Эмболией легочной артерии в широком понимании слова называется закупорка артериального русла легкого тромбом, который образован в венозной системе, правом предсердии, желудочке сердца, или иным материалом (фрагменты катетеров, капли жира, частицы костного мозга, опухолевые клетки, воздух, паразиты и др.), попавшим в эти участки системы кровообращения. В более узком смысле под эмболией сосудов легкого подразумевается только тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), и в дальнейшем речь будет идти именно о ней. Острая эмболия легочной артерии является одной из наиболее частых причин внезапной смерти. Так, в США это заболевание ежегодно диагностируется у 500-600 тысяч больных, из которых погибает от 50 до 140 тысяч человек. В отечественной литературе абсолютного числа больных не приводится, но специалисты предполагают, что если брать за точку отсчета 5 млн. хирургических операций, то эмболия возникает примерно у 150 000 больных с летальными исходами у 8 000. В целом тромбоэмболия легочной артерии занимает одно из первых мест среди недиагностируемых клинически патологических состояний.
Příčiny plicní embolie
Наиболее частыми причинами ТЭЛА являются отрыв венозного эмбола и закупорка им части или всего русла легочной артерии. В 85% случаев источник эмбола находится в нижней полой вене или в венах ног и таза, значительно реже — в правых камерах сердца и венах рук. Содействуют тромбообразованию различные травмы (в том числе операционные), сердечная недостаточность, постельный режим и обусловленное этими причинами замедление тока крови. ТЭЛА почти в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. При этом отмечается два пика частоты эмболии легочной артерии: первый после 50 и второй после 60 лет, что в известной степени связано с учащением в этих же возрастных группах нарушений кровообращения. Заболевание встречается даже у детей как осложнение пупочного сепсиса или катетеризации пупочной и подключичной вен.
Виды тромбоэмболии легочной артерии
Специалисты различают малую, субмассивную, массивную (две и более долевых артерий) и смертельную острую эмболию с объемом выключенного русла легочной артерии 25%, 50%, более 50% и более 75% соответственно. В 10-25% случаев вслед за эмболией развивается инфаркт легкого.
Symptomy onemocnění
- tachykardie;
- bolesti na hrudi;
- dušnost;
- hemoptysis;
- zvýšení teploty;
- mokré sípání;
- cyanóza;
- kašel;
- hluk z pleurálního tření;
- kolaps.
В зависимости от преобладания и сочетания указанных симптомов различают следующие синдромы:
- легочно-плевральный синдром: одышка, боли в груди (обычно в нижних отделах), кашель иногда с мокротой. Этот синдром чаще всего возникает при малой и субмассивной эмболии, т.е. при закупорке одной долевой артерии или периферических разветвлений легочной артерии;
- кардиальный синдром: боль и чувство дискомфорта за грудиной, тахикардия и гипотония вплоть до коллапса и обморочного состояния.
У больного могут иметь место набухание шейных вен, положительный венный пульс, «громкое» сердцебиение. Эта картина характерна для массивной эмболии легких.
У пожилых людей наблюдается также и церебральный синдром: потеря сознания, гемиплегия и судороги как следствие гипоксии. Данные синдромы могут сочетаться в различных комбинациях.
Диагностика ТЭЛА
Настороженность врача, особенно в ситуациях, при которых риск рассматриваемого заболевания значителен, позволяет отличить симптомы тромбоэмболии легочной артерии от других острых патологических состояний (инфаркт миокарда, острая пневмония). Без преувеличения можно сказать, что своевременно и точно поставленный диагноз эмболии легких — это, по меньшей мере, половина успеха лечения данной болезни.
Решение о выборе и последовательности диагностических методов зависит от клинических проявлений болезни, и в каждом конкретном случае необходимо решать, достаточно ли полученных данных для уверенности в диагнозе ТЭЛА. Важно понимать, что полноценное обследование и лечение, профилактика повторных эпизодов ТЭЛА возможно только в стационаре, имеющем современное оборудование.
При тяжелом состоянии пациента одновременно с диагностическими методами следует применять и терапевтические. В случае дополнительной эмболизации состояние больного может мгновенно и коренным образом измениться, что потребует сокращения диагностических манипуляций и проведения интенсивной терапии.
Léčba PE
Лечение больного с тромбоэмболией легочной артерии слагается из двух задач: 1) спасения жизни больного, 2) восстановления сосудистого русла по возможности до нормального состояния.
В настоящее время одним из основных методов лечения тяжелой тромбоэмболии легочной артерии является растворение тромба специальными препаратами – тромболитическая терапия.
Перспективы лечения во многом зависят от массивности ТЭЛА и от тяжести состояния больного.
Прогноз при I и II степенях тяжести ТЭЛА при адекватном лечении, как правило, благоприятный. ТЭЛА III и особенно IV степени может быстро привести к смерти, еслине оказана своевременная и эффективная помощь.
Prevence plicní embolie
В профилактике ТЭЛА нуждаются все больные как хирургического, так и терапевтического профиля, которые имеют повышенную степень риска развития этого осложнения.
У тяжелых больных следует постоянно проводить функциональную профилактику флебитов и флеботромбоза ног и таза путем раннего вставания и посильной ходьбы. Важнейшую роль, особенно у лежачих и оперированных больных, играет эластическая компрессия ног (эластические бинты или специальный трикотаж). Кроме того, при высоком риске развития эмболоопасных венозных тромбозов должны применяться препараты, снижающие свертываемость крови.
Сосудистый хирург, д.м.н., профессор
Матвеев Дмитрий Валентинович
Plicní embolie (PE) – это угрожающее жизни заболевание, при котором тромбы из системы нижней, верхней полых вен или из правых отделов сердца мигрируют в сосуды легких и вызывают их окклюзию.
ТЭЛА – очень распространенная патология. Ее диагностируют у 23-220 человек из 100 000 в год. Смертность вследствие ТЭЛА составляет 10-20%. Заболевание по-прежнему занимает одно из лидирующих мест среди причин внезапной смерти. В период пандемии коронавирусной инфекции значительно увеличилось количество тромбоэмболий легочной артерии, так как коронавирус приводит к тромбозу легочных сосудов.
Факторами, способствующими возникновению ТЭЛА, являются:
- длительный постельный режим,
- наличие злокачественных новообразований, сердечной недостаточности,
- перенесенный ранее венозный тромбоз или ТЭЛА,
- тромбофилические состояния.
Клиническая картина ТЭЛА
Клинические симптомы ТЭЛА крайне разнообразны и малоспецифичны. Чаще всего пациенты жалуются на одышку, учащенное сердцебиение, боли за грудиной или в области сердца, могут отмечаться кратковременные потери сознания. При массивной ТЭЛА отмечается резкое падение артериального давления (коллапс), боли за грудиной, цианоз верхней половины туловища, одышка, набухание шейных вен. При тромбоэмболии периферических легочных артерий через 3-5 дней формируется инфаркт легкого или инфаркт-пневмония. При этом пациент может жаловаться на кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке.
Диагностика ТЭЛА
Лабораторных тестов, однозначно указывающих на возникновение ТЭЛА, не существует. В диагностике может помочь исследование коагулограммы и Д-димера.
На ЭКГ обычно регистрируются признаки перегрузки правых отделов сердца. Рентгенография органов грудной клетки проводится с целью выявления признаков легочной гипертензии и инфаркт-пневмонии. УЗИ сердца необходимо для того, чтобы оценить давление в системе легочной артерии, сократительную способность сердца, наличие тромбов в полостях сердца.
УЗИ вен нижних конечностей и таза проводят всем пациентам с подозрением на ТЭЛА с целью выявления источника эмболизации. Наиболее опасными являются флотирующие (плавающие) тромбы, которые свободно располагаются в просвете вены и фиксируются к стенке сосуда только у основания. Изменение венозного давления, например, при физической нагрузке или дефекации приводит к миграции тромба в легочную артерию. Отсутствие тромбов в венах не исключает диагноз ТЭЛА, так как к моменту исследования тромботические массы уже могли переместиться в легочные сосуды.
Наиболее информативными исследованиями для диагностики ТЭЛА является компьютерная томография легких с контрастом и перфузионная сцинтиграфия легких. Золотым стандартом в диагностике ТЭЛА является селективная ангиопульмонография. Это исследование проводится только в стационаре при тяжелых формах ТЭЛА.
Лечение и профилактика ТЭЛА
Лечение тромбоэмболии легочной артерии, как правило, проводится в стационаре. Пациентам назначаются лекарства, снижающие свертываемость крови. Они называются антикоагулянты. Прием этих препаратов, как правило, является пожизненным и требует наблюдения врача-кардиолога после выписки из стационара. В тяжелых случаях ТЭЛА проводится хирургическое лечение – удаление тромбоэмбола из легочной артерии. Такие вмешательства проводятся в многопрофильных стационарах при наличии высококвалифицированной команды специалистов.
К методам неспецифической профилактики ТЭЛА относятся:
- сокращение сроков постельного режима после оперативных вмешательств;
- максимально ранняя активизация пациента;
- эластическая компрессия нижних конечностей;
- проведение прерывистой пневматической компрессии ног;
Если у пациента имеется тромбоз вен нижних конечностей и высок риск ТЭЛА, то прибегают к хирургическим методам профилактики ТЭЛА. К ним относятся: имплантация кава-фильтра (ловушки для тромбов) , перевязка большой подкожной или бедренной вены.
Пациент, переживший тромбоэмболию легочной артерии, после выписки из стационара должен находиться под наблюдением кардиолога, сосудистого хирурга, пульмонолога, а также у гематолога при наличии тромбофилического состояния.
Эта статья подготовлена врачом кардиологом медицинского центра «Традиции», кандидатом медицинских наук, отличником здравоохранения РФ Натальей Юрьевной Бинатовой. Записаться на прием к данному доктору или вызвать этого уникального специалиста на дом Вы можете по телефонам, указанным на сайте медицинского центра «Традиции».
Записаться на приём или вызвать кардиолога на дом можно по телефонам: +7 (812) 323-07-49 и +7 921 932-14-79
