Hydronefróza – progresivní patologie ledvin, při které dochází k mnohočetnému zvětšení ledvinné pánvičky v důsledku dlouhodobého plnění močí, což vede ke zvýšení tlaku uvnitř ledviny a postupné smrti (atrofii) dřeně a kůry ledvin . Hydronefróza ledvin je způsobena řadou faktorů, které mají za následek ucpání průsvitu zevnitř, nebo částečné/úplné stlačení močovodu v jakékoli fázi jeho průchodu do močového měchýře. Hydronefróza může být akutní nebo chronická.
Rýže. č. 1 Anatomická stavba ledviny psa, změněná v průběhu hydronefrózy
Pro jasnější obrázek hydronefróza, musíte si trochu připomenout strukturu močového systému psů a koček. Jak je známo, anatomicky má ledvina dvě vrstvy: kortikální – vnější vrstvu a dřeň – vnitřní vrstvu, ve kterých se filtruje krev nasycená metabolickými produkty a tvoří se moč. Plynule proudí do ledvinné pánvičky, odkud naopak vystupuje ureter, který spojuje ledvinu s močovým měchýřem. Pokud je tedy narušena průchodnost močovodu, neustále se tvořící moč hromadí v pánvi, což vede k jejímu výraznému rozšíření. Současně se zvyšuje lumen močovodu.
Rýže. č. 2 Příklad jednostranné hydronefrózy u psa (pravá ledvina) s obstrukcí proximální části močovodu (šipka)
Příčiny
Zastavme se podrobněji u faktorů, které vedou močový systém psů a koček k tomuto patologickému stavu. Existují vrozené vady a získané příčiny patologií pyelocaliceálního systému a močovodů. Mezi vrozené anomálie patří: akcesorní renální tepna, ektopie močovodu, ureterokéla (kýlovitý výběžek stěny močovodu v důsledku zúžení jeho ústí).
Mezi druhé důvody patří:
1. Urolitiáza a urologický syndrom. Při těchto patologiích, kdy dochází k obstrukci minerálním kamenem nebo hlenovou zátkou v močovodech nebo pod (distálních) částech močového systému.
V tomto případě dochází ke gradaci závažnosti obstrukce, ke které dochází. Pokud například dojde k zablokování distálních částí močových cest a toku moči, vlivem tlaku v přeplněném močovém měchýři se retrográdní (v opačném směru) přes močovody dostane do pánve a vede k její expanzi (pyelectasia ). V tomto případě nouzová katetrizace uretry nebo vytvoření perineální uretrostomie zmírní příznaky obstrukce a je obnoven odtok moči z ledvinné pánvičky. V jiné situaci, kdy je lokalizace zubního kamene detekována přímo v lumen močovodu, se příznaky pyelectasie a následné hydronefrózy zvyšují mnohem rychleji.
2. Iatrogenní ligace močovodu. Vyskytuje se jako komplikace po chirurgických operacích na břišních orgánech. Například při císařském řezu, kastraci (ovariohysterektomii) u žen, kastraci kryptorchid nebo cystotomii. Aplikace ligatury na močovod je usnadněna změnou anatomické lokalizace močových a pohlavních orgánů při jejich zánětu, prolapsu, nádorové infiltraci, při které jsou přitom postiženy močovody. Důležitou roli v prevenci pooperační hydronefrózy proto hrají zkušenosti operujícího chirurga a jeho znalost topografických spojení břišních orgánů u různých patologických procesů.
3. Adhezivní proces nebo adhezivní onemocnění. Adheze jsou srůsty pojivové tkáně (jizvy), které se vyskytují mezi těsně umístěnými orgány. Adhezivní proces se tvoří v důsledku zánětu pobřišnice, tzn. podráždění a zánět pobřišnice – specifická membrána, která pokrývá vnitřní stěnu břišní dutiny a povrch vnitřních orgánů. Adheze vytvořené mezi orgány pánevní oblasti tak mohou vyvíjet vnější kompresi na kteroukoli část močovodu a zužovat nebo úplně blokovat jeho lumen.
4. Mezi další, vzácnější příčiny patří uretrální spazmus, křeče močovodů během těhotenství; nádory vedoucí k zalomení močovodů atd.
Patogeneze
Mechanismus vývoje hydronefrotické degenerace ledviny je ve všech případech stejný, bez ohledu na příčinu, která ji způsobila. Změny probíhající v ledvině mají určitou posloupnost, v první fázi rušený odtok moči způsobuje zvýšení tlaku v pánevní dutině. Spolu s tím dochází k protažení ledvinových kalichů a kompenzaci funkční kapacity v důsledku aktivního zvýšení počtu strukturních jednotek ledviny (stadium II). V této fázi jsou změny na ledvinách při včasném zásahu reverzibilní.
Při dlouhodobém přetrvávání obstrukce se postupně rozvíjí dekompenzační stadium (III), při kterém je pozorováno ztenčení stěn košíčků a prudké rozšíření pánve. V této fázi je ledvina značně zvětšená, kůra je ostře ztenčená a funkce ledvin je sotva viditelná nebo chybí. Současně se projevuje hypotrofie pracovní tkáně ledvin, zhoršená filtrace moči a krevní oběh v glomerulech, což vede k tkáňové hypoxii (ischémii) a nakonec ke smrti renálního parenchymu (stadium IV). .
Existují jednostranné a oboustranné hydronefrotické léze. V případě bilaterální (oboustranné) hydronefrózy vyžaduje zvíře urgentní chirurgický zákrok, jinak může zvíře během prvních dvou dnů uhynout na akutní selhání ledvin. Bilaterální hydronefróza je zřídka způsobena bilaterálními ureterálními lézemi. Častěji se vyskytuje při poruše odtoku moči z močového měchýře. Monolaterální (jednostranná) hydronefróza, na rozdíl od bilaterální hydronefrózy, je v počátečním stádiu asymptomatická a majiteli zvířat si ji nevšímá; Často je takto postižená ledvina odhalena při běžném ultrazvukovém vyšetření.
Během embryonálního vývoje si ženy vytvořily těsné anatomické spojení mezi močovým a pohlavním orgánem, což zvyšuje možnost iatrogenního poškození močového měchýře a močovodů při porodnických a gynekologických operacích. Navíc, pokud je poranění močového měchýře zpravidla poměrně snadné rozpoznat a okamžitě zasáhnout během operace, je obtížné včas zjistit poškození močovodů. V tomto ohledu může obnovení zdraví zvířete trvat dlouho a léčba bude vyžadovat opakované chirurgické zákroky. Výsledek těchto operací je predikován jako opatrný až nepříznivý s vysokou pravděpodobností ztráty ledvin.
diagnostika
Diagnostika hydronefrózy bez speciálních metod vizuálního výzkumu je velmi obtížná, protože neexistuje jediný příznak, který by se 100% přesností naznačoval přítomnost této nemoci, zejména v rané fázi. A ani laboratorní rozbor krve a moči nemá v preklinickém stadiu specifické odchylky v ukazatelích. Proto jsou v tomto případě metodami volby ultrazvuková diagnostika, urokontrastní radiografie, počítačová tomografie a magnetická rezonance. Ale komplexní vyšetření zvířete pomůže posoudit komplexní obraz nemoci. Která bere v úvahu vizuální a laboratorní diagnostická data, poskytující nejen informace o morfologickém stavu ledvin, ale o přítomnosti nebo nepřítomnosti infekce, a také nepřímo o funkční kapacitě ledvin. Rozsah vyšetření je stanoven v každém konkrétním případě v závislosti na klinickém obrazu. Funguje ledvina stále, má smysl se ji snažit zachránit, nebo je nutné ji odstranit? Na všechny tyto otázky může odpovědět řada výše uvedených studií. Pouze na základě analýzy všech obdržených informací může lékař učinit správné rozhodnutí a sestavit racionální léčebný plán.
V diagnostice hydronefrózy je důležitý ultrazvuk. U většiny nemocných zvířat byla hydronefróza poprvé zjištěna při rutinním ultrazvukovém vyšetření nebo náhodně při vyšetření různých onemocnění. Ultrazvuk hodnotí gradaci změn v pyelocaliceálním systému, velikost kůry a dřeně ledviny (obr. č. 3, č. 4) a také stav druhé ledviny.
Rýže. č. 3 Ultrascanogram stadia III hydronefrózy u psa, který jasně zobrazuje prudkou expanzi pyelocaliceálního systému a močovodu. Ztenčení kůry a atrofie dřeně.
Rýže. č. 4 Ultrascanogram chronické hydronefrózy, s výraznou atrofií dřeně ledvin. Taková deformace renální architektury je možná pouze při déletrvající obstrukci.
Radiografie je základem pro komplexní diagnostiku hydronefrózy. Tato metoda je stejně jako ultrazvuk veřejně dostupná finančně, bezpečná a vysoce informativní. Obyčejné rentgenové snímky mohou ukázat zvětšení velikosti ledvin. Vylučovací kontrastní urografie umožňuje posoudit funkci každé ledviny, stav pyelocaliceálního systému a průchodnost močovodu (obr. č. 5).
Rýže. č. 5 Průzkum RTG oblasti ledvin a močových cest pomocí nitrožilní urografie odhalil (šipky): výrazné zvětšení pravé ledviny, ektázie pyelocaliceálního systému; močovod je vysoce svinutý a obrovský, kontrastní téměř po celé své délce, takže přítomnost distální obstrukce je nejpravděpodobnější.
Léčba
Léčba hydronefrózy začíná důkladnou diagnostikou – hledáním příčiny vzniklého patologického stavu. Poskytnutí kompletní a spolehlivé anamnézy majiteli nemocného zvířete je při diagnostice a léčbě hydronefrózy nanejvýš důležité! Je nutné informovat o přítomnosti urolitiázy, cystitidy a operacích na břišních orgánech v minulosti. Rozhodnutí o odstranění nebo zachování postiženého orgánu závisí na stadiu zjištěné hydronefrózy a přítomnosti komplikací s infekcí!
Pokud ledvina ztratila svou funkci a byla chronicky infikována a stala se také zdrojem arteriální hypertenze, pak je nutná nouzová nefrektomie – úplné odstranění ledviny.
Neexistuje žádná specifická medikamentózní léčba poranění ureteru. Pokud je však nějaká šance na záchranu ledviny, pak je indikována chirurgická léčba hydronefrózy, při které dojde k odstranění striktury močovodu.
V závislosti na příčině, typu, trvání a oblasti obstrukce se chirurgická léčba může lišit od konvenční excize zbývající ligatury až po vytvoření specifické anastomózy.
Pokud se během operace objeví náhodně levá ureterální ligatura, musí být okamžitě odstraněna. Pokud je při vyšetření močovodu zachována jeho kontraktilita a poškození je hodnoceno jako minimální, pak nejsou indikace k dalším manipulacím a je třeba se omezit na rutinní sledování pacienta v pooperačním období.
Pokud diagnostická laparotomie/skopie odhalí ischemii stěny ureteru nebo porušení její celistvosti, je indikován ureterální stenting. Stent je instalován v močovodu a slouží jako základ, na kterém dochází k jeho regeneraci. Stent zajišťuje evakuaci moči z pánve přímo do močového měchýře. Stent je nosič, u kterého není možné zúžit jeho lumen, čímž se eliminuje pravděpodobnost vzniku opakované striktury močovodu.
Předpověď
Příznivý výsledek je možný u zvířat s jednostrannou hydronefrózou zjištěnou v první a druhé fázi, za předpokladu včasného chirurgického zákroku; opatrný a nepříznivý, s hydronefrózou obou ledvin, komplikovanou infekcí a chronickým selháním ledvin.
Autor článku: veterinář T.V. Rumjancevová.
- Denisenko, V.N. Nemoci močového ústrojí u psů a koček: praktický průvodce / V.N. Denisenko, Yu.S. Kruglová, E.A. císařský řez. – M.: “Zoomedlit”, 2009. – 236 s.
- Niesterok, C & Köhler, Claudia & Alef, Michaele & Kiefer, Ingmar. (2016). Příčiny hydronefrózy u psů a koček. Ultraschall in der Medizin – European Journal of Ultrasound
- Naber, KG & Madsen, PO (1974) Renální funkce u chronické hydronefrózy s a bez infekce a role lymfatických uzlin: experimentální studie na psech.
- Lanz OI, Waldron DR (2000) Renální a ureterální chirurgie u psů. Clin Techniques Small Anim Pract 15:1–10.
