Lymfomy jsou zhoubné nádory, které postihují lymfatický systém těla psa, skládající se z lymfatických uzlin propojených cévním systémem. Jedná se o heterogenní skupinu lymfoproliferativních nádorů, které se liší svým biologickým chováním, morfologickou strukturou, průběhem onemocnění a prognózou. Toto onemocnění je podobné lidskému non-Hodgkinovu lymfomu. Výskyt lymfomů u psů je vysoký a tvoří přibližně 80 % všech onemocnění krvetvorného systému. Nebyla identifikována jasná věková závislost výskytu lymfomů, ale ve většině případů se jedná o onemocnění střední a vyšší věkové skupiny. Lymfomy se vyskytují i u mladých zvířat, ale jsou agresivnější. Spolehlivá plemenná predispozice neexistuje, je prokázána vyšší frekvence výskytu u labradorů, zlatých retrívrů, rotvajlerů, velšských korgiů a boxerů. Tyto údaje však mohou být kontroverzní, protože často odrážejí vysoký výskyt určitého plemene v populaci regionu, ve kterém byla studie provedena.
Klasifikace lymfomů u psů je složitá. V jednodušší a dostupnější podobě jej lze představit následovně.
Podle umístění se rozlišují:
- multicentrický lymfom – charakterizovaný poškozením periferních lymfatických uzlin. Výskyt tohoto typu nádorového onemocnění u psů je vysoký a dosahuje v průměru 85 %.
- mediastinální lymfom (mediastinální lymfom) je poškození brzlíku (brzlíku) u psů.
- extranodální lymfom – poškození nikoliv lymfatických uzlin, sleziny nebo jater. Například poškození gastrointestinálního traktu (GIT), očí, centrálního nervového systému (CNS), kůže. Často je kožní lymfom (epiteliotropní lymfom) klasifikován jako samostatný typ.
- MALT lymfom je samostatný typ lymfomu, který postihuje submukózní vrstvu gastrointestinální tkáně. Jako samostatný typ maligního lymfoidního onemocnění psů byl identifikován relativně nedávno.
Na základě velikosti buněk jsou lymfomy klasifikovány jako velkobuněčné nebo malobuněčné. Existují i středněbuněčné lymfomy psů, ale toto dělení je libovolné a při stanovení diagnózy se s ním nepočítá.
Podle původu pocházejí lymfomy z T- a B-lymfocytů. Podtypem T-lymfomů jsou NK-lymfomy – agresivnější typ T-lymfocytů.
Obrázek 1. Schéma fází diferenciace krvinek (R.A.S. White, BSAVA 1991, AQUARIUM BUK LLC, 2002).
Podle průběhu jsou lymfomy nízkého stupně malignity (nápadným příkladem je indolentní lymfom – pomalu se vyskytující nádorový proces), středního a vysokého stupně malignity.
Tato klasifikace lymfomů je záměrně zjednodušena pro pochopení majitelů psů, kteří čtou tento článek.
Příčiny
Přesné příčiny lymfomu u psů nejsou jasné. Zpočátku je výskyt všech lymfomů spojen s neoplastickou transformací lymfocytů. Často k tomu přispívají virová onemocnění nebo snížený imunitní stav. Příčinou tohoto stavu mohou být různé chronické infekce nebo dlouhodobé užívání jakýchkoli léků, zejména steroidních hormonů.
Příznaky lymfomu u psů
Příznaky tohoto onemocnění jsou velmi variabilní a závisí na lokalizaci nádorového procesu. Nejčastěji majitelé pacientů věnují pozornost zvětšeným lymfatickým uzlinám submandibulárním, preskapulárním nebo tříselným (v multicentrické formě). Je zaznamenána letargie, snížená aktivita, rychlá únava během procházky, ztráta hmotnosti a zvýšené línání zvířete. Když je postižen gastrointestinální trakt, potíže zahrnují průjem, zvracení a ztrátu chuti k jídlu. U mediastinální formy lymfomu se u psa může vyvinout kašel, dušnost a otoky hrudních končetin v důsledku stlačení lebeční duté žíly nádorovou hmotou. Někdy například při poškození sleziny může být lymfom tohoto orgánu náhodným nálezem a je zjištěn při běžném vyšetření pacienta. Období od propuknutí onemocnění do klinických projevů je různé a nelze říci, za jak dlouho se nádor objevil. Lymfom je v každém případě nutné považovat za systémový proces a pacienta co nejdůkladněji vyšetřit, aby bylo možné určit stádium onemocnění, stanovit konečnou diagnózu, vypracovat léčebný režim a stanovit prognózu.
Obrázek 2. Lymfom sleziny u psa (náhodný nález při klinickém vyšetření).
diagnostika
Diagnostika lymfomu u psů je vícestupňový a komplexní proces a probíhá podle osvědčeného algoritmu. První fází je klinické vyšetření zvířete, při kterém lékař palpací zjišťuje zvětšení povrchových lymfatických uzlin, jejich pohyblivost a bolestivost. V další fázi se provádí ultrazvukové vyšetření lymfatických uzlin a břišních orgánů, aby se zjistila přítomnost změn v játrech a slezině. K identifikaci zvětšených lymfatických uzlin a změn v plicích se provádí rentgenový snímek orgánů hrudníku. Provádějí se krevní testy, včetně stanovení hladiny laktátdehydrogenázy, důležitého markeru nádorové aktivity u lymfomů. Ve složitých nebo pochybných případech se provádí magnetická rezonance nebo počítačová tomografie. Tento typ studie není rutinní, protože zahrnuje celkovou anestezii pacienta a je finančně nákladný.
Obrázek 3. Vzhled lymfomu pomocí různých diagnostických metod (ultrazvuk, rentgen, CT).
Po obdržení údajů z těchto studií lze provést staging onemocnění:
- Fáze 1 – zvětšení pouze jedné lymfatické uzliny.
- Fáze 2 – zvětšení několika lymfatických uzlin v jedné oblasti.
- 3. fáze – zvětšení většiny lymfatických uzlin.
- 4. stadium – postižení jater a/nebo sleziny.
- 5. stadium – postižení kostní dřeně (stanoveno pouze biopsií kostní dřeně).
Dále se provádí biopsie otevřeným nožem – excize zvětšené lymfatické uzliny za účelem získání maximálního množství materiálu pro patomorfologické vyšetření. Z chirurgického hlediska je nejvhodnějším místem pro tento výkon podkolenní lymfatická uzlina. Následně je výsledný materiál odeslán do laboratoře pro histologické a imunohistochemické (IHC) studie.
Obrázek 4. Typ lymfomu při IHC vyšetření.
Pouze na základě údajů ze všech typů studií, včetně imunohistochemických, lze stanovit konečnou diagnózu lymfomu u psů, určit typ lymfomu, vypracovat léčebný režim a prognózu onemocnění, která přímo závisí na typu nádoru proces.
Mezi aktivně se vyvíjející metody diagnostiky lymfomů u psů patří PARR (PCR for Antigen Receptor Rearrangment), molekulárně genetická metoda založená na schopnosti lymfoidních buněk reagovat na antigenní stimulaci přeskupením jejich antigenních receptorů. Tato technika je mladá a málo rozšířená. Celková citlivost této metody pro psy se udává asi 74 %.
Léčba lymfomu u psů
Léčba lymfomů u psů spočívá především v chemoterapii. Nejběžnějšími léky jsou vinkristin, cyklofosfamid, doxorubicin, chlorambucil, lomustin (CCNU), aspargináza atd. Také kortikosteroidy jsou nezbytně součástí léčebného režimu u všech lymfomů u psů.
Obrázek 5. Nejčastěji používané léky k léčbě lymfomů u psů.
Ve veterinární medicíně se používá velké množství chemoterapeutických režimů, ale každý má své pro a proti a žádný není dokonalý. Také výběr chemoterapeutického režimu pacienta závisí na datech histologických a imunohistochemických analýz. Kromě toho bychom neměli zapomínat na vývoj rezistence vůči chemoterapeutickým lékům v průběhu léčby a na vznik komplikací během procedur. To vše činí vývoj individuálního léčebného režimu pro pacienta pracovně náročným a odpovědným procesem, který by měl provádět pouze kompetentní odborník.
Prognóza lymfomu u psů
Prognóza všech typů lymfomů u psů je opatrná, záleží především na typu samotného nádoru. U malobuněčného B-lymfomu je tedy průměrná délka života pacientů během chemoterapeutické léčby 24–36 měsíců. U velkobuněčného T-buněčného nebo NK-buněčného lymfomu nepřesahuje průměrná délka života ani při agresivní chemoterapii 8 měsíců.
Proto při potvrzení diagnózy, jako je lymfom, je nutné naléhavě konzultovat s onkologem prognózu a vývoj léčebného režimu.
Vyjadřujeme hlubokou vděčnost Litvínovu N.V. a Azarova M.S. za pomoc s přípravou článku.
Autor článku:
veterinární onkolog, kandidát veterinárních věd
Kablukov Alexandr Dmitrijevič
Klinický případ léčby lymfomu u amerického buldoka
Americký buldok Reef byl přijat na kliniku se stížnostmi na zvětšené lymfatické uzliny. Předtím se do rodiny dostal asi před rokem ve vážném stavu s krvácením z nosu, hlubokou dermatitidou a vyčerpáním.
Na klinice třetí strany Reef zaznamenal známky nosního nádoru, zvětšené lymfatické uzliny a difúzní změny ve slezině. Byla stanovena diagnóza venerického sarkomu (tyto změny nejsou typické pro venerický sarkom) a byla provedena periodická chemoterapeutická sezení.
Při vyšetření na příjmu bylo zaznamenáno zvětšení podkolenní a preskapulární lymfatické uzliny, na základě výsledků biopsie byl diagnostikován proces hraniční s lymfomem. Později byl zaznamenán vzhled tvorby kůže na hrudi.
Na základě výsledků biopsie byl diagnostikován lymfom a doporučena komplexní chemoterapie dle Wisconsinského schématu. Rif dobře snášel průběh léčby a příznaky onemocnění zcela zmizely.
Přejeme Reefovi dlouhý a šťastný život.
Chirurg-onkolog: Ph.D. Kablukov A.D.
Klinický případ léčby velkobuněčného B-lymfomu u kokršpaněla
Kokršpaněl jménem Anechka byl přijat na kliniku se stížnostmi na letargii a otoky v krku. Při vyšetření byly zjištěny zvětšené podčelistní a podkolenní lymfatické uzliny, ultrazvuková diagnostika odhalila přítomnost zvětšených lymfatických uzlin v dutině břišní a změny na slezině. Rentgen neodhalil žádné patologické změny na hrudníku.
Anya podstoupila biopsii postižené lymfatické uzliny, materiál byl odeslán k histologickému a imunohistochemickému vyšetření. Na základě výsledků testu byl diagnostikován B-buněčný velkobuněčný lymfom.
Pro Anyu byl vyvinut režim chemoterapie, který dobře snáší. Došlo k poklesu submandibulárních lymfatických uzlin a úplnému vymizení lézí v ostatních lymfatických uzlinách a ve slezině. Doporučuje se dodržovat průběh chemoterapie.
Chirurg-onkolog: Ph.D. Kablukov A.D.
Naši milí návštěvníci, dnes se vám pokusíme vysvětlit, co je onkologie, odkud pochází a mnoho dalšího.
1. Co je onkologie?
Onkologie je věda o nádorech.
Onkologie a onkologové studují všechny nádory – benigní i maligní.
2. Jaký je rozdíl mezi benigními a maligními nádory?
Není mezi nimi žádný ostrý rozdíl, ale benigní nádory se vyznačují pomalým růstem.Maligní nádory se vyznačují šířením po těle ve formě metastáz v různých částech těla. Zhoubné nádory mají vysokou rychlost růstu a po odstranění se opakují (objevují se znovu). Vznik metastáz nezávisí na velikosti primárního nádoru, ale na době, po kterou v těle zůstává, proto i malý uzlík pod kůží, který má váš pes nebo kočka 5 let, by měl být považován za život ohrožující choroba.
3. Proč má moje zvíře rakovinu?
Obecně přijímaná teorie o původu nádorů neexistuje. Bylo vyvinuto mnoho teorií k vysvětlení původu některých nádorů. Faktory, které způsobují vznik nádoru, se nazývají karcinogenní.
4. Trpí zvíře?
V počátečních stádiích onemocnění mnoho nádorů nezpůsobuje bolest a tento stav může trvat několik let. Ale některé z nich, například osteosarkom, okamžitě prorůstají nervovými zakončeními a okamžitě způsobují bolest. V pozdějších stádiích je bolest způsobena jak samotným nádorem, tak změnami v těle.
5. Jak podezřívat rakovinu?
- dlouhodobé nevysvětlitelné poruchy funkce žaludku, střev nebo močového měchýře,
- dlouhodobě nehojící se vředy,
- neobvyklé krvácení nebo výtok
- ztluštění nebo tvorba uzlu kdekoli v těle,
- dyspepsie nebo potíže s dýcháním, polykáním,
- změny barvy štěkání nebo mňoukání,
- změny bradavic nebo mateřských znamének,
- vyčerpávající kašel.
6. Jak lékař stanoví diagnózu?
Diagnóza maligního novotvaru probíhá v několika fázích, připravte se na to, že strávíte na klinice poměrně hodně času. Nejprve se vás lékař podrobně zeptá na životní podmínky, krmné dávky a využití zvířete. Zjistí, zda zvíře už nebylo něčím nemocné, tedy položí hromadu otázek, které na první pohled nejsou pro případ relevantní.
Ptá se na změny hmotnosti nebo chuti k jídlu, očkování, neobvyklý výtok nebo změny v chování. Buďte trpěliví – tyto informace jsou někdy velmi důležité pro diagnostiku, prognózu a volbu onkologické léčby.
Po shromáždění anamnézy začne lékař pacienta vyšetřovat, to znamená, že změří teplotu, spočítá puls, poslouchá srdce, žaludek a plíce. Nutná je prohlídka celé kůže, prohmatání lymfatických uzlin, vyšetření mléčných žláz. Lékař se pravděpodobně podívá do očí a úst pacienta, včetně použití laryngoskopu, prohmatá celé jeho tělo a vloží prst do konečníku. Tyto procedury jsou většinou nebolestivé, i když nepříjemné.
Dále bude lékař potřebovat biochemické a všeobecné klinické testy krve a moči, test stolice na skrytou krev, sérii rentgenových snímků, ultrazvukové vyšetření břišní dutiny a případně nějaké speciální studie – počítačová tomografie, magnetická rezonance, radioizotopová scintigrafie , atd.
7. Dá se pacientovi pomoci nebo je to všechno marné?
Ano, pokud začnete včas, můžete zlepšit svůj život a prodloužit jeho kvalitu.
Hlavními léčebnými metodami jsou chirurgické odstranění, ozařování a chemoterapie a také imunoterapie. Hlavní metodou, stejně jako dříve, zůstává chirurgický zákrok, ale v kombinaci s jinými metodami, zatímco terapie je pomocnou metodou zaměřenou na boj proti metastázovaným buňkám. Nutně je věnována pozornost předoperační přípravě pacienta, maximálnímu zlepšení jeho stavu, aby se snížilo operační riziko.
Během maligního procesu nelze odstranit pouze část nádoru. Operace by měla být provedena ablasticky (bez rozptýlení rakovinných buněk). Proto můžete být vyděšeni a šokováni požadavky chirurga na velikost chirurgického zákroku. Pamatujte – onkolog nehlídá vaše zájmy, ale zájmy pacienta. Jeho úkolem je odstranit bolest a prodloužit život.
8. Je vždy možné vyléčit pacienta s rakovinou?
Ne. Pokud lékař říká, že v 50 % případů pacienti umírají na nějakou nemoc, neznamená to, že se každý druhý lékař mýlí. Toto je procento úmrtí, kdy lékaři jednali správně a nenesli vinu za pacientovu smrt. Ne vždy je možné pacienta s rakovinou vyléčit. Pokud je nádorový proces rozšířený, provádí se symptomatická léčba, jejímž účelem je dočasná úleva a odstranění příznaků onemocnění, maximální prodloužení života pacienta s výhradou zlepšení jeho kvality. Kritériem nevyléčitelnosti je přítomnost vzdálených metastáz. Pokud lékař pochybuje, zda existují další nádory nebo ne, bude předpokládat, že žádné nejsou, a pokusí se pacienta zachránit.
Až 60 % zhoubných nádorů se recidivuje, to znamená, že se objeví na stejném místě. Doplňková terapie je zaměřena na metastázy, které nejsou v době diagnózy detekovány cílením nádoru v časném stadiu nebo bezprostředně po operaci, přičemž jeho objem je minimální.
9. Moje zvíře podstoupilo velkou operaci, nádor byl odstraněn, ukázalo se, že je nezhoubný, nebo nebyl nalezen žádný nádor. Zaplatil jsem hodně peněz a marně? Vždyť se nedalo nic dělat?
Ne, ne nadarmo. Pokud by operace nebyla nutná, ani jeden lékař by na ní netrval. Diagnostické metody dostupné veterinárním lékařům poskytují přesnost diagnózy ne více než 70–90 %, a to nezávisí na kvalifikaci lékaře. Operace provedená na zvířeti bez rakoviny mu příliš neublíží, ale operace neprovedená včas způsobí smrt vašeho mazlíčka. 16. Nádor se znovu objevil, je možné jej operovat?
Chirurgické zákroky pro relapsy jsou vhodné, zvláště u jednotlivých metastáz a zdvojnásobení objemu nádoru za více než 30-40 dní.
10. Co jsou paliativní operace?
Paliativní operace neléčí onemocnění, ale zmírňují některé příznaky, zlepšují kvalitu života (obnovení střevních funkcí, tlumení bolesti atd.).
11. Dá se to léčit bez operace?
Ano, ale pokud je to možné, musíme operovat.
12. Jaké jsou možnosti nechirurgické léčby?
Izolovaná perfuzní metoda – dlouhodobé podávání cytostatik katétrem do nádorové tepny – se používá zřídka.
Radiační terapie. Těžko dosažitelné. Účinnost závisí na citlivosti nádorových buněk a na jejich velikosti, umístění (ve větší míře) a kvalifikaci odborníka.
Na papilomatózu se používá imunoterapie, použití vakcín.
Hypertermie – aplikuje se lokální ohřev až na 42 -45 stupňů. Při této teplotě rakovinné buňky odumírají, ale buňky zdravé tkáně zůstávají naživu. Zřídka se používá samostatně, obvykle jej lékař používá během operace.
Chemoterapie je léčba rakoviny pomocí léků.
13. Řekněte nám více o chemoterapii, je bezpečná?
Chemoterapie je nejdostupnější metodou boje proti zhoubným nádorům v nespecializovaných centrech. Používá se jak před operací (neoadjuvantní chemoterapie), tak po ní (adjuvantní chemoterapie).
Nádorové buňky jsou nestabilní a snadno mutují. Čím větší je tedy nádor, tím je heterogennější a stabilnější.
Základní principy chemoterapie u maligních nádorů jsou následující:
Zahajte léčbu co nejdříve.
Protože žádný jediný lék nemůže zničit všechny buňky, jsou nutné opakované kúry a použití několika léků. Režim zahrnuje pouze léky účinné proti konkrétnímu nádoru, které mají jiný mechanismus účinku a jiné vedlejší účinky.
Nutné je sledování toxických účinků léků, tedy pravidelné testování.
Kritériem citlivosti nádoru na chemoterapii je zmenšení jeho průměru o 50 %. Například venerický sarkom je vysoce citlivý na chemoterapii vinkristinem.
Všechny léky na chemoterapii mají mnoho vedlejších účinků, ale jejich vedlejší účinky nezabijí pacienta, ale rakovina ano. Pokud by nezlepšily život, nikdo by je nepoužíval.
14. Oplešatí moje zvíře rychle od chemikálií?
Na rozdíl od lidí je velmi vzácné, aby zvířata kvůli chemoterapii plešatá.
15. Jak dlouho bude zvíře žít?
Nikdo nemůže s jistotou říci. Nejpřesněji vám to sdělí ošetřující lékař na základě znalosti konkrétního pacienta, jeho zkušeností a světových statistik, ale obecně platí, že prognóza zhoubného novotvaru závisí na typu nádoru, stupni jeho zhoubnosti, lokalizaci, stadiu onemocnění. vývoj patologického procesu a přítomnost doprovodných onemocnění. Předpokládá se, že přítomnost vzdálených hematogenních (podél krevních cév) metastáz vede k nevyhnutelné smrti. Nízká diferenciace a velký počet mitóz jsou známkou časných metastáz. Pozorované postižení lymfatických uzlin způsobuje 50% snížení přežití. Závislost na věku – čím mladší pacient, tím horší prognóza.
16. Jaký máte názor na alternativní medicínu?
Lékař nám řekl, abychom pozorovali, předepsal ligfol, čagu, roncoleukin, homeopatii, zapalujeme svíčky, modlíme se, naléváme na fotografii pacienta svěcenou (mrtvou, živou, minerální atd.) vodu, myslíme si, že to není rakovina.
Riskujete život pacienta! Neexistují žádné důkazy o tom, že by některá z výše uvedených možností fungovala! Okamžitě jděte k onkologovi.
17. Kolik času máme na přemýšlení?
Onkologické operace jsou považovány za urgentní, takže na ně můžete klidně myslet maximálně 1 – 2 týdny.
18. Jak nebezpečná je rakovina pro nás a naše děti a další zvířata v našem domě?
Neexistují žádné prokázané případy přenosu rakoviny ze zvířat na člověka nebo jiné živočišné druhy.
Jak vidíte, diagnostika a léčba onkologického pacienta je dlouhý, pracný a velmi nákladný proces, v každé fázi vyžaduje velmi úzkou spolupráci mezi lékařem, majitelem, pacientem a zbytkem personálu kliniky.
Zvládnutí moderních metod boje proti rakovině praktickými lékaři jim umožňuje prodloužit život pacientů o několik let a v některých případech dosáhnout úplného uzdravení.
