V televizním seriálu “Dům” byla pacientům odebrána slezina vlevo i vpravo, takže se zdálo, že tento orgán byl do lidského těla vložen omylem a tělo se bez něj snadno obešlo. Ale jak to vlastně je? Proč potřebujeme slezinu? A jak žít po jeho odstranění?
Proč je důležitá slezina?
Slezina je jedním z orgánů imunitního systému. Imunitní systém je zodpovědný za existenci těla: bojuje s bakteriemi, viry a jakýmikoli jinými patogeny, odstraňuje poškozené krvinky, identifikuje problémové buňky a ničí je dříve, než se přemění v nádor nebo rakovinu. Přítomnost sleziny tedy posiluje imunitní systém, a tím i obranyschopnost organismu proti jakékoli nemoci.
Slezina je také zodpovědná za eliminaci starých, protilátkou potažených nebo poškozených krvinek. Bez sleziny přebírají tyto funkce játra, ale nemohou kompenzovat ztrátu části imunitní obrany. Proto mají lidé bez sleziny více či méně narušený imunitní systém.
Po odstranění sleziny to mají lidé ztížené na zápal plic, meningitidu, infekci hemophilus influenzae, sepsi (rozsáhlá infekce celého těla), případné nozokomiální infekce (získané ve zdravotnickém zařízení), malárii a některá další onemocnění.
To neznamená, že pro lidi bez sleziny bude jakákoliv infekce smrtelná, nebo že lidem s tímto orgánem naopak nemoc nemůže vadit. V průměru jsou však infekční onemocnění po odstranění sleziny závažnější, takže člověk musí být více pozorný ke svému zdraví.
Co je to slezina?
Slezina je malý orgán velikosti pěsti umístěný v levé horní části břicha. Dalo by se říci, přibližně pod srdce. Skládá se ze tří částí: tobolka, červená a bílá dužnina.
Vnější pouzdro je odolný vláknitý obal nezbytný pro fixaci a ochranu orgánu. Pouzdro se skládá z husté pojivové tkáně, která přechází do sleziny ve formě provazců – trabekul, které ji rozdělují na malé oddíly. Vazy jsou připojeny k vnější straně pouzdra, aby držely slezinu na místě.
Červená dužina
Červená dřeň zabírá hlavní prostor uvnitř sleziny (více než 75 %). Proniká do něj síť malých krevních cév zvaných sinusoidy. Na vnitřním povrchu sinusoid se nacházejí imunitní buňky – makrofágy, které ničí vše cizí v těle.
Makrofágy jsou v podstatě jakési „drtiče“ pro drcení neužitečných nebo škodlivých biologických předmětů. Staré, infikované nebo problematické červené krvinky (RBC), které se nemohou adekvátně deformovat, aby prošly krevními cévami nebo ztratily signál „nejez mě“ na ochranu před imunitním systémem, jsou odstraněny makrofágy červené dřeně.
Výsledné železo je regenerováno a znovu využíváno tělem.
Makrofágy dělají přibližně totéž s jinými problematickými krvinkami nebo patogenními bakteriemi – ničí vše cizí nebo nepotřebné a uvolňují místo pro nové zdravé krvinky.
V červené dřeni sleziny jsou kromě makrofágů uloženy krevní destičky – částice podílející se na tvorbě krevních sraženin (trombů) k zastavení krvácení. Tato „strategická rezerva“ se používá v případě traumatu s nadměrným krvácením.
Bílá dužina
Toto je hlavní imunologická oblast. Obsahuje T a B lymfocyty, imunitní buňky v krvi, které bojují s infekcemi a nemocemi.
B lymfocyty (B buňky) jsou zodpovědné za produkci protilátek – speciálních proteinů, které vyhledávají a neutralizují patogeny. Obrazně lze B lymfocyty nazvat velké letadlové lodě s mnoha malými letadly: průzkumná letadla, stíhačky, bombardéry. B buňky jsou produkovány v kostní dřeni a dozrávají ve slezině, lymfatických uzlinách a některých dalších lymfatických orgánech.
T lymfocyty (T buňky) přímo napadají patogeny a produkují cytokiny, proteiny, které řídí jiné imunitní buňky. T buňky jsou produkovány v kostní dřeni a dozrávají v brzlíku umístěném za hrudní kostí.
Proč můžete žít bez sleziny?
Přestože je slezina důležitým orgánem, dá se bez ní žít. Děje se tak proto, že funkce sleziny přebírají játra a kostní dřeň. Přirozeně nejsou spokojeni s dodatečnou zátěží, takže imunitní obrana těla oslabuje.
Pokud byla imunita člověka zpočátku velmi silná, nemusí vidět velký rozdíl v životě před a po operaci. Ale v průměru se u lidí bez sleziny stávající potíže zhoršují a objevují se nové.
Proč je slezina odstraněna?
Splenomegalie
Jedná se o stav, kdy se slezina zvětší. Splenomegalii vyvolávají různé infekce (malárie, mononukleóza), krevní onemocnění (srpkovitá anémie, talasémie), onemocnění jater (hepatitida, cirhóza) a některé typy rakoviny.
Léčba splenomegalie závisí na základní příčině a nemusí nutně končit odstraněním sleziny. Někdy stačí absolvovat kurz léků nebo provést transfuzi krevních složek. Lékař předepisuje přesnou léčbu s přihlédnutím ke všem charakteristikám stavu osoby.
Infarkt sleziny
Jedná se o náhlé zastavení průtoku krve do orgánu, což negativně ovlivňuje jeho stav.
Příčiny infarktu sleziny se příliš neliší od příčin srdečního infarktu – jedná se o ucpání zásobních tepen krevními sraženinami, aterosklerózu (plaky) cév, záněty cévních stěn (vaskulitidy).
Léčba infarktu sleziny je založena na úlevě od bolesti a řešení problémů s „ucpanými“ tepnami. Pokud nelze odstranit překážku průtoku krve nebo je slezina vážně poškozena, je odstraněna.
Absces
Absces je hnisem vyplněná dutina v orgánu nebo tkáni, jako je slezina. Absces je druh ochranné reakce těla na různé infekce.
Pacientům mohou být podávána antibiotika, otevření a vyprázdnění (vyprázdnění) abscesu nebo odstranění sleziny, pokud je absces velký a problematický.
Krevní onemocnění
Onemocnění krve jsou jednou z nejčastějších lékařských indikací pro splenektomii. Například hemolytická anémie je stav, kdy jsou červené krvinky zničeny rychleji, než jejich počet může být doplněn kostní dření. Hemolytická anémie negativně ovlivňuje počet červených krvinek, a protože přenášejí kyslík, všechny orgány a tkáně se začnou „dusit“.
Slezina se podílí na odstraňování starých a poškozených červených krvinek, ale při hemolytické anémii jsou červené krvinky již zničeny příliš rychle. Proto se další orgán pro jejich „trávení“ stává zbytečným. Odstranění sleziny ne vždy vyřeší problém anémie, ale může zpomalit její progresi, což je také dobrý výsledek.
Slezina je urgentně odstraněna v případě trombocytopenické purpury s hrozbou krvácení nebo hemoblastózy s možnou rupturou sleziny. Elektivní splenektomie je obvykle indikována u autoimunitní hemolytické anémie, chronické myeloidní leukémie, mikrosférocytózy nebo talasémie.
Toulavá slezina
Normálně je slezina fixována vazy v levé horní části břicha. Ale někdy se v důsledku abnormálního vývoje nebo prodloužení vazů výrazně zvýší pohyblivost sleziny – tento stav se nazývá toulavá slezina. Celkově se jedná o poměrně vzácný stav, který se vyskytuje u méně než 0,5 % lidí.
Problémem „putování“ není neustálé přemísťování sleziny, ale možnost kroucení a sevření cév, které ji zásobují. Vrozená toulavá slezina vzniká nesprávným vývojem záchytných vazů a získaná je důsledkem úrazu, onemocnění pojiva nebo těhotenství. Pokud je toulavá slezina výrazně posunuta, je odstraněna.
Zranění
Léčba poranění sleziny závisí na jeho závažnosti: někdy stačí anestezie problémové oblasti a někdy je nutné odstranit část nebo dokonce celou slezinu.
U pacientů s poraněním sleziny, kteří nevyžadují okamžitý chirurgický zákrok, může ve vzácných případech orgán prasknout několik dní nebo dokonce 2-3 týdny po poranění. Takoví pacienti si spolu se svým lékařem musí vybrat jednu ze dvou možností: buď odstranit slezinu a v budoucnu trpět nějakými imunitními problémy, nebo ji nechat s minimálním rizikem náhlého prasknutí v blízké budoucnosti.
Je vždy nutné odstranit slezinu?
Operace k odstranění sleziny se nazývá splenektomie. Může být úplná nebo částečná, to znamená se zachováním části orgánu.
První splenektomie byla provedena v roce 1826 a od té doby se stala osvědčeným chirurgickým zákrokem. V té době lékaři považovali slezinu za zbytečný orgán, takže život bez ní byl považován za zcela bezpečný. To pokračovalo až do roku 1952, kdy lékaři zaznamenali zvýšené riziko rozšířené infekce po odstranění sleziny. Od té doby nadšení pro splenektomii výrazně pokleslo.
Pokud slezina nezpůsobuje problémy, není nutné ji odstraňovat. Dnes se lékaři snaží tento orgán co nejvíce zachovat, protože posiluje imunitní systém. Splenektomie se provádí pouze v případech, kdy nelze použít jiné možnosti léčby.
Jak se odstraňuje slezina?
Klasickou operací je otevřená splenektomie: chirurg provede řez v břišní dutině, kterým je odstraněna slezina. Otevřená splenektomie poskytuje lékaři dobrý přístup k orgánu, což je velmi vhodné pro operaci. Tento přístup je však spojen s významným traumatem, delší dobou rekonvalescence a možnými komplikacemi, jako je krvácení nebo infekce.
V době hojení je třeba o oblast rány pečlivě pečovat, navíc dlouho bolí a je velmi bolestivá. Po operaci může zůstat nepříliš krásná jizva. Obecně platí, že otevřená splenektomie je pro lékaře nejpohodlnější, ale pro pacienta nejméně pohodlný způsob odstranění sleziny. V některých případech se mu však nelze vyhnout, zejména u velmi velké sleziny.
Šetrnější variantou operace je laparoskopická splenektomie. Jedná se o minimálně invazivní zákrok, při kterém je slezina odstraněna malými řezy v břiše. Chirurg používá tenkou hadičku s kamerou a nástroji zvanou laparoskop, která se zavede do břišní dutiny a odřízne část nebo celou slezinu.
Laparoskopická splenektomie má několik výhod oproti otevřené operaci: je spojena s menší bolestí, rychlejší rekonvalescencí, sníženým rizikem komplikací a mnohem méně nápadnými jizvami. Lékař však musí prokázat značnou dovednost ovládat laparoskop ve stísněných prostorách.
Existují pokročilejší možnosti laparoskopických intervencí, jako je roboticky asistovaná splenektomie. Provádí se v chirurgickém komplexu Da Vinci: lékař sedí u konzole a řídí pohyby robota, který dělá vše ostatní. Obecně se jedná o stejnou laparoskopii, jen více high-tech.
Ne vždy je nutné odstraňovat celou slezinu, někdy stačí její část vyříznout – tomu se říká parciální splenektomie. V tomto případě není schopnost těla bojovat s infekcemi výrazně narušena, což snižuje riziko komplikací po zákroku. Částečná splenektomie je však mnohem méně častým výkonem, protože má velmi omezený soubor indikací: malé benigní nádory, cysty, některé typy infarktu sleziny a řadu krevních onemocnění u dětí.
Možné komplikace splenektomie
Jako každý chirurgický zákrok je i splenektomie spojena s možnými komplikacemi. Například během operace může dojít ke krvácení z pouzdra sleziny nebo jejích cév, stejně jako z ocasu slinivky břišní. Po operaci se může objevit krvácení z malých cév v zadní břišní stěně nebo bránici, husté kopuli, která odděluje hrudní dutinu od dutiny břišní.
Mortalita při splenektomii se pohybuje od 3 % do 15 % v závislosti na fyzickém stavu pacienta a problému, pro který byl výkon proveden. Úmrtnost dosahuje 30 % při splenektomii pro myeloproliferativní onemocnění (rakoviny krve) – například myelofibrózu nebo chronickou granulocytární leukémii.
Ve vzácných případech je možný subdiafragmatický absces – nahromadění hnisu v dutině pod bránicí. U pacientů s autoimunitními onemocněními, kteří užívají kortikosteroidy, se častěji vyskytují subdiafragmatické abscesy, které se však ve většině případů úspěšně léčí kúrou antibiotik.
Problémy po odstranění sleziny
Trombóza
Po splenektomii se zvyšuje pravděpodobnost tvorby krevních sraženin v cévách. To je způsobeno tím, že slezina je zodpovědná nejen za ukládání krevních destiček, ale také za jejich odstraňování z krve. Po splenektomii se snižuje schopnost těla regulovat počet krevních destiček, což vede ke zvýšenému riziku trombózy.
Blokáda velkých žil po splenektomii se vyskytuje u 3,3 % pacientů a může se pohybovat od trombózy portální žíly (shromažďuje krev ze všech nepárových břišních orgánů) až po blokádu průtoku krve v hlubokých žilách nohou. Příznaky blokády se obvykle objevují 8-12 dní po operaci.
V posledním desetiletí se objevily důkazy, že splenektomie zvyšuje pravděpodobnost trombózy nejen žil, ale i tepen. Aby se zabránilo vzniku krevních sraženin, lékaři předepisují antikoagulancia.
Ohromující infekce po splenektomii (OPSI)
Hlavním dlouhodobým rizikem splenektomie je Overwhelming Post-Splenectomy Infection (OPSI). Jedná se o náhlou a závažnou infekci, která způsobuje vážnou ránu celému tělu a může vést ke smrti. Nejčastějšími původci OPSI jsou pneumokoky nebo Haemophilus influenzae.
Celoživotní riziko OPSI po odstranění sleziny je 0,1–0,5 % a jeho mortalita je až 50 %. Pravděpodobnost splenektomické sepse je největší během prvních tří let po operaci (+1% dodatečné riziko). Je ještě vyšší u dětí, zejména u dětí mladších 5 let au těch, které prodělaly splenektomii pro trauma (+10% dodatečné riziko).
Riziko sepse přetrvává po celý život: případy ohromující infekce po splenektomii jsou hlášeny i 20 let po odstranění sleziny. Lidé bez sleziny by proto měli vždy sledovat své zdraví.
Prevence supresivní postplenektomické infekce
2 týdny před splenektomií by všichni pacienti starší 2 let měli dostat pneumokokovou vakcínu, konjugovanou vakcínu proti Haemophilus influenzae typu B a konjugovanou vakcínu proti meningokokům, aby se dosáhlo optimální imunitní odpovědi.
V případě naléhavé operace není možné takové očkování provést předem, proto se podávají po splenektomii. Efekt není tak dobrý, ale je to lepší než nic.
V pozdějším věku, kdy imunita slábne, by měla být provedena opakovaná očkování, jejichž načasování lze určit podle hladiny ochranných protilátek v krvi člověka.
Opatření po splenektomii
- Jakákoli infekce by se neměla podceňovat a ignorovat. Pokud máte zvýšenou teplotu se zimnicí, třesem a necítíte se dobře (horečka), řešte situaci jako život ohrožující stav nouze. Je nutné zavolat sanitku, a pokud předpokládaná doba příjezdu lékařů přesáhne dvě hodiny, stojí za to zvážit možnost užívání antibiotika pro preventivní účely. Lidé bez sleziny by měli mít v lékárničce vždy amoxiclav nebo levofloxacin.
- Každá rána musí být dezinfikována. Lidé bez sleziny mají vyšší riziko sepse (rozšířené infekce těla) po jakémkoli zranění, zejména po kousnutí nebo škrábnutí od zvířete. Proto by měly být všechny rány, řezy a škrábance okamžitě ošetřeny antiseptikem. Hluboké kousnutí/škrábnutí může vyžadovat užívání antibiotik – tento problém je třeba projednat se svým lékařem.
- Při cestování je třeba dbát opatrnosti. Před cestou, zejména do exotických zemí, byste měli být očkováni proti hlavním infekcím běžným v daném regionu. Při cestování je třeba dávat pozor na jídlo, vodu a ochranu před komáry. Hlavním rizikem pro lidi bez sleziny je těžká malárie a další infekce, které jsou pro Bělorusko vzácné.
- Pravidelné očkování a lékařské prohlídky. Tento bod je užitečný pro všechny lidi, ale pro pacienty bez sleziny je zvláště důležitý. Nezapomínejte na včasné přeočkování proti pneumokokům, meningokokům a Haemophilus influenzae. Každý rok absolvujte lékařskou prohlídku, abyste mohli sledovat své zdraví.
Slezina se nachází v levé horní části břicha a silný úder do břicha může způsobit poškození sleziny – prasknutí výstelky a/nebo vnitřní tkáně.
Poranění sleziny jsou často bolestivá.
K diagnostice poranění sleziny se používají zobrazovací testy, jako je ultrazvuk nebo počítačová tomografie (CT).
Léčba poranění sleziny často vyžaduje krevní transfuze a někdy chirurgický zákrok k odstranění nebo opravě sleziny.
Trhací rány se mohou pohybovat od malých, které samy zastaví krvácení, až po velmi velké, které mohou vést k potenciálně smrtelnému krvácení. Někdy se pod membránou nebo v tloušťce sleziny tvoří nahromadění krve (hematom).
Poranění sleziny je nejčastějším poraněním břicha, ke kterému dochází při nehodách motorových vozidel, pádech z výšky, sportovních nehodách a rvačkách. Někdy jsou poranění sleziny doprovázena poraněními jiných břišních orgánů. Zvětšená slezina (například v důsledku infekce virem Epstein-Barrové, který způsobuje infekční mononukleózu Infekční mononukleóza Virus Epstein-Barrové způsobuje řadu onemocnění, včetně infekční mononukleózy. Tento virus se přenáší líbáním. Příznaky se mohou lišit, ale ve většině případů jde o extrémní slabost. Přečtěte si další informace) vede ke zvýšené náchylnosti sleziny k poranění.
Pokud je poškozena slezina, může se do břišní dutiny dostat krev. Rozsah krvácení závisí na oblasti léze. Hematom vytvořený ve slezině zpočátku nezpůsobuje krvácení do dutiny břišní, ale může prasknout během několika dnů po poranění, i když v některých případech k tomu dojde až po několika týdnech nebo měsících.
Příznaky poranění sleziny
Poškození nebo prasknutí sleziny může být doprovázeno zvýšenou citlivostí a bolestí v břišní oblasti. Krev hromadící se v břišní dutině působí dráždivě a způsobuje bolest. Zdroj bolesti se nachází v levé části břicha pod žebry. Někdy bolest vyzařuje do levého ramene. Svaly břišní stěny se reflexně stahují a ztvrdnou na dotek. Dostatečně velká ztráta krve vede ke snížení krevního tlaku, v důsledku čehož postižený pociťuje závratě, rozmazané vidění, dezorientaci a může ztratit vědomí (omdlévat).
Když jsou žebra na levé straně zlomená, lékaři mohou pacienta pečlivě vyšetřit na poranění sleziny.
Diagnostika poranění sleziny
Ultrazvuk nebo počítačová tomografie
Při podezření na poranění sleziny se obvykle provádí ultrazvukové vyšetření břicha nebo počítačová tomografie (CT). Ve vzácných případech, pokud je podezření na závažné krvácení, je provedena okamžitá operace k zastavení krvácení a stanovení diagnózy. Oběti se závažným krvácením jsou také předepsány nitrožilní infuze a někdy krevní transfuze.
Léčba poranění sleziny
Krevní transfúze;
někdy operace.
Dříve bylo zvykem odstranit poškozenou slezinu. Odstranění sleziny však může vést k problémům v pozdějším životě, včetně zvýšené náchylnosti k nebezpečným infekcím. Lékaři nyní chápou, že většina malých až středně velkých poranění sleziny se hojí bez operace, i když v některých případech jsou nutné krevní transfuze a nemocniční léčba. Pokud je nutná operace, je obvykle odstraněna celá slezina (splenektomie), ale v některých případech mohou chirurgové opravit malé trhliny.
