Pro citaci: Petrová T.L. Zkušenosti s použitím itrakonazolu v léčbě urogenitální kandidózy. RMJ. 2014;8:606.
V posledním desetiletí je stále větší pozornost věnována problému kandidózy, která zaujímá 30–45 % struktury kandidových onemocnění vulvy a pochvy [1, 2].
V současné době je popsáno více než 170 biologických druhů kvasinkovitých hub, z nichž původci urogenitální kandidózy jsou C. albicans – v 80 %, C. glabrata – v 10–15 %, C. tropicalis, C. crusei , C. parapsilosis – ve 4– 7 % případů [3, 4].
Houby Candida jsou oportunní rostlinné mikroorganismy, které mají kulaté, vejčité, válcovité nebo protáhlé, někdy nepravidelně tvarované buňky. Kvasinkové houby nemají pravé mycelium, ale tvoří pseudomycelium [5]. Byla prokázána přítomnost perforujícího orgánu v pseudomyceliální formě houby, což přispívá k jejímu výraznému škodlivému účinku na hostitelské buňky [6].
Urogenitální kandidóza je častější u žen, méně častá u mužů. Onemocnění tvoří až 40 % struktury infekční patologie dolního genitálu [7]. V posledních letech se objevují vymazané a atypické formy onemocnění a také chronické, na léčbu rezistentní případy urogenitální kandidózy. Podle různých autorů má 75–80 % žen alespoň jednu epizodu vulvovaginální kandidózy (VVC) a u 40–45 % dojde k relapsu onemocnění [1–3].
Původci urogenitální kandidózy se šíří sexuálně a zvláště důležité jsou různé faktory:
- fyziologické stavy těla (věk, hormonální stav, například těhotenství);
- přítomnost endokrinních onemocnění;
- novotvary, infekční onemocnění, vyčerpání;
- léčivé faktory: antibiotika, kortikosteroidy, cytostatika;
- chirurgické zákroky;
- užívání hormonální antikoncepce [6].
Neexistuje žádná obecně uznávaná klinická klasifikace urogenitální kandidózy. Doporučuje se rozlišovat mezi následujícími klinickými formami:
- kandidatura;
- akutní urogenitální kandidóza;
- chronická recidivující urogenitální kandidóza [6].
- Kandidaturou rozumíme:
- úplná absence klinických projevů kandidózy;
- konstantní detekce pseudomycelia v biologických médiích, hlavně pučících buňkách kvasinkovité houby, v malých množstvích a jen příležitostně [8].
Nárůst případů kandidátských přenašečů u žen je způsoben řadou epidemiologických faktorů:
- častý přenos kvasinkovitých plísní z matky na dítě při průchodu porodními cestami;
- možnost infekce pohlavním stykem;
- časté šíření kandidové infekce z pochvy do jiných orgánů [6].
Akutní a subakutní formy kandidózy jsou charakterizovány výraznými zánětlivými jevy: hyperémie, otoky, vyrážky vezikulů na kůži a sliznicích. Doba trvání onemocnění nepřesahuje 2 měsíce. U chronických forem převažují sekundární elementy na kůži a sliznicích ve formě infiltrace, lichenifikace a atrofie tkání.
V posledních letech došlo k nárůstu infekce mužů kvasinkovitými houbami [9].
Kandidóza balanopostitida se vyvíjí za určitých podmínek, které jsou příznivé pro zavlečení plísní: úzká nebo prodloužená předkožka, hromadění a rozklad smegmatu, macerace kůže a sliznic. Kandidóza balanopostitida se v 85–90 % případů rozvíjí pomalu, pro pacienta nepozorovaně. Pacient nevyhledává pomoc, nedostává se mu adekvátní léčby a může se stát zdrojem infekce urogenitální kandidózou. Vzhledem k vysoké pravděpodobnosti infekce urogenitální kandidózou při pohlavním styku je nutné vyšetření a léčba partnerů.
Sledovali jsme 16 žen ve věku 16 až 32 let s akutní a chronickou recidivující kandidózou a 4 muže ve věku 24 až 30 let s akutní kandidovou uretritidou a balanopostitidou. Mikroskopickým vyšetřením byla potvrzena přítomnost kandidové infekce. U všech pacientek bylo mikroskopickým vyšetřením poševního výtoku, seškrábnutí z žaludu penisu nebo močové trubice zjištěno značné množství vláken kvasinkovitých hub, pseudomycelium pučících forem hub rodu Candida, velké množství epiteliálních buněk a leukocytů.
Všichni pacienti podstoupili klinické a laboratorní vyšetření, k vyloučení smíšených infekcí byly vyšetřeny seškraby z cervikálního kanálu a uretry metodou PIF. U jednoho pacienta byla diagnostikována ureaplasmóza.
Doba trvání onemocnění s urogenitální kandidózou se pohybovala od 1 týdne. do 5 let byla diagnostikována akutní VVV a akutní balanopostitida u 8 pacientů a chronická recidivující vulvovaginitida byla diagnostikována u 12 pacientů.
U žen s akutním VVV byly zaznamenány výrazné příznaky – hyperémie a otoky genitálií, vulvy, vaginální sliznice, hojný sýrovitý nebo žluto-bělavý výtok, intenzivní svědění v pochvě.
Kandidóza balanopostitida byla charakterizována zarudnutím a otokem žaludu penisu a bělavým povlakem.
U pacientů s chronickou VVC byly obtíže méně výrazné a klinický obraz byl více rozmazaný – mírné nepohodlí, mírné svědění a výtok.
Většina žen byla dříve léčena léky ze skupiny flukonazol, lokálními antimykotiky, 4 muži se neléčili pro kandidózu.
4 ženy měly cervikální erozi, 4 měly chronickou salpingooforitidu.
Všichni pacienti byli léčeni pro urogenitální kandidózu domácím antimykotikem Itrazol (výrobce: Vertex JSC). Itrazol (itrakonazol) je syntetické širokospektrální antimykotikum ze skupiny triazolů. Inhibuje na cytochromu P450 dependentní syntézu ergosterolu, základní složky buněčné membrány hub, má fungicidní a fungistatický účinek a je aktivní proti dermatofytům, kvasinkám a plísním. Itrakonazol se hromadí v tělesných tkáních ve vysokých koncentracích díky své výrazné afinitě k proteinům, zejména keratinu [10].
Terapeuticky aktivní hladiny léku mohou přetrvávat ve vaginálním epitelu po dobu čtyř dnů po jednodenním užívání [10]. Existuje předpoklad, že příčinou recidivy vaginální kandidózy je perzistence Candida poolu v hlubokých vrstvách vaginálních tkání pochvy [11, 12]. Orální terapie je na rozdíl od lokální terapie účinná proti „skryté“ kandidě [11, 12].
Pacienti byli rozděleni do 3 skupin:
Skupina I – 8 pacientů (4 muži a 4 ženy) s akutní kandidózou balanopostitidou, uretritidou a vulvovaginitidou. Dostali itrazol 200 mg najednou po dobu 3 dnů.
Skupina II – 5 pacientů s chronickou recidivující VVV (exacerbace častěji než 4–6krát ročně). Byl jim předepsán Itrazol 200 mg/den po dobu 7 dnů a poté udržovací terapie – 200 mg 1. den menstruačního cyklu po dobu 4 měsíců.
Skupina III – 7 žen s recidivující VVC až 4x ročně. Dostali Itrazole 200 mg na 3 dny a další 4 měsíce. – preventivní léčba 200 mg měsíčně jednou (obr. 1).
Zlepšení stavu již 3. den zaznamenali všichni pacienti s akutní kandidální balanopostitidou a vulvovaginitidou a většina pacientů (67 %) s chronickou vulvovaginitidou, která se projevila snížením svědění, výtoku, u mužů poklesem při hyperémii a plaku na žaludu penisu.
Při vyšetření po 2 a 4 týdnech. ve skupině I došlo u všech pacientů k úplnému vymizení zánětlivého procesu a etiologickému vyléčení. Ve skupině II po 2 týdnech. 2 ženy si nadále stěžovaly na mírný diskomfort v pochvě, stěry prokázaly leukocytózu až 15–20 leukocytů na zorné pole, mikroskopické vyšetření odhalilo jednotlivé kvasinkové buňky.
Při opakované kontrolní studii po 4 týdnech. byla zaznamenána další pozitivní dynamika. Jedna pacientka s chronickou vulvovaginitidou si udržela periodické mírné svědění a jednotlivé kvasinkové buňky v nátěrech ze zadního vaginálního fornixu. U zbývajících žen došlo ke klinickému a etiologickému zotavení.
Ve skupině III – při vyšetření po 2 týdnech. klinické a etiologické vyléčení bylo pozorováno u 2 pacientů, 5 žen si stěžovalo na mírné svědění, příznaky kolpitidy přetrvávaly.
Mikroskopické vyšetření odhalilo jednotlivé kvasinkové buňky u 2 žen.
Po 4 týdnech etiologické vyléčení bylo zaznamenáno u 6 pacientů, u jednoho pacienta přetrvával diskomfort a v nátěrech byly nalezeny kvasinkovité plísně (obr. 2).
Výsledky léčby itrazolem u 20 pacientů s urogenitální kandidózou nám umožňují učinit závěr, že:
- Itrazol je vysoce účinný v systémové léčbě mužů a žen trpících tímto onemocněním. Etiologické vyléčení nastalo ve 100 % případů u akutních forem kandidózy a 83,4 % u chronických forem;
- nejlepšího výsledku bylo dosaženo u pacientů, kteří dostávali lék 200 mg po dobu 7 dnů;
- Itrazol byl pacienty dobře snášen a pozorovaný nežádoucí účinek ve formě nauzey (u 3 pacientů) byl přechodný a nesloužil jako důvod k přerušení léčby;
- Itrazol je účinný lék pro léčbu akutní i chronické urogenitální kandidózy. Perorální podávání má kratší dobu léčby než lokální terapie a pacienti často preferují perorální podávání před lokálními antimykotiky z důvodu kratšího průběhu léčby a snadnosti podávání, což výrazně zvyšuje adherenci k terapii.
