Snegovoj A.V. Doplňky železa v léčbě anémie u pacientů s rakovinou. Onkologie. Časopis pojmenovaný po P.A. Herzen. 2012;1(2):114‑116.
Snegovoĭ AV. Preparáty železa v léčbě anémie u onkologických pacientů. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2012;1(2):114‑116. (In Russ.)
Zvažuje se problém anémie u pacientů s rakovinou. Jednou z příčin anémie je nedostatek železa. Absolutní nebo funkční nedostatek železa snižuje účinnost rekombinantního erytropoetinu používaného k léčbě anémie vyvolané chemoterapií. Četné studie ukázaly, že intravenózní železo je účinnější než perorální železo při doplňování nedostatku železa potřebného pro optimální erytropoézu. Mezi moderní americká a evropská doporučení (ESMO, NCCN) pro léčbu anémie u onkologických pacientů patří povinné užívání intravenózního železa.
FSBI „Ruské onkologické výzkumné centrum pojmenované po. N.N. Blokhin” RAMS, Moskva
Doporučujeme články na toto téma:
Anémie přitahuje v posledních letech velkou pozornost vědců, protože je častou komplikací nádorových onemocnění a protinádorové cytotoxické terapie. Při medikamentózní léčbě dosahuje výskyt středně těžké (Hb 8-10 g/l) a těžké (Hb 6,5-8 g/l) anémie 75 %, což negativně ovlivňuje kvalitu života pacientů [1]. Anémie navíc vede k tkáňové hypoxii, snižuje citlivost nádoru na chemoterapii a radiační terapii a je nezávislým prognostickým faktorem, který určuje přežití onkologických pacientů [2].
Po mnoho let byla jedinou léčebnou metodou těžkého anemického syndromu v onkologii krevní transfuze (HT), přesněji transfuze dárcovských červených krvinek. HT se stále používá při nutnosti rychlého zvýšení hladiny hemoglobinu, i když má mnoho nežádoucích účinků a podle amerických autorů významně zvyšuje riziko tromboembolie a úmrtí [3].
Vytvoření a zavedení rekombinantního lidského erytropoetinu (EPO) do léčby pacientů s rakovinou významně snížilo počet HT a jimi způsobených komplikací. Zároveň byl zaznamenán pozitivní vliv EPO na kvalitu života pacientů [4]. Jelikož je však EPO jedinou patogenetickou metodou léčby anémie, nedosahuje vždy požadovaného výsledku. Jedním z důvodů může být nedostatek železa.
Kontroverzní otázky týkající se použití EPO u pacientů s rakovinou jsou dostatečně podrobně popsány v řadě domácích publikací [5, 6]. Účelem tohoto přehledu je zhodnotit roli nedostatku železa a léků pro jeho korekci v léčbě anémie u pacientů s rakovinou.
Železo je funkční složkou velkého množství enzymů, které hrají důležitou roli v hlavních metabolických procesech. Podle M. Aapro et al. [7] je nedostatek železa u pacientů s rakovinou 30–60 %.
Etiopatogenetické mechanismy rozvoje anémie u maligních nádorů jsou multifaktoriální a komplexní. Aktivace imunitního systému a nadměrná exprese prozánětlivých cytokinů (interleukiny-1 a 6, tumor nekrotizující faktor, interferon-gama aj.) narušuje tvorbu endogenního erytropoetinu, červených krvinek a metabolismus železa [8–10].
Hepcidin je hormon syntetizovaný játry, který objevil a popsal A. Krause et al. [11] jako LEAP – antimikrobiální peptid exprimovaný v játrech. Bylo zjištěno, že nadprodukce interleukinu-6 podporuje zvýšenou syntézu hepcidinu. Hepcidin cirkulující v plazmě interaguje s transportním proteinem ferroportinem, potlačuje absorpci železa ve střevě, jeho uvolňování a makrofágy z depa, což vede k nedostatku železa v kostní dřeni a rozvoji anémie [12]. Přestože množství železa v těle může být dostatečné a dokonce zvýšené, dochází k tzv. funkčnímu nedostatku železa (FID) [13, 14].
Existuje tedy absolutní a funkční nedostatek železa. Funkční nedostatek železa charakterizované normálními nebo vysokými hladinami sérového feritinu (≤ 800 ng/ml), saturací transferinu 1 /2) – 1 hod. Dextrany mají vyšší molekulovou hmotnost, jsou stabilnější – T 1 /2 – 30-60 hodin, ale nejčastěji způsobují alergické reakce, včetně anafylaktického šoku. Cukry mají T1/2 – 5,3 hodiny, výskyt alergických reakcí je mnohem méně pravděpodobný.
Karboxymaltóza železa (ferinject) se vyznačuje pomalým fyziologickým uvolňováním železa ze stabilního komplexu se sacharidem, což určuje jeho nízkou toxicitu. Po intravenózním podání je Ferinject vychytáván retikuloendoteliálním systémem a distribuován na železo a karboxymaltózu. Po jednorázovém intravenózním podání léčiva v dávkách od 100 do 1000 mg je jeho maximální koncentrace v séru (37-333 mcg/ml) dosaženo po 15 minutách – 1,21 hod. Poločas je 7-12 hod. průměrná doba setrvání v těle je 11-12 hod. Lék se prakticky nevylučuje ledvinami. Ferinject se podává intravenózně jako bolus v maximální dávce 200 mg nejvýše 3krát týdně nebo v dávce 1000 mg intravenózně kapáním po dobu 15 minut nejvýše jednou týdně. Lék je dobře snášen a nevyžaduje testovací dávku, možnost alergických reakcí je minimální [1].
Pacienti se zhoubnými nádory tak často trpí anémií, což může být nedostatek železa. K léčbě těchto stavů se používají látky stimulující erytropoézu a krevní transfuze. Zároveň je nutné kompenzovat nedostatek železa.
V nefrologii byla poprvé identifikována účinnost kombinace EPO s přípravky železa a byla prokázána výhoda intravenózních forem železa oproti perorálním. V posledním desetiletí byla provedena řada studií k vyhodnocení takové léčby u pacientů s rakovinou s anémií vyvolanou chemoterapií. Výsledky některých z nich jsou uvedeny níže.
Ve studii M. Auerbacha a kol. [17] 157 pacientů, kteří dostávali erytropoetin alfa týdně po dobu 6 týdnů, bylo randomizováno do tří skupin: 1. – železo dextran byl navíc podáván intravenózně jako bolus nebo kapka; 2. skupina dostávala doplňky železa perorálně, 3. skupina byla kontrolní skupina. Všichni pacienti měli výchozí hladinu Hb ≤ 105 g/l a nízkou saturaci transferinu ≤ 19 %. Při hodnocení po 6 týdnech léčby v kontrolní skupině byla průměrná hladina Hb ≤ 105 g/l (anémie přetrvává), ve skupině 2 byla Hb 112 g/l, cílové hladiny nebylo dosaženo, nebyl významný rozdíl s ovládáním. V 1. skupině bylo dosaženo maximální hladiny hemoglobinu – 119-122 g/l, mezi tryskovým a kapkovým podáním nebyly rozdíly. Dále byla hodnocena míra hematologické odpovědi – procento pacientů, kteří dosáhli hladiny Hb ≥ 120 g/l nebo měli zvýšení Hb ≥ 20 g/l. Hematologická odpověď výrazně převyšovala ukazatele skupiny 2 a kontroly: 68, 36 a 25 %, v tomto pořadí (p 800 ng/ml a saturace transferinu ≥20 %), nedoporučuje se podávat, stejně jako u pacientů s příznaky aktivní infekce [15]. Cílová hladina hemoglobinu pro léčbu anémie by neměla překročit 12,0 g/dl (120 g/l), její dosažení je doprovázeno zlepšením kvality života pacientů a případně výsledků protinádorové léčby a přežití. Doufáme, že další dobře navržené mezinárodní studie odpoví na mnoho otázek, které v tomto problému stále existují.
V poslední době se v klinické praxi objevil nový lék pro nitrožilní podání – železná karboxymaltóza (ferinject), která prokázala vysokou účinnost jak v kombinaci s EPO, tak v monoterapii. Ferinject nevyžaduje testovací dávku, je dobře snášen a má minimální riziko alergických reakcí.
