„Ošetřují pouze kapátky! Cokoli – okamžitě kapátko. Od všeho!” — někdy si musíte na internetu přečíst nespokojené (?) recenze majitelů o práci kliniky. Ve skutečnosti bylo asi před 15 lety obtížné najít veterinární kliniku, jejíž lékaři měli dostatečné znalosti a praktické dovednosti k provádění infuzní terapie (stejně jako mnoho operací na zvířatech se v Rusku neprovádělo a o některých chorobách bylo neslýchané). Ale k naší radosti pokrok nestojí a nyní téměř každý lékař může ve své praxi použít takovou techniku, jako je podávání roztoků pacientovi téměř jakékoli velikosti (ano, i křečci a myši to čas od času potřebují, což rádi využívají naše specialisty na ošetřování těch nejmenších mazlíčků). V medicíně se první zpráva o zavedení roztoků objevila ve 30. letech 19. století, to znamená, že metoda se používá asi 180 let.
Co to je – kapátka?
Pod pojmem „kapačka“ se většinou rozumí infuzní terapie, tedy podávání roztoků – intravenózně, subkutánně, intraoseálně, podle situace. Rád bych poznamenal, že je to jeden z hlavních nástrojů lékaře, který se podílí na léčbě kritických stavů.
Každý ví, že voda je základem života na Zemi. To znamená, že ani jeden živý organismus nemůže existovat bez vody, a když je jí zbaven, zemře dostatečně rychle (člověk může žít 5-7 dní bez vody, psi, kočky a další teplokrevné organismy v tomto ohledu nejsou velmi odlišné od lidí). Množství vody v těle se pohybuje od 45 % u starších obézních koček po 80 % u štěňat (tedy od 4,5 do 8 kg na 10 kg hmotnosti zvířete). Tento údaj nelze zaměňovat s objemem cirkulující krve – u psů je to asi 88 mlkg hmotnosti, u koček asi 60 ml/kg. Veškerá tělesná tekutina se dělí na intracelulární (23 objemů) a extracelulární (13 objemů). Extracelulární zahrnuje intravaskulární (krev a lymfa) – 14 objemů a intersticiální (umístěné mimo cévy mezi buňkami těla) – 34 objemů.
U nemocného zvířete se tato množství a poměry mohou měnit v závislosti na příčinách onemocnění, což vede k velmi specifickým problémům. Ztrátu více než 5 % tekutin (veškerá tekutina – tedy cca 700 ml vody u mladého psa o váze 20 kg) bude u lékaře viditelná při objednání v podobě sníženého kožního turgoru, pomalejšího narovnávání kožní řasa, při ztrátě 10% (1400 ml) to bude patrné a pro majitele – zvíře bude letargické, apatické, kožní řasa se bude narovnávat velmi pomalu, sliznice budou suché a první známky se může objevit šok. Pokud je stupeň dehydratace více než 12-15% (1800-2100 ml pro našeho vynalezeného psa), pacient bude v šokovém stavu (bledé sliznice, nezatažitelná kožní řasa, snížená tělesná teplota, tachykardie, dušnost dechu) a v nadcházejících hodinách zemře.
Kam může takové množství tekutiny jít? Jak o něj pacient přichází?
Denně by teplokrevní živočichové měli zkonzumovat asi 30-50 mlkg hmotnosti vody. Jedná se jak o tekutinu, kterou pijete, tak o vodu, která je součástí jídla (maso, kaše, mokré nebo suché jídlo). Situace, kdy dochází k nedostatku vody a elektrolytů v těle:
1. Z nějakého důvodu může být pacient zbaven přístupu k vodě. To platí zejména pro kočky. Někteří si zvyknou za určitých podmínek pít – např. z kýble v koupelně, nebo jen z kohoutku a pak se kbelík přesunul na záchod a kohoutek se už neotvíral často, nebo dospělá kočka mohla být přenesena z přirozené nebo mokré potravy na suchou a ze zvyku nadále pije malá množství vody. Všechny tyto kočky začnou pociťovat nedostatek tekutin.
2. Zvíře něčím onemocnělo (infekce, otrava, exacerbace chronických onemocnění vnitřních orgánů, například chronické selhání ledvin) a přestalo jíst a začalo málo pít.
3. Základní onemocnění se objevuje s příznaky horečky nebo dušnosti (ztráta tekutin při dýchání), zvracením a/nebo průjmem (řídká stolice) – pacient začíná ztrácet nejen vodu, ale i elektrolyty (mikroelementy). Jedná se o infekční onemocnění, otravy, onemocnění trávicího traktu, chronická onemocnění vnitřních orgánů v akutním stadiu atd.
4. Základní onemocnění se vyskytuje se známkami polyurie (zvýšený výdej moči). To je běžné u chronického selhání ledvin, cukrovky a některých vzácnějších stavů. V návaznosti na to se samozřejmě zvyšuje i žízeň, ale dříve nebo později přijde chvíle, kdy pacient není schopen ztráty kompenzovat pitím.
5. Akutní ztráta krve.
6. Šok způsobený z jakéhokoli důvodu (bolestivý, traumatický, kvůli ztrátě krve, neurogenní, toxický, septický) vede k redistribuci tekutin a rozvoji stavu zvaného hypovolemie, který nakonec vede ke snížení objemu cirkulujícího krev – dále jen BCC. To se může stát u pyometry a akutní retence moči.
7. Zadržování tekutin ve třetím prostoru. Při peritonitidě, střevní neprůchodnosti, žaludečním volvulu, vnitřním krvácení, pankreatitidě, při střevní atonii se v jejím lumen může nahromadit až několik litrů tekutiny, která se neúčastní cirkulace.
8. Chirurgické intervence vždy vyžadují podporu infuzí. V den operace pacient zpravidla nejí a nedostává se mu vody, téměř každý chirurgický zákrok je provázen ztrátou krve, zde připočtěte odpařování z povrchu operační rány (to platí ve větší míře např. operace v dutině břišní a hrudní), potřeba odstranit léky používané pro celkovou anestezii a některé další body a je zřejmé, že pacient potřebuje další objemy roztoků. Je známo, že při hrudních operacích pacient ztrácí 3-5 mlkg za hodinu, při operacích břicha – 6-8 mlkgh, 2 mlkgh se odpaří z povrchu rány.
Kromě toho, že pacienti ztrácí tekutiny, potřebují infuzní terapii i někteří další pacienti.
8. Při otravě látkami, které se vylučují ledvinami, se podávají další objemy tekutin, aby se stimulovala tvorba moči a tím se co nejrychleji odstranil jed z těla.
9. Pacienti, kteří potřebují parenterální (parenterální – „obcházení střev“, tedy nitrožilní) výživu. Zde bych chtěl provést rezervaci. Intravenózní výživa není injekce glukózy (jak řekl jeden z našich kolegů, „sklenice sladké vody vás nezasytí“), je to injekce roztoků tuků, aminokyselin a sacharidů – koncentrované glukózy nebo alkoholů (např. poslední se používá zřídka).
10. Existuje řada léků, které lze podávat pouze nitrožilně.
Shrneme-li výše uvedené, můžeme stanovit cíle infuzní terapie:
1. Doplnění objemu cirkulující krve.
2. Obnova narušené vodně-elektrolytové a acidobazické rovnováhy.
3. Zlepšení reologických vlastností krve („tekutost“ krve).
4. Detoxikace.
5. Podávání plastových substrátů (parenterální nebo nitrožilní výživa) nebo léků, které lze podávat pouze tímto způsobem.
Jaké léky se používají k infuzní terapii?
K doplnění objemu cirkulující krve se používají tři hlavní skupiny roztoků:
1. krystaloidy (roztoky solí a glukózy),
2. koloidy (reopolyglucin, polyglucin, roztoky hydroxyethylškrobu),
3. krevní produkty (plná krev, čerstvě zmrazená plazma, balené červené krvinky).
Krystaloidy zahrnují roztoky solí nebo glukózy: fyziologický roztok, Ringerův roztok, Ringerův-Lockův roztok, trisol, Hartmannův roztok, disol, roztok glukózy a některé další. Krystaloidní roztoky se liší svou osmolaritou (koncentrací rozpuštěných částic), nezůstávají dlouho v cévním řečišti, objem cirkulující krve se výrazně nezvětšuje a po podání se začnou přesouvat do intersticiálního (mezibuněčného) prostoru nebo se vylučovat ledvinami. Hodinu po podání krystaloidu zůstává v cévním řečišti pouze 25 % (u glukózy je to 12 %). 75 % krystaloidního roztoku se přesune do mezibuněčného prostoru (33 % roztoku glukózy). 5% glukóza je na rozdíl od ostatních výše uvedených roztoků hypotonický roztok a lze jej použít buď u pacientů s hypertenzním typem dehydratace, nebo u pacientů s potvrzenou hypoglykémií (nízká hladina glukózy v krvi). Hodinu po podání se 55 % roztoku glukózy pohybuje uvnitř buněk a to potřebuje velmi malé procento pacientů s velmi specifickými indikacemi, zbývající pacienti potřebují kompenzaci množství intravaskulární a extracelulární tekutiny. Záměrně se zastavíme u popisu účinku a úzkého zaměření roztoku glukózy, protože většina majitelů zvířat, která se o kapání dozvěděla na schůzce, žádá o podání glukózy. Nejen, že roztok glukózy nepotřebuje každý, ale pro některé pacienty může být i škodlivý.
Koloidní roztoky: polyglucin, rheopolyglucin, albumin, roztoky hydroxyethylškrobu (refortan, voluven, stabizol a další). Molekuly obsažené v koloidních roztocích mají velkou molekulovou hmotnost, která jim neumožňuje snadno projít cévní stěnou. Setrvávající v cévním řečišti tedy výrazně ovlivňují osmotický tlak krve, což následně umožňuje udržet množství intravenózně podané tekutiny v cévním systému a zvýšit objem cirkulující krve nejen díky vstřikovanému objemu , ale i zadržováním tekutiny v cévním řečišti (různé roztoky zvyšují objem krve 1,3 – 4x, to znamená, že na 1 ml podaného krystaloidu se objem krve zvětší z 1,3 na 4 ml). Hodinu po podání je 100 % koloidního roztoku v cévním řečišti. Kromě toho koloidy zlepšují reologické vlastnosti krve („tekutost“ krve; v kritických podmínkách se stává viskóznější), roztoky hydroxyethylškrobů mohou snížit poréznost krevních cév, snížit intenzitu kapilárního krvácení, snížit stupeň tkáně poškození a mají mnoho dalších stejně užitečných vlastností. To znamená, že pokud pacient ztrácí krev a potřebujeme akutně zvýšit objem cirkulující krve, pak je lepší použít koloidní roztoky, pokud je pacient dehydratovaný bez zjevného poklesu objemu krve nebo otravy a potřebujeme stimulují diurézu, pak budou preferovány krystaloidy. V praxi se obvykle používají obě v závislosti na stavu pacienta a příčině onemocnění.
Krevní produkty se používají při těžkých krevních ztrátách nebo anémii – jedná se o plnou krev nebo červené krvinky. Čerstvě zmrazenou plazmu lze použít i při ztrátě krve nebo koagulopatiích (poruchy srážlivosti, protože obsahuje srážecí faktory).
Při provádění infuzní terapie je prioritou akcí: nejprve se snaží normalizovat objem cirkulující krve, poté kompenzovat dehydrataci (obnovit objem vody), poté normalizovat složení elektrolytu.
Pro parenterální výživu se používají roztoky tuků, aminokyselin a koncentrované glukózy. To je to, co se běžně nazývá „nitrožilní výživa“. Používá se u pacientů ve vážném stavu, kteří nemohou být živeni enterálně (perorálně nebo sondou). Objem vypočítává lékař v závislosti na potřebách pacienta, léky jsou podávány přísně intravenózně současně.
Jak lze tekutinu podávat?
Při mírné dehydrataci u stabilních pacientů je možné subkutánní podání roztoků. Kočka o hmotnosti 3 kg se stupněm dehydratace 5 % bez zvracení a průjmu podle průměrných výpočtů vyžaduje 200 ml roztoků. Tento objem je docela dobře možné zavést do oblasti kohoutku, odkud se během několika hodin postupně rozpustí. Tento způsob podání není vhodný pro těžce dehydratované pacienty z několika důvodů:
1. Těžký pacient potřebuje větší objem, nemůžete si tolik podkožně aplikovat najednou
2. těžký pacient může potřebovat koloidní roztoky, ale nepodávají se subkutánně
3. hlavní věc: u těžkého pacienta dochází ke kolapsu (křeči) periferních cév a právě díky nim dochází k resorpci tekutiny z podkožní tukové tkáně. V důsledku toho kapalina nevyřeší – pacient a lékař ztrácejí drahocenný čas.
Těžším pacientům proto zavádíme nitrožilní katétr (do periferní žíly – na tlapce, nebo do centrální žíly – na krku, jugulární). Jedná se o pružnou plastovou hadičku, která je fixována náplastí, se kterou se pacient může pohybovat i při infuzi. Periferní katétr může zůstat v tlapce až 5 dní (pak jej v případě potřeby většinou vyměníme za nový), pokud selže dříve.
Při správné péči může centrální katétr zůstat v žíle týdny. U velmi malých pacientů, jejichž denní potřeba roztoků je relativně malá (50-80 ml denně), ale tento objem je potřeba podávat téměř nepřetržitě (tzn. je potřeba těchto 50 ml „natáhnout“ přes 20 -24 hodin podání), používáme nitrožilní dávkovače. Také některé léky jsou podávány pomocí dávkovačů, jejichž podávání vyžaduje přesné dávkování (určité množství na kilogram za minutu).
Jakou rychlostí lze roztoky vstřikovat („kapat“)?
Záleží na každém jednotlivém pacientovi, na onemocnění, na velikosti pacienta. Rychlost podávání se měří v mililitrech na kilogram za hodinu. Minimální rychlost je 20-40 mililitrů na kilogram za hodinu (od 10 ml na kotě o hmotnosti 500 gramů a 1,5 litru na dogu o hmotnosti 70 kg). V případě těžkého šoku je počáteční rychlost podávání roztoků (maximálně přípustná) 90 ml.kg.hod pro psy a 55 ml.kg.hod pro kočky. Příklad: Dobrman s žaludečním volvulem v šoku, stupeň dehydratace stanoven na 10 %. Odhadovaný objem infuzní terapie (počáteční) pro takového pacienta je asi 4-5 litrů. Maximální rychlost podávání je 90 mlkgh, pro toto zvíře – 3600 ml za hodinu. To je více než propustnost nitrožilního katetru (pokud nakapete rychlostí 2 kapky za sekundu, je to 360 ml za hodinu, tj. 10krát pomaleji, než je požadováno). Proto se při předoperační přípravě u takového pacienta zavedou minimálně 2 nitrožilní katétry s maximálním průsvitem a infuzní terapie začíná tryskovým podáváním roztoků. Po kompenzaci šoku se samozřejmě rychlost infuze sníží a objemy se přepočítají.
U velmi mladých pacientů s těžkou dehydratací a potížemi s umístěním nitrožilního katétru je možné intraoseální podání tekutin: roztoky se vstřikují do tubulárních kostí propíchnutím tlustou jehlou. V kostní dřeni je mnoho cév, tekutina se vstřebává poměrně rychle a efektivně. Tuto metodu však nepoužíváme, protože jsme se naučili zavádět intravenózní katétry u pacientů téměř jakékoli velikosti.
Je pro každého bezpečné injekční roztoky?
Samozřejmě existuje řada omezení. Zaváděním roztoků krev „ředíme“ – činíme ji tekutější. Tomu se říká hemodiluce. Pokud má pacient zpočátku těžkou anémii, může se po zavedení roztoků stav pacienta prudce zhoršit. Pokud má pacient nízkou hladinu bílkovin v krvi, pak se vstřikované roztoky „nedrží“ v cévním řečišti (za to jsou zodpovědné bílkoviny – za vytvoření onkotického tlaku, který zadržuje tekutinu v cévách a nedovolí ji projít stěnou cévy do mezibuněčného prostoru). Nejčastěji u takových pacientů vidíme periferní edém, méně často – hromadění tekutiny v hrudníku nebo břišní dutině (to je ascites nebo hydrothorax). Zvýšení objemu cirkulující krve může vést ke komplikacím u pacientů s onemocněním srdce nebo ledvin. Ale vše výše uvedené neznamená, že pokud má pacient chronické srdeční selhání nebo anémii, pak v podmínkách dehydratace jsou pro něj kapátka přísně kontraindikována. Pokud je potřeba infuzní terapie, pak je potřeba, ale lékař zhodnotí existující patologie, sníží rychlost infuze, změní složení roztoků a hlavně bude sledovat stav pacienta a jeho reakci na terapii (stejně jako se to stane při použití jiných prostředků a způsobů léčby jiné stavy).
Co je třeba během infuzní terapie sledovat?
1. Hematokrit
2. Albumin
3. Centrální žilní tlak (pomůže nám posoudit, zda je pacient „přetažený“)
4. Hmotnost (pomůže posoudit zadržování tekutin)
5. Diuréza (objem moči)
Jde o část parametrů, které bude lékař vyhodnocovat při ústavní léčbě pacienta. Zvíře v kritickém stavu bude mít samozřejmě mnohem větší seznam parametrů.
Jak probíhá infuzní terapie na naší klinice.
Pokud je pacient stabilní, nemá žádné doprovodné patologie a není vyžadováno sledování všech výše uvedených parametrů, pak se intravenózní podání roztoků provádí ambulantně, v nemocničním prostředí (v nepřítomnosti majitelů). Pokud pacient není stabilní a je nutné pozorování a kontrola, musí pacient dostat roztoky do 12-24 hodin, poté bude umístěn do intenzivní nemocnice.
