Vitreoretinální chirurgie je nejsložitější oblastí oftalmologické chirurgie, což je kombinovaná chirurgická intervence prováděná na sítnici a také na sklivci. Techniky používané ve vitreoretinální chirurgii zahrnují vitreektomii a episklerální výplň.
Tyto techniky mohou být použity jako samostatná chirurgická léčba, stejně jako se navzájem doplňují. Hlavní funkcí vitreoretinální chirurgie je zabránit ztrátě zraku u pacientů s defekty sítnice a sklivce a obnovit normální anatomii oka.
Odpojení sítnice
Léčba odchlípení sítnice chirurgickým zákrokem zaručuje efektivní výsledky v raných stádiích. Včasná diagnostika a okamžitá pomoc chirurgů zaručují úspěch u 95 % onemocnění.
Nejobtížnější je chirurgická léčba odchlípení sítnice při výrazných sítnicových nebo mnohočetných trhlinách a také při trhlinách s inverzí odtržených okrajů. Často je příčinou těchto patologií vývoj proliferativní vitreoretinopatie. Bez operace je možná úplná ztráta zraku.
K zajištění přístupu chirurga ke tkáni sítnice je nutné provést vitrektomii, zásah, který umožňuje zcela nebo částečně odstranit sklivec, v jehož dutině je epiretinální membrána (vypadá jako tenká filmu a nachází se vedle makuly).
Operace náhrady sklivce na klinice oční chirurgie se provádí s použitím těchto látek:
- Kapalné perfluorované uhlovodíky
- Silikony, těžké a lehké
- Plyny
V roce 1994 byla vynalezena nová perfluororganická sloučenina s kapalnou strukturou nazvaná perfluorpolyether DK-164. Jeho použití pro nepermanentní tamponádu sklivcové dutiny výrazně zvýšilo pravděpodobnost narovnání tuhé sítnice. Taková účinnost a úspěch chirurgické intervence je dosažena díky odstranění epiretinálních membrán.
Integrovaný přístup, který zahrnuje na jedné straně kruhovou indentaci skléry s odstraněním vazivově změněného sklivce a na druhé straně použití DK-164 a také fixaci obrácených okrajů sklivce. retinální mezera pomocí endolaser koagulace, zaručuje dosažení pozitivního anatomického výsledku operace, kompletní adhezi sítnice, transparentnost sklivce. Zároveň může zůstat nízká kvalita vidění, což je způsobeno výraznými změnami organických vlastností sítnice a zrakového nervu.
Operace makulární díry
Metoda vitrektomie se úspěšně používá i u makulárních děr. Nejčastější příčinou tohoto onemocnění je věkový faktor, ohroženi jsou lidé, kteří překročili hranici 60 let, makulární díry však mohou být i důsledkem poranění oka a některých jeho onemocnění. Otvor v makule je způsoben smrštěním nebo oddělením sklivce. Vrásnění sklivce může způsobit tvorbu dutin, které se plní tekutinou. Když tato tekutina prosakuje do makulární díry, dochází ke zkreslení vidění.
Makulární díry byly dlouhou dobu považovány za neoperovatelnou patologii, dokud nebyl vyvinut koncept vitrektomie. Dlouhodobá pozorování prokázala účinnost jeho použití. Po úspěšné operaci dochází u pacientů k obnovení struktury oka do stavu blízkého normálu.
Proliferativní diabetická retinopatie
Při přechodu neproliferativního stadia retinopatie do proliferativního se vyvine nejnebezpečnější forma, která může způsobit slepotu. Tato forma diabetické retinopatie je typická pro 25–37 % pacientů, kteří jsou nemocní déle než patnáct let.
Impulsem k přechodu jsou nově vzniklé cévy, které se mohou nacházet v různých částech sítnice. Nepříznivou prognózou slepoty je jejich lokalizace v centrální oblasti sítnice vedle zrakového nervu. Vnitřní cévy sítnice spouštějí růst novotvarů. Jejich růst však neprobíhá v tkáni sítnice, rostou na povrchu sítnice, mezi ní a sklivcem. Možná tyto cévy kompenzují zhoršený krevní oběh v sítnici. Protože se nenacházejí v tkáních sítnice, neplní nové cévy žádnou funkci pro krevní oběh sítnice a dalších očních tkání.
Vznikající novotvary spouštějí závažný proces, který přispívá k rozvoji slepoty. Krvácení a disekce sítnice způsobují prudké, výrazné zhoršení zraku. Krvácení se může objevit, i když jsou hladiny glukózy v krvi a krevního tlaku zcela normální. Intenzita krvácení může být buď mírná (tmavé tečky) nebo významná (úplná tma).
Vláknitá tkáň rostoucí ve sklivci způsobuje disekci sítnice. Postupem času se tkáň začne zmenšovat a deformovat sítnici. V důsledku toho se sítnice odloučí.
Proces trvá několik let. Až 5 % pacientů má rychlý vývoj odchlípení, který trvá několik týdnů (obvykle mladí muži s diabetem XNUMX. typu).
Závažnost procesů probíhajících na sítnici nezávisí na zrakové ostrosti. Proto se včasná diagnóza zdá být obtížná. Pacient přichází do oftalmologické ordinace, když se mu zhorší zrak. To může být spojeno s krvácením nebo odchlípením sítnice. Tady pomůže jedině operace. Pouze lékař může posoudit závažnost onemocnění, pravděpodobnost ztráty zraku a způsob terapie, včetně laseru.
Riziko neovaskulární tvorby hrozí u prvního typu diabetu (po deseti až dvanácti letech), u druhého typu diabetu (po pěti až sedmi letech). U takového pacienta je vhodné pravidelně podstupovat vyšetření u laserového chirurga (pro včasnou diagnostiku).
Laserová léčba proliferativní diabetické retinopatie
Laserová terapie se u proliferativní diabetické retinopatie používá již více než třicet let. Dnes se nejedná o experimentální techniku, ale o osvědčenou, vysoce účinnou techniku.
Indikace pro laserovou koagulaci jsou detekce a růst nově vytvořených cév.
Cílem laseroterapie je regrese nově vzniklých cév. Je nutné dosáhnout jejich přeměny v bílé provazce, kterými se zastaví průtok krve. Po dosažení výsledku se zastaví nitrooční krvácení, proliferace pojivových tkání a odchlípení sítnice. V důsledku toho vysoce kvalitní laserové ošetření přeruší proces, který přispívá ke slepotě.
Technika je docela účinná. Až u 85 % pacientů s proliferativní formou diabetické ratinopatie došlo ke kompletní regresi novotvarů. To je velmi dobrý ukazatel.
Specialisté naší kliniky poskytují laserové ošetření i v těch nejtěžších a zdánlivě beznadějných případech. Praxe ukazuje, že chirurgická intervence bude účinnější u očí, které před operací podstoupily panretinální laserovou koagulaci.
Hemoftalmus Krvácení do sklivcové dutiny (průhledná gelovitá hmota, která vyplňuje oční dutinu mezi čočkou a sítnicí). Kompletní hemoftalmus způsobuje prudké snížení vidění. Při částečné hemoftalmii je v oku pocit mnoha „plovoucích červů“.
Hemoftalmus je krvácení do oční dutiny, zejména do sklivce.
Nejčastějšími příčinami krvácení jsou ruptury nově vytvořených cév, velké množství jich vzniká u pacientů s diabetes mellitus. Nově vzniklé cévy se nacházejí u lidí s poruchou krevního oběhu v žilách sítnice, což je způsobeno posttrombotickou retinopatií, makulární degenerací Skupina onemocnění, při kterých je postižena sítnice oka a je narušeno centrální vidění, některé nádorové novotvary cévnatky.
Krvácení do sklivce vzniká odchlípením sítnice s rupturou nebo rupturou sítnice, která není provázena odchlípením.
Častou příčinou krvácení je poraněné oko. V tomto případě dochází k hemoftalmu v důsledku penetrujícího poranění s destrukcí očních membrán a krevních cév.
Hemoftalmus se někdy objevuje jako komplikace po oční operaci.
Může způsobit hemoftalmus: hypertenze, rakovina krve, zánět cév, srpkovitá anémie.
Hemoftalmus se zjišťuje vizuálním vyšetřením. Malé krevní sraženiny jsou jasně viditelné ve sklivci, v normálním stavu a zcela průhledné. U mírných forem se sraženiny pohybují v oční dutině. V těžkých případech je celá dutina naplněna krví.
Při krvácení v oční dutině je možné mnoho komplikací. Počáteční stadia se vyznačují toxickým účinkem látek vznikajících při rozkladu krvinek. V důsledku toho je poškozena sítnice. V pozdějších fázích se objevují jizvy a mohou se tvořit husté srůsty způsobující odchlípení sítnice.
Pokud se objeví hemoftalmus, je nutná urgentní návštěva očního lékaře. Menší krvácení nevyžaduje terapii. To ale musí určit lékař.
Krvácení lze účinně léčit léky. Opakované případy krvácení v přítomnosti diabetes mellitus však reagují na farmaceutickou terapii obtížněji.
Tyto situace vyžadují chirurgický zákrok, při kterém je odstraněn sklivec včetně zbytkové krve a jizvy.
Proto, aby se zabránilo komplikacím a opakovaným krvácením, je tak důležité diagnostikovat příčinu, která způsobila hemoftalmus.
Odstranění epiretinální membrány operace sítnice je chirurgický zákrok k odstranění patologického filmu umístěného nad makulou. Podobný postup je předepsán, pokud je zrak pacienta výrazně snížen a existuje riziko nevratného poškození v oblasti makuly. Operace odstranění epiretinální membrány se provádí v několika fázích. V první fázi se provede kontrola nitrooční dutiny, poté se odstraní sklivec a poté se provede přímá excize záhybu makuly. Mezi chirurgické komplikace patří: infekce, narušení celistvosti sítnice a její odchlípení, nekontrolované zvýšení NOT a nový vzhled epiretinální membrány. Vize v pooperačním období se obnovuje postupně během 4-6 měsíců, což závisí na věku pacienta, oblasti excize a přítomnosti doprovodných onemocnění.
Trocha historie
Mezi metodami léčby retinálních patologií jsou operace k odstranění epiretinálních membrán považovány za relativně nové. Takové zásahy se obvykle provádějí podle plánu a jsou klasifikovány jako high-tech. Vyžadují moderní, drahé vybavení a vysoce kvalifikované chirurgy, což umožňuje provádět takové operace pouze ve velkých specializovaných lékařských centrech. Provádění efektivních operací na sítnici bylo možné až s rozvojem vitreoretinální chirurgie. Příčinou slepoty byly proto nemoci doprovázené tvorbou epiteliálních membrán v makulární zóně až do poloviny minulého století. Metodu odstranění epiretinální membrány poprvé navrhl americký oční chirurg profesor Charles McCamer v 70. letech minulého století. Následně byla technika této operace neustále zdokonalována a dnes se úspěšně používá i u velkoplošných výrůstků v oblasti makuly. Odstranění epiretinální membrány lze dnes provádět dvěma způsoby – klasickým, pomocí očního skalpelu, a inovativním, pomocí laserového záření. Použití laseru k vyříznutí makulární řasy je šetrnější a efektivnější. Vysoká cena operace však výrazně omezuje rozšíření této techniky.
Indikace k operaci a možná omezení
- Akutní infekce očí nebo očních víček.
- Poruchy srážlivosti krve.
- Relapsy chronických onemocnění.
- Horečné stavy.
V tomto případě může být operace o určitou dobu odložena.
Příprava na operaci
Předoperační příprava pacienta na odstranění epiretinální membrány zahrnuje kompletní oftalmologické vyšetření s vyšetřením polí a zrakové ostrosti a dále hardwarová vyšetření: elektroretinografie, ultrazvuk a CT očí. Pacient dále podstupuje laboratorní vyšetření: obecné a biochemické krevní testy, koagulogram, HIV, RW, hepatitidu. Kromě toho budou zapotřebí údaje o EKG a fluorografii plic. Více informací o diagnostice počítačového vidění naleznete na této stránce.
Je také povinné navštívit určité lékařské specialisty, například zubaře, za účelem dezinfekce ústní dutiny a odstranění ložisek infekce. Povolení k provedení operace vydává terapeut na základě výsledků vyšetření. V případě potřeby může předepsat další předoperační léčbu.
Operace k odstranění epiretinální membrány může být provedena buď v celkové anestezii, nebo v lokální anestezii. Den před zákrokem proto pacient jde na konzultaci k anesteziologovi, který určí způsob tlumení bolesti. Nejpozději týden před operací se musí pacient vzdát alkoholu a přestat užívat některé léky (protidestičkové látky a antikoagulancia). V den operace byste měli odmítnout jídlo a omezit se pouze na malé množství neperlivé vody. Půl hodiny před operací jsou pacientovi podávány intramuskulární léky proti bolesti, sedativa a antihistaminika.
Postup operace
Odstranění epiretinální membrány se provádí na sterilním operačním sále pomocí oftalmologického mikroskopu a dalšího speciálního vybavení.
Pacient je umístěn na operační stůl a oblast kolem očí je ošetřena dezinfekčním roztokem. Anesteziolog připraví systém pro nitrožilní infuzi potřebných léků. K pacientovi jsou připojeny snímače krevního tlaku a tepové frekvence. Chirurg provede lokální, obvykle retrobulbární, anestezii, nainstaluje spekulum očního víčka a zahájí operaci.
Operační proces zahrnuje tři fáze. V první fázi se provádí vitrektomie – sklivec je odstraněn. K tomu se provedou tři řezy, kterými se zavedou nástroje. Sklivec se odstraní pomocí aspirátoru, poté se prohlédne vitreoretinální dutina. Dále začnou přímo odstraňovat záhyby na makule. Nejprve se pomocí pinzety oddělí vnější okraj fólie a zvedne se nad povrch sítnice. Chirurg poté pomocí skalpelu nebo laseru prořízne vnitřní membránu a odstraní ji.
Konečnou fází operace k odstranění epiretinální membrány je kompletní prohlídka nitroočního prostoru chirurgem za účelem zjištění možného porušení integrity sítnice nebo krvácení do dutiny. Poté se odstraněný sklivec nahradí směsí plynů, perfluororganickou sloučeninou nebo silikonovým olejem. Nástroje se odstraní a na bělmu se umístí několik stehů. Před ukončením intervence jsou pacientovi aplikovány roztoky antibiotik a na oko je aplikován sterilní obvaz. Anesteziolog poskytuje pooperační úlevu od bolesti a pacient je převezen na observační místnost.
Pooperační období a možné komplikace
Po operaci k odstranění epiretinální membrány je délka rehabilitačního období přísně individuální a přímo závisí na předoperačním stavu zrakových funkcí pacienta, jeho věku a přítomnosti chronických onemocnění. Po zákroku musí pacient nosit přes oko sterilní obvaz a každý den jej nahradit novým. Po propuštění z nemocnice je nutné absolvovat týdenní plánovaná oftalmologická vyšetření a kapat si reparační, antibakteriální a protizánětlivé oční kapky předepsané lékařem.
Pro ochranu očí před světlem se doporučuje nosit venku tmavé brýle. Kromě toho musíte přestat sportovat a omezit celkovou aktivitu. Několik týdnů je zakázáno zvedat závaží, navštěvovat lázně, sauny, bazény a otevřené nádrže. Vyhněte se únavě očí při čtení, sledování televize nebo práci na blízko. Dodržováním těchto jednoduchých doporučení je možné v 80-90 % případů předejít možným komplikacím. Ke zlepšení zraku dochází postupně a maxima možného dosahuje během 4-6 měsíců.
K nežádoucím reakcím při odstraňování epiretinální membrány může dojít jak během operace, tak i dlouhodobě po ní. Mezi chirurgické komplikace patří krvácení do vnitřního prostoru oka a pod sítnici, možné je i narušení celistvosti sítnice a prudké zvýšení NOT. V pooperačním období dochází k infekčním lézím orgánu vidění a také k odchlípení sítnice. Mezi komplikace dlouhodobého pooperačního období patří výskyt šedého zákalu a rozvoj glaukomu. V 10-12% případů dochází k relapsu onemocnění doprovázenému růstem nové membrány ještě větší hustoty.
Náklady na operaci k odstranění epiretinální membrány
Cena operace k odstranění epiretinální membrány závisí na rozsahu intervence a zvolené operační metodě. Excize patologie pomocí laseru je tedy modernější, málo traumatizující a nákladná technika. Na našich klinikách v Moskvě a Naro-Fominsku se chirurgické zákroky k odstranění epiretinální membrány provádějí pomocí moderního vybavení se zapojením vysoce kvalifikovaných odborníků. Náklady na odstranění epiretinální membrány na klinice Dr. Shilova se pohybují od 35 000 do 69 000 rublů.
