dalších stavů. Proto se pacienti poměrně často dozvídají o nemoci v pozdějších fázích, protože nekonzultují lékaře včas.
Hlavní diagnostická kritéria jsou:
— přítomnost hyperplastických, anemických, hemoragických, infekčně toxických syndromů;
– pokles počtu červených krvinek, krevních destiček, přítomnost blastů v klinickém krevním testu;
– blastická metaplazie, redukce erytroidních, granulocytárních a megakaryocytárních linií v myelogramu a trepanobiopsie kyčelní kosti.
Existují pokročilé a přesné metody pro identifikaci typů leukémie, ale jsou drahé a nejsou dostupné ve většině nemocnic v rozvojových zemích. Byly tedy navrženy alternativní metody.
Tato možnost je založena na morfologických vlastnostech snímků kostní dřeně. ( https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0933365712000450 ) Onemocnění je charakterizováno proliferací nezralých buněk (blastů) v kostní dřeni. Jejich procento je nezbytné pro diagnostiku akutní leukémie a je stanoveno na 30 % a více.
Kromě toho nedávno zavedené klasifikační systémy snížily počet blastů na 20 % u mnoha typů leukémie a nevyžadují žádné minimální procento v přítomnosti určitých morfologických a cytogenetických znaků. https://www.intechopen.com/books/acute-leukemia-the-scientist-s-perspective-and-challenge/classification-of-acute-leukemia
Předpověď
U akutní leukémie není prognóza dožití, pracovní schopnosti a rekonvalescence pro dospělou populaci příliš příznivá. Ale v dětství je frekvence remisí mnohem vyšší než u starších lidí. Adekvátní terapie však může vést k dlouhodobé absenci onemocnění a dokonce k vyléčení. Současně se za uzdravení považuje nepřítomnost relapsu onemocnění do 5 let.
Léčba nemoci
Díky implementaci mezinárodních protokolů pro léčbu akutní leukémie nyní dosáhlo přežití dětí do 18 let 85 %.
Akutní leukémie je maligní onkologický proces, který postihuje významnou část světové populace. Různé typy a podtypy akutní leukémie vyžadují různou léčbu. Pro předepsání správné terapie musí lékař správně určit typ nebo podtyp leukémie.
Pokud jde o lékovou terapii, spočívá v použití cytostatických léků a provádí se v několika schématech. Fáze takové léčby se skládají z následujících fází:
Vyvolání remise. Provádějí se pomocí cyklů (1-3) polychemoterapie (kombinace léků, které působí na různé fáze buněčné mitózy) a způsobují remisi onemocnění.
Konsolidace. Konsolidace remise zavedením léků, které přispěly k příznivému efektu léčby během I. fáze.
Udržovací terapie se provádí u akutní lymfoblastické leukémie.
Prevence relapsu do 2 pomocí cytostatik.
Cytostatická terapie akutní lymfoblastické leukémie během navození remise spočívá v použití Vincristinu, Prednisolonu, L-asparaginázy, Doxorubicinu. Tyto léky jsou považovány za toxické a mají negativní vliv na lidský organismus, ale neexistuje k nim žádná alternativa. Proto by se cytostatika měla používat v malých dávkách. K prevenci neuroleukémie se provádějí punkce páteře s podáváním methotrexátu, cytorabinu a dexametazonu.
Cytostatická léčba akutní myeloidní leukémie během navození remise zahrnuje protinádorovou látku skupiny antimetabolitů – cytarabin a cytotoxické antibiotikum daunorubicin. Mezi podpůrné léky patří cytarabin a cyklofosfamid.
Ke konsolidaci remise se používají vysoké nebo střední dávky cytarabinu
Pokud je standardní léčba neúčinná, transplantace kostní dřeně může dát pacientovi šanci na uzdravení. Tato metoda pomáhá po léčbě obnovit fungování krvetvorného systému. Druhy:
— Alogenní transplantace (od příbuzného nebo nepříbuzného dárce, který je kompatibilní s HLA).
— Syngenní transplantace (z identického dvojčete).
— Autologní transplantace (transplantace kostní dřeně pacienta, která byla dříve odebrána během období remise).
— Transplantace pomocí pupečníkové krve
Hlavní indikace alogenní transplantace: akutní myeloblastická a lymfoblastická leukémie, chronická myeloidní leukémie, autologní – druhá linie léčby lymfomů, první linie léčby mnohočetného myelomu.
Mezi kontraindikace transplantace patří: věk pacienta nad 50 let, systolická srdeční dysfunkce (ejekční frakce levé komory < 40 %), jaterní dysfunkce, špatný somatický stav, psychické poruchy.
Vyplňte pouze tři pole
a náš specialista vám zavolá zpět!
Vaše data byla úspěšně odeslána! Počkejte na náš hovor.
RADIOCHIRURGICKÝ KYBERNŮŽ
Inovativní metoda léčby,
radiochirurgie v systému
“CyberKnife” se používá v
Spizhenko Clinic pro
léčba na dálku
nádory
RADIAČNÍ TERAPIE IMRT
Radiační terapie nádorů
na Spizhenko Clinic
prováděno lineárně
urychlovač toho druhého
generace Elekta s
funkce IMRT
(maximální ochrana
zdravá tkáň)
MINIMÁLNÍ OPERACE – LAPAROSKOPIE
V Centru jsou využívány moderní metody chirurgické léčby onkologických pacientů
operace na Spiženko klinice průběžně včetně nízkotraumatické laparoskopie
