Tuberkulóza kostí a kloubů
tuberkulóza kostí a kloubů je jednou z nejčastějších lokalizací mimoplicní tuberkulózy: její frekvence je více než 20 % ve vztahu k ostatním projevům mimoplicní tuberkulózy. Tuberkulóza kostí a kloubů se vyskytuje v každém věku, ale hlavně u dospělých. U pacientů jsou postiženy různé části skeletu, nejčastěji však páteř, kyčelní a kolenní klouby. Rozvoji onemocnění napomáhají úrazy a časté přetěžování pohybového aparátu, podchlazení, recidivující celková onemocnění včetně infekčních, ale i nepříznivé pracovní a životní podmínky.
Kochův bacil – původce kostní tuberkulózy
Mycobacterium tuberculosis je bacil. Do lidského těla se dostává vdechováním. Při snížené imunitě vzniká tuberkulóza, při dobré imunitě přechází patogen do latentního stavu.
Etiologie a patogeneze.
K infekci kostí a kloubů tuberkulózou dochází v důsledku průniku mycobacterium tuberculosis přes cévy a lymfatické cesty do kostní tkáně z orgánu měkké tkáně postiženého specifickým procesem, nejčastěji z plic. To je pozorováno v období primární nebo méně často sekundární generalizace tuberkulózní infekce. Zdroj hematogenní diseminace, která způsobila specifickou lézi kostní tkáně, není vždy možné rozpoznat, protože tuberkulózní léze v kostech se často vyvíjejí pomalu a v době, kdy jsou identifikovány, může dojít k zjizvení původní léze v jiném orgánu. V důsledku toho vznikají izolované kostní léze – primární tuberkulózní osteitida, které hrají hlavní roli v následném rozvoji osteoartikulární tuberkulózy. Specifický pokrok se vyvíjí v kostech, které jsou dobře zásobeny krví a jsou bohaté na houbovité látky obsahující myeloidní tkáň. Takovými částmi kostry jsou především těla obratlů, dále metafýzy a epifýzy dlouhých trubkovitých kostí.
Patologická anatomie a patologická fyziologie. Specifický proces se vyskytuje v červené myeloidní kostní dřeni, kde se tvoří epiteloidní tuberkuly, které se navzájem slučují a vytvářejí produktivní konglomerátové tuberkuly, které podléhají sýrové nekróze. Difuzní proliferace tuberkulózního granulomu způsobuje resorpci kostní hmoty, doprovázenou tvorbou sekvestrů, prosakujících abscesů a píštělí.
Tuberkulóza páteře
U spinální tuberkulózy se primární osteitida vyskytuje v tloušťce houbovité tkáně obratlových těl, mnohem méně časté je poškození oblouků a výběžků obratlů. Rozvoj tuberkulózní spondylitidy začíná od okamžiku, kdy primární tuberkulózní ohnisko přesahuje tělo obratle do sousedních měkkých tkání. K šíření specifického procesu na zdravé obratle dochází dvěma způsoby: intradiskálním a extradiskálním. V intradiskální dráze vede progrese zánětlivého procesu k dystrofickým změnám na meziobratlové ploténce, následně dochází k její částečné nebo úplné destrukci a obratel je zapojen do specifického procesu. Mezi postiženými obratli dochází k destrukci kontaktu. V extradiskální cestě vývoje primární osteitida ničí kortikální vrstvu vertikálních ploch obratlových těl s tvorbou prevertebrálních, paravertebrálních nebo epidurálních prosakujících abscesů. K přechodu tuberkulózního procesu na sousední obratle v těchto případech dochází v důsledku jejich kontaktní infekce tuberkulózní granulační tkání. Destrukce těl obratlů a meziobratlových plotének způsobuje deformaci páteře, převážně kyfotickou. Stupeň jeho závažnosti závisí na velikosti destrukce.
Tuberkulóza kloubů
U tuberkulózní artritidy dochází nejčastěji k šíření specifického zánětu z primárního ložiska do kloubu postupným prorůstáním granulační tkáně do synoviální membrány kloubu. Následné změny spočívají v tom, že tuberkulózní proces ze synoviální membrány přechází na kloubní konce kostí, což způsobuje jejich destrukci, která je ohniskové povahy. Výše popsané změny vedou k narušení anatomických vztahů v kloubu a ztrátě jeho funkce.
Komplikace tuberkulózní spondylitidy zahrnují deformity páteře, prosakující abscesy, píštěle, paralýzu, amyloidózu vnitřních orgánů. Počátečním projevem deformity páteře je knoflíkovitý výběžek trnového výběžku jednoho obratle. Tento typ deformace, který má důležitou diagnostickou hodnotu, je detekován palpací. S progresí onemocnění se závažnost deformace zvyšuje. Na úrovni postižených obratlů se vytváří kyfotické zakřivení páteře – různě velký hrb. Kyfóza je často kombinována se skoliózou a sekundární deformací hrudníku. U poloviny pacientů jsou rentgenovým vyšetřením zjištěny edémové abscesy. Při klinickém vyšetření se nejčastěji nacházejí v těchto oblastech: s poškozením krčních obratlů – v retrofaryngeálním prostoru a na krku, s tuberkulózou hrudní páteře – v nadklíčkové a axilární oblasti, podél mezižeberních prostor, v lumbokostální trojúhelník, s tuberkulózou bederní oblasti páteře – v kyčelních oblastech a bederním trojúhelníku, stejně jako na vnitřních nebo předních plochách stehna, s tuberkulózou lumbosakrální páteře – v gluteální oblasti, na zadní ploše křížové kosti a v zadním perineu. Klinické projevy prosakujících abscesů obvykle nejsou doprovázeny zvýšenými příznaky tuberkulózního zánětu.
Paralýza komplikuje tuberkulózní spondylitidu u 12 % pacientů – neurologické poruchy různé závažnosti jsou však pozorovány téměř u každého pacienta.
Diagnóza kostní tuberkulózy
tuberkulinový test proveden u všech pacientů s podezřením na tuberkulózu ledvin. Pozitivní výsledek je pozorován u 90% pacientů, ale to může znamenat pouze infekci těla Mycobacterium tuberculosis, nikoli aktivní proces.
Polymerázová řetězová reakce (PCR) má vysokou senzitivitu (více než 90 %), specificitu (více než 95 %) a rychle se provádí. Výsledek lze získat do 6 hodin po odebrání vzorku.
rentgenové vyšetření
Rentgenové vyšetření hrudních orgánů (CH) může odhalit ložiska tuberkulózy (aktivní proces nebo prodělaná tuberkulóza). U 50 % pacientů rentgenové vyšetření OGK neodhalí žádnou patologii. RTG, tomografie páteře: zúžení meziobratlového prostoru, ložiska destrukce v tělech obratlů, kontaktní destrukce, deformace obratlů, stíny edémových abscesů.
RTG kloubů: osteoporóza, ložiska destrukce, zúžení kloubní štěrbiny, kontaktní destrukce.
Fistulografie v přítomnosti píštělí.
Počítačová tomografie, MRI pomáhá určit rozsah patologického procesu a posoudit funkční stav míchy a přítomnost prosakujících abscesů.
Léčba kostní tuberkulózy
Při komplexní léčbě osteoartikulární tuberkulózy je hlavní metodou operace v kombinaci se specifickou antibakteriální terapií, která se provádí před a po operaci. Hojně používané jsou také ortopedické, funkční, fyzikální a další léčebné metody. Používají se při pobytu pacientů nejen v chirurgické nemocnici, ale i ve specializovaných kostních tuberkulózních sanatoriích, kam jsou odesíláni k restorativní a restorativní léčbě a v případě potřeby k pokračování v antibakteriální léčbě. Rozsah chirurgických zákroků závisí na stupni destrukce postižené části skeletu. V časném období onemocnění se provádí radikální odstranění primární tuberkulózní osteitidy, což umožňuje vyléčení. V pozdějších fázích osteoartikulární tuberkulózy se provádějí složitější operace. Je to dáno nutností odstranit rozsáhlé defekty kloubních konců kostí a obratlových těl, prodloužit končetinu, dekompresi míchy atd. Při provádění těchto chirurgických výkonů v dobře vybavených specializovaných nemocnicích vysoce kvalifikovanými chirurgy je však lze dosáhnout vysoké úrovně vytvrzení – více než 90 % Obtížnějším úkolem je eliminovat nejtěžší následky osteoartikulární tuberkulózy: hrubé anatomické poruchy provázené úplnou destrukcí kloubních konců kostí a velkého počtu obratlových těl, výrazné deformace, poruchy páteře. Chirurgické zákroky prováděné tímto pacientem neodstraňují invaliditu, ale především snižují její závažnost.
Předpověď
Moderní možnosti léčby osteoartikulární tuberkulózy poskytují příznivou prognózu onemocnění za předpokladu včasného záchytu onemocnění a jeho včasné chirurgické léčby.
Při podezření na tuberkulózu osteoartikulárního systému Vás lékař může odeslat na konzultaci k ftizeioosteologovi na KOKPTD, kde podstoupíte hloubkové vyšetření na tuberkulózu osteoartikulárního systému.
Kirov regionální klinická výdejna tuberkulózy
Nachází se na adrese:
Město Kirov, Stroiteley Avenue, budova 25.
Registrační telefonní číslo:
8(8332)62-26-28
Při odkazování na konzultaci k phthisio-osteologovi musíte mít:
- · Doporučení lékaře
· Rentgenové snímky plic po dobu ne delší než 3 měsíce
· Rentgenové snímky „postižené“ oblasti kosterního systému
· Výsledky obecných testů krve a moči
· Výsledky CT, MRI, pokud jsou k dispozici
· Ambulantní karta
Kirov regionální státní zdravotnická instituce
Kirov regionální klinická výdejna tuberkulózy
Sekvestrovaná herniace ploténky je nejtěžší formou onemocnění meziobratlových plotének. S touto patologií velký fragment nucleus pulposus (elasticko-elastická konzistence – barvou, tvarem, konzistencí a velikostí je sekvestr podobný malým krevetám) spadne mimo meziobratlovou ploténku mezerou ve vazivovém prstenci a vstupuje do lumen míšního kanálu, je zcela odtržena od ploténky a může se pohybovat nahoru nebo dolů, zatímco nervové kořeny přemísťují dozadu, nervové kořeny jsou značně nataženy a mohou být sevřeny v úzkých místech.
Nejčastěji může pacient přesně určit čas a místo, kdy došlo k sekvestraci – zpravidla se taková kýla vyskytuje v době náhlých pohybů – zvedání těžkých předmětů nebo nešikovného otáčení, pádu – po sekvestraci lidé pociťují tak silnou bolest že mohou křičet, nebo dokonce ztratit vědomí. V tomto případě se bolest zesílí při nejmenších pohybech. Pacienti se sekvestrovanou kýlou zpravidla „zmrznou“ na dlouhou dobu v poloze, která se jim zdá méně bolestivá – nejčastěji je to poloha „na všech čtyřech“, protože v této poloze je napětí kořenů mírně méně a velikost meziobratlových otvorů je o něco větší – a teprve potom se uskřípnutý nervový kořen alespoň poněkud zjednoduší. Léky proti bolesti pouze krátkodobě a zcela nesnižují bolest, dokonce ani narkotická analgetika.
Příznaky
Bolest při sekvestrovaném výhřezu ploténky je tak silná, že když se pacienti dozvědí o možnosti zbavit se bolesti operací, bez váhání s operací souhlasí a jsou připraveni udělat cokoliv, aby se této bolesti zbavili. tato bolest se už nikdy neopakuje.
Příznaky sekvestrované kýly závisí na úrovni postiženého segmentu páteře.
V cervikální oblasti – nejčastěji postižené segmenty jsou C5-C6 a C6-C7 – intenzivní bolest v paži, podél zadní části ramene, s bolestí vyzařující do ramenního kloubu, oblasti lopatky; pocit necitlivosti a slabosti v jednom nebo více prstech
V hrudní oblasti – vzácná lokalizace – bolest je lokalizována v hrudní páteři, zesiluje při nádechu, případně při kašli či kýchání; často se taková bolest nazývá interkostální neuralgie; tyto bolesti mohou být často zaměněny za bolest srdce.
V bederní oblasti – sekvestrace se nejčastěji vyskytuje v segmentech L4-L5, L5-S1 – bolest je lokalizována v hýždě, podél zadní nebo posterolaterální plochy stehna, bérce a může dosahovat až ke kotníku nebo patě. Necitlivost se vyvíjí v noze, podél vnějšího povrchu holeně, často je zaznamenána slabost v noze – pacient nemůže stát na špičkách nebo patách; chodí s kulháním na jednu nohu; skolióza se často vyvíjí neočekávaně; extrémní stupeň bolesti zad – když se zdá, že pacient pociťuje trochu méně bolesti pouze v jedné poloze – pak jakákoli, byť sebemenší změna polohy těla – vede k prudkému nárůstu bolesti a pacient má tendenci ležet na svém boku, nebo se postavte na všechny čtyři, nebo zaujměte polohu, ve které je, kde bolest není tak silná.
Závažnou komplikací sekvestrované kýly je rozvoj syndromu cauda equina a dysfunkce pánevních orgánů – v tomto případě se rozvíjí akutní retence moči a stolice; tato komplikace musí být včas rozpoznána, aby bylo možné zavést uretrální katétr. Pokud není včas zajištěn odtok moči, jsou možné tak závažné stavy, jako je pyelonefritida, nebo dokonce ruptura močového měchýře – a tyto závažné stavy samy o sobě vyžadují dlouhodobou léčbu nebo operaci, která s onemocněním páteře zcela nesouvisí. .
Pokud je zjištěn syndrom cauda equina, provádí se nouzová chirurgická intervence k odstranění akutně rozvinuté ischemie nervových kořenů v důsledku komprese a uškrcení kýlou. Bohužel rekonvalescence po propuknutí syndromu cauda equina trvá několik měsíců a je často neúplná.
diagnostika
Zlatým standardem pro diagnostiku sekvestrované kýly je magnetická rezonance (MRI). Studie umožňuje vidět relativní polohu míchy, nervových kořenů, meziobratlových plotének a výhřezu plotének a identifikovat sekvestra, zejména pokud migruje nahoru nebo dolů.
sekvestrovaná herniace ploténky
Další informace o osteofytech, anomáliích páteře, stejně jako potvrzení dat z MRI a možnost 3D modelování operace (tzv. předoperační plánování) je možné pomocí analýzy CT dat v 3D rekonstrukčních programech.
Neméně důležité jsou výsledky funkčních testů, které umožňují predikovat délku fixace páteře, zvolit typ fixačních prostředků, v některých případech fixátory opustit a provést minimálně invazivní dekompresi.
Metody elektroneuromyografie a somatosenzorické evokované potenciály jsou využívány i pro diferenciální diagnostiku a lokalizaci nejvýznamnějšího patra – u víceetážových lézí.
Diagnostický plán a rozhodování o taktice léčby degenerativních změn na páteři je nejlepší svěřit operatérovi s bohatými zkušenostmi s chirurgickými zákroky na páteři, který neustále extenzivně operuje. Protože jen lékař, který viděl a léčil komplikace vzniklé v důsledku pozdě nasazené a neadekvátně zvolené terapie, nezdrží operaci tam, kde je to prostě nutné. A v těch případech, kdy operace není potřeba, na obrazovce monitoru ukáže, proč není potřeba operovat, a navrhne, kde je nejlepší podstoupit další léčbu.
Léčba
Sekvestrované kýly podléhají nejčastěji chirurgické léčbě – provádí se operace „sekvestrektomie“ (v tomto případě je odstraněna pouze sekvestrační kýla, operace je relativně méně traumatizující, ale zůstává 50% riziko recidivy kýly na stejné úrovni ) nebo „mikrodiscektomie“ (odstraňuje se nejen sekvestr, ale také se provádí kyretáž dutiny ploténky, což snižuje pravděpodobnost relapsu na 1–2 %). Při segmentální nestabilitě se provádí operace rigidní nebo dynamické fixace páteře.
Video fragment operace – odstranění sekvestrace herniovaného disku.
tvarem, velikostí a konzistencí kýla připomíná malou krevetku ukrytou pod kořenem
Nechirurgická léčba kýl – jde o úlevu od bolesti pomocí nenarkotických a narkotických analgetik, pomocí blokád; léková stimulace průtoku krve v komprimovaném kořeni, což vede k ústupu bolesti v období expozice léku, ale neodstraňuje samotný problém – kompresi nervových struktur. Účinek takové léčby přímo závisí na velikosti kýlního výběžku – tam, kde je intervertebrální kýla malá, a proto neexistují žádné indikace pro operaci, jsou postupy účinné a pacienti se rychle zotavují z bolesti zad. Tato léčba je také podávána starším pacientům nebo pacientům s kontraindikací k operaci.
Nechirurgická léčba kýly se poměrně často provádí na komerčních klinikách, protože nevyžaduje velké náklady na vybavení, většina prováděných výkonů nevyžaduje vysoce kvalifikovaný personál a je zaručeno, že vedou k analgetickému účinku, často krátkodobému. termín (po dobu působení anestetika), který nutí pacienty znovu a znovu vyhledávat pomoc; Také taková léčba nevyžaduje velké náklady pro pacienta, kterého děsí i samotná myšlenka na operaci páteře – raději je připraven dát jakékoli peníze, aby se operaci vyhnul; Ale taková „pštrosí politika“ někdy oddaluje chirurgickou léčbu tam, kde jsou 100% indikace k operaci.
Proto, pokud máte sebemenší pochybnosti o účinnosti terapie, je nutné provést „čerstvé“ MRI a poradit se s páteřním chirurgem.
