Pneumotorax – stav charakterizovaný přítomností vzduchu v pleurální dutině.
Pneumotorax klasifikovány do několika typů.
Tak volal spontánní pneumothorax. Může postihnout i zcela zdravého člověka. Takový pneumothorax nazývané primární. Sekundární pneumothorax postihuje lidi trpící nemocemi světlo.
V samostatné skupině jsou umělý (iatrogenní) pneumothoraxzpůsobené lékařskými manipulacemi nebo komplikacemi léků terapie.
Traumatické pneumothorax dochází v důsledku traumatického poranění hrudníku (otevřeného nebo zavřeného).
Hlavní příčiny pneumotoraxu
Nemoci dýchacího systému různé etiologie jsou nejčastějšími příčinami vývoje pneumotorax. Nádorové procesy, revmatoidní artritida, astma, chronická obstrukční plicní nemoc (CHSK/1) a mohou ji způsobit infekční onemocnění. Lidé, kteří kouří, mají větší pravděpodobnost spontánního pneumotorax.
Traumatické pneumothorax může být způsobeno poraněním hrudníku v důsledku poškození žeber, ruptury plic atd. a je často doprovázen hemotoraxem (akumulací krve v pleurální dutině). Transtorakální biopsie je častou příčinou iatrogenních pneumotorax.
Tato metoda je použitelná pro diagnostiku nádorů v periferní zóně světlo. I přesto, že manipulace probíhá pod dohledem ČT resp fluoroskopie, pneumothorax je běžnou komplikací. Dalším důvodem může být instalace podklíčkového katétru, protože postup se provádí „naslepo“, proto zahraniční lékaři odmítněte tuto katetrizační metodu a instalujte ji výhradně do juguláru žíla, čímž se eliminuje riziko poranění plic.
Symptomatologie
Pneumotorax začíná ostře. Pacient si stěžuje na silnou dušnost a ostrou (dýkovou) bolest při nádechu. Pozorováno tachykardie, pulzní vlny se při nádechu snižují (paradoxní pulz), kůže a sliznice mohou získat namodralý odstín (cyanóza), je možný emfyzém (patologické nahromadění vzduchu v podkoží). Méně často může pacienta obtěžovat suchý kašel a pocení.
Metody diagnostiky
Vývoj pneumotoraxu lze určit pomocí následujících lékařských postupů:
CT je nejmodernější a nejpřesnější diagnostická metoda pneumotorax. Umožňuje určit jeho velikost, která ovlivňuje taktiku léčby v budoucnu.
Léčba
Léčba pneumotorax se vyskytuje v podmínkách nemocnice.
- Oxygenoterapie – předepsána pro pneumotorax malá velikost. Lze použít jako pomocný prostředek terapie spolu s dalšími léčebnými metodami;
- aspirace (pleurální punkce) – do mezižeberního prostoru pacienta se zavede katétr a vzduch se odčerpá pomocí velké injekční stříkačky, která je k němu připojena. V případě potřeby postup opakujte;
- instalace drenážní trubice – tato metoda se používá, pokud aspirace nevede k požadovaným výsledkům, stejně jako v důsledku relapsu. Provádí se pomocí lokální anestezie. Úspěch manipulace závisí na správném výběru průměru trubky. Na jeden den je zavedena drenáž, odsávání není nutné;
- chemická pleurodéza je léčebná metoda, která pomáhá předcházet riziku relapsu. Prostřednictvím drenážní trubice jsou pacientovi podávány léky, které způsobují zánět vnitřní a parietální vrstvy pleury, což vede k „uzavření“ pleurální dutiny;
- chirurgický léčebná metoda – používá se při absenci zlepšení během týdne a v důsledku relapsu po chemické pleurodéze. Provádí se pomocí torakoskopie nebo tarakotomie.
Obecně platí, že předpověď pro pneumotorax příznivý. Smrt je častější u pacientů s COB/1, HIV infikovaných lidí a pacientů s AIDS.
– primární – vyskytuje se při absenci klinicky významné plicní patologie a není spojena s poraněním
– sekundární – vzniká jako komplikace stávající plicní patologie
•traumatický – následek penetrujícího nebo tupého poranění hrudníku, při kterém může vzduch proniknout do pleurální dutiny z ruptury plicní tkáně nebo defektu hrudní stěny
•iatrogenní – objevuje se jako následek komplikace terapeutického nebo diagnostického zásahu (po punkci pleurální dutiny, katetrizaci centrálních žil, torakocentéze a pleurální biopsii a v důsledku barotraumatu)
Na základě jejich vztahu k životnímu prostředí existují:
•uzavřený pneumotorax – u tohoto typu se do pleurální dutiny dostává malé množství plynu, které se nezvětšuje; chybí komunikace s vnějším prostředím; je považován za nejjednodušší typ pneumotoraxu, protože vzduch se může potenciálně sám postupně rozpouštět z pleurální dutiny, zatímco plíce expandují
• otevřený pneumotorax – při otevřeném pneumotoraxu komunikuje pleurální dutina s vnějším prostředím, takže v ní vzniká tlak rovný atmosférickému tlaku; v tomto případě se plíce zhroutí, protože nejdůležitější podmínkou pro expanzi plic je podtlak v pleurální dutině; zkolabovaná plíce je vypnutá z dýchání, nedochází v ní k výměně plynů, krev není obohacena kyslíkem
•chlopenní pneumotorax – tento typ pneumotoraxu se vyskytuje v případě vytvoření chlopňové struktury, která umožňuje průchod vzduchu jedním směrem, z plic nebo z okolí do pleurální dutiny, a zabraňuje jeho zpětnému výstupu; zároveň se při každém dechovém pohybu zvyšuje tlak v pleurální dutině; jedná se o nejnebezpečnější typ pneumotoraxu, protože vyloučení plic z dýchání je doprovázeno podrážděním nervových zakončení pohrudnice, což vede k pleuropulmonálnímu šoku, a také posunutí orgánů mediastina, což narušuje jejich funkci, především stlačení velké nádoby
Kromě toho může být pneumotorax:
• parietální – pleurální dutina obsahuje malé množství plynu nebo vzduchu, plíce nejsou plně roztažené; zpravidla se jedná o uzavřený pneumotorax
•plné – plíce zcela zkolabovaly
• encysted – nastává, když existují adheze mezi viscerální a parietální pleurou, omezující oblast pneumotoraxu; méně nebezpečné, mohou být asymptomatické
•bilaterální kompletní pneumotorax, pokud není poskytnuta pomoc, vede k rychlé smrti v důsledku kritického poškození respiračních funkcí
spontánní pneumotorax – ztráta podtlaku v pleurální dutině, doprovázená částečným nebo úplným kolapsem plic v důsledku komunikace s vnějším prostředím při neporušené hrudní stěně
PRIMÁRNÍ SPONTÁNNÍ PNEUMOTORAX
Primární spontánní pneumotorax se vyskytuje s incidencí 1–18 případů na 100 000 obyvatel za rok (v závislosti na pohlaví).
Primární spontánní pneumotorax vzniká v důsledku ruptury subpleurálních emfyzematózních bul, nejčastěji ve vrcholech plic. Zpravidla se objevuje u vysokých hubených mladých lidí ve věku 10-30 let a zřídka se vyskytuje u lidí starších 40 let. Kouření cigaret zvyšuje riziko pneumotoraxu přibližně 20krát (v závislosti na počtu vykouřených cigaret).
Přestože pacienti s primárním spontánním pneumotoraxem nemají klinicky zjevnou plicní patologii, subpleurální buly jsou detekovány při videotorakoskopii u 76–100 % těchto pacientů a při otevřené torakotomii jsou detekovány u 100 % pacientů. V kontralaterální plíci se buly nacházejí u 79–96 % pacientů.
Počítačová tomografie hrudníku odhalí buly u 89 % pacientů s primárním spontánním pneumotoraxem ve srovnání s 20% výskytem buly u podobně zdravých lidí stejné věkové skupiny se stejnou spotřebou cigaret. Dokonce i mezi nekuřáky s anamnézou pneumotoraxu jsou buly nalezeny v 81 %.
Mechanismus tvorby buly zůstává nejasný. Možná vznikají v důsledku degradace elastických vláken plic, která je způsobena aktivací neutrofilů a makrofágů způsobenou kouřením. To vede k nerovnováze mezi proteázami a antiproteázami a oxidačním a antioxidačním systémem.
Po vytvoření buly dochází k zánětlivé oscilaci malých dýchacích cest, v důsledku čehož se zvyšuje intraalveolární tlak a vzduch začíná pronikat do plicního intersticia. Poté se vzduch pohybuje směrem ke kořeni plic a způsobuje emfyzém mediastina, se zvyšujícím se tlakem v mediastinu praská mediastinální parietální pleura a vzniká pneumotorax.
Histologický rozbor a elektronová mikroskopie tkáně získané během operace obvykle neodhalí defekt v tkáni samotné buly. U většiny pacientů s takovým pneumotoraxem standardní rentgenové snímky hrudníku neukazují pleurální výpotek. Zvýšený intrapleurální tlak v důsledku pneumotoraxu zabraňuje úniku tekutiny do pleurální dutiny.
Menstruační pneumotorax je spojen s menstruačním cyklem u žen starších 25 let. Vyskytuje se v prvních 48 hodinách po začátku menstruace. Původ neznámý. K léčbě se používají léky, které potlačují ovulaci. Pokud není účinek, je indikována torakotomická pleurodéza.
Novorozenecký pneumotorax je častěji pozorován u novorozenců (cca 1-2 %, s klinickými příznaky u 0,5 %), 2krát častěji u novorozených chlapců, obvykle u donošených a nedonošených dětí. Příčina je spojena s mechanickými problémy při prvním rozšíření plic a také se syndromem respirační tísně.
Rentgenová diagnostika. Pokud se objeví klinické příznaky, drenáž pleurální dutiny. Hospitalizace v chirurgické nemocnici.
Patofyziologie. K průniku vzduchu do pleurální dutiny defekty na viscerální pohrudnici dochází v okamžiku nádechu, kdy s expanzí hrudníku vzrůstá podtlak v pleurálních vacích, což vede k odsávání vzduchu z poškozené plíce. tkáň. Tím se podtlak mění na pozitivní a přispívá ke stlačení plicní tkáně. Intrabronchiální tlak je vyšší než intrapleurální tlak a sací mechanismus bude působit, dokud se tyto hodnoty nevyrovnají, a to závisí na velikosti, tvaru a umístění defektu v plicích, přítomnosti nebo nepřítomnosti chlopňového mechanismu, adhezí v plicích. pleurální dutina, její prevalence a závažnost.
Období volného pronikání vzduchu do pleurální dutiny se nazývá fáze otevřeného pneumotoraxu. Když se defekt viscerální pleury v důsledku kolapsu plicní tkáně zmenší a nasávání vzduchu do pleurální dutiny ve výšce nádechu se prakticky zastaví, přechází fáze otevřeného pneumotorxu do fáze uzavřeného pneumotoraxu.
Pokud je v oblasti anatomická vada v mechanismu chlopně (chlopně), může při nádechu a výdechu dojít ke vstříknutí vzduchu. Mechanismus ventilu v oblasti defektu může být úplný nebo neúplný. V přítomnosti kompletního ventilového mechanismu je návrat vzduchu z pleurální dutiny do bronchiálního stromu nemožný.
Kolaps (kolaps) plic v závislosti na výše uvedených faktorech může být úplný nebo částečný. K úplnému kolapsu dochází při absenci adhezí, zachování elastických vlastností plíce, přítomnosti velkého defektu v něm nebo chlopňového mechanismu s malým defektem. K úplnému kolapsu plic dochází častěji při spontánním pneumotoraxu u prakticky zdravých jedinců. Rozvíjí se částečný kolaps s drobným anatomickým defektem viscerální pleury, přítomností pleurálních srůstů, rigiditou plicní tkáně v důsledku zánětlivých nebo sklerotických procesů (tuberkulóza, pneumokonióza, chronický zápal plic atd.)
V důsledku výše diskutovaných procesů vede velký primární spontánní pneumotorax k různému stupni narušení biomechaniky dýchání, posunutí mediastina, prudkému poklesu vitální kapacity plic a zvýšení alveolárně-arteriálního kyslíku. gradient, což má za následek rozvoj hypoxémie různé závažnosti.
Hypoxémie je důsledkem porušení ventilačně-perfuzního vztahu a vzniku pravo-levého zkratu, závažnost těchto poruch závisí na velikosti pneumotoraxu. Protože výměna plynů v plicích obvykle není narušena, nedochází k rozvoji hyperkapnie. Zvýšení intrapleurálního tlaku během inspirace na 20-30 cm vodního sloupce. vede k respiračnímu selhání a smrti pacienta.
Většina případů primárního spontánního pneumotoraxu se vyskytuje v klidu. Téměř všichni pacienti si stěžují na bolest na hrudi z pneumotoraxu a akutní dušnost. Intenzita bolesti se může lišit od minimální až po velmi silnou, nejčastěji popisovanou jako ostrá a později jako bolestivá nebo tupá. Příznaky obvykle vymizí do 24 hodin, i když pneumotorax zůstane neléčený nebo neustoupí.
U pacientů s malým pneumotoraxem (zabírajícím méně než 15 % objemu hemitoraxu) fyzické příznaky obvykle chybí. Nejčastěji trpí tachykardií.
Pokud je objem pneumotoraxu větší, můžete zaznamenat:
•snížení exkurze hrudníku na postižené straně
• perkusní zvuk s odstínem boxu
•snížení hlasového chvění
•ostré oslabení nebo úplná absence dýchacích zvuků na postižené straně
Tenzní pneumotorax lze zvážit, pokud:
•tachykardie více než 135 tepů za minutu
•arteriální hypotenze
•cyanóza
•zvýšený alveolárně-arteriální gradient a akutní respirační alkalóza v důsledku měření arteriálních krevních plynů
Tenzní pneumotorax nastává, když je nově vstupující vzduch zadržen v pleurální dutině, což rychle vede k masivnímu kolapsu plic a vytěsnění mediastinálních orgánů.
Diagnóza primárního spontánního pneumotoraxu je stanovena na základě:
•Dějiny
•Rentgenové snímky hrudních orgánů provedené vsedě nebo ve stoje – identifikující volný okraj plic (to znamená, že se zviditelní tenká linie viscerální pleury)
Fluoroskopie nebo exspirační radiografie mohou pomoci identifikovat malý pneumotorax, zejména apikální pneumotorax, ale nelze je vždy provést na jednotce intenzivní péče.
Rentgenový snímek hrudníku v přímé projekci poskytuje přibližnou představu o přítomnosti pneumotoraxu a jeho povaze; slouží jako základ pro volbu dalších výzkumných metod.
Hlavním radiologickým příznakem pneumotoraxu je oblast čištění bez plicního vzoru, která se nachází podél periferie plicního pole a je oddělena od kolapsu plic jasnou hranicí odpovídající obrazu viscerální pleury. Rentgenové vyšetření může odhalit spojení pleurální dutiny s vnějším prostředím.
Otevřený pneumotorax během inspirace je charakterizován zvýšením bubliny plynu, dalším kolapsem plíce, posunutím orgánů mediastina na zdravou stranu a kopulí bránice směrem dolů. U uzavřeného pneumotraxu závisí rentgenový obraz především na množství vzduchu nahromaděného v pleurální dutině a s tím souvisejícím intrapleurálním tlaku. Pokud je tlak nižší než atmosférický, je množství vzduchu v pleurální dutině malé a plíce mírně kolabuje, při nádechu zvětšuje svůj objem a při výdechu kolabuje. Při tlaku nad atmosférickým tlakem plíce prudce kolabují, její respirační exkurze jsou sotva patrné, mediastinální orgány jsou posunuty na zdravou stranu a bránice je posunuta dolů. Pokud se tlak v pleurální dutině rovná atmosférickému tlaku, plíce je částečně zkolabována, respirační exkurze jsou zachovány a mediastinum je mírně posunuto.
Léčba spontánního pneumotoraxu má dva cíle:
•odstranění vzduchu z pleurální dutiny
•snížení pravděpodobnosti relapsu
První lékařská pomoc. Punkce pleurální dutiny a aspirace vzduchu punkcí ve 3.-4. mezižeberním prostoru podél střední klavikulární linie s následnou drenáží s aktivní aspirací (zejména u tenzního pneumotoraxu) a užitím léků proti bolesti.
U malých defektů viscerální pleury (do průměru 1,5 mm) lze úspěšně utěsnit pleurální dutinu diatermickou nebo laserovou koagulací nebo lepením fibrinovým lepidlem. Velké defekty viscerální pleury se mohou uzavřít po zavedení drenáže podtlakem 15-20 cm vody. Umění. během 2-5 dnů. Drenáž z pleurální dutiny se odstraní po 1-2 dnech. po úplné expanzi plic.
Pravděpodobnost relapsu. Průměrná míra recidivy primárního spontánního pneumotoraxu je 30 %. Ve většině případů dochází k relapsu během prvních šesti měsíců po první epizodě. Radiologicky je stanovena fibróza plicní tkáně, pacienti mají astenickou stavbu, nízký věk, kouř – všechny tyto faktory se nazývají nezávislé rizikové faktory pneumotoraxu. Naproti tomu detekci bul na počítačové rentgenové tomografii nebo torakoskopii během první epizody nelze považovat za rizikový faktor.
K prevenci relapsu se používá pleurodéza se sklerotizujícími látkami, zejména tetracyklinem v dávce 20 mg/kg intrapleurálně s expandovanými plícemi.
Prognóza primárního spontánního pneumotoraxu je příznivá.
Štítky: Primární spontánní pneumotorax
234567 Popis oznámení:
234567 Zahájení činnosti (datum): 12.02.2016. 06. 35 00:XNUMX:XNUMX
234567 Vytvořil (ID): 1
234567
